Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Osteoporos

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärt ansvar för utredning, behandling och uppföljning av patienter med osteoporos/osteopeni vilar på primärvården.

Frakturkedja. Remisser via Frakturkedjan ska alltid skickas automatiskt till osteoporosmottagningen på patienter >50 år med lågenergifrakturer i ryggkotor, höfter, överarmar, handleder, bäcken, proximala tibia och distala femur.

Övriga specialister som remitterar till osteoporosmottagningen för bentäthetsmätning var god se lokala tillämpningar. För handläggning i samband med behandling för bröstcancer se Faktadokument Bröstcancer.

Tänk osteoporos vid kortisonbehandling och vid frakturer (inklusive kotkompressioner) och remittera till DXA-mätning (bentäthetsmätning/osteometri) patienter med minst en stark eller flera svaga riskfaktorer (se under rubrik diagnostik och utredning) samt patienter med 10-års frakturrisk >15% enligt FRAX.
FRAX, WHO beräkningsverktyg- Sverige (nytt fönster) (Vid annan etnicitet än svensk kan annan version av FRAX vara aktuell att tillämpa)

Remiss för läkarbedömning till osteoporos-/benskörhetsmottagningarna vid geriatriska kliniken i Jönköping, Medicin- och Geriatrikkliniken i Värnamo och Medicin- och Geriatrikkliniken i Eksjö bör övervägas vid:

  • Osteoporos premenopausalt och under graviditet.
  • Män <70 år med frakturer.
  • Biverkningar av och/eller ny fraktur under pågående specifik behandling.
  • Patienter med sekundär osteoporos får gärna diskuteras med vederbörande specialist.

Information i remiss: Frågeställning, riskfaktorer, kortfattad anamnes, läkemedelsbehandling fr a kortisontabletter (dos och behandlingstid), resultat av eventuell bröst- och ländryggsröntgen samt FRAX-värde

Labprover ska tas innan remittering vid skälig misstanke, samt alltid innan behandling för att utesluta sekundär osteoporos.

Bröst- och ländryggsröntgen ska göras före remittering till DXA-mätning vid ryggbesvär (se under rubrik diagnostik)

Osteoporosmottagningarnas läkare tar ställning till behov av läkarbesök, vilket sker i utvalda fall. 

Aclasta-,  Forsteo samt Protelosbehandling sköts på osteoporosmottagningarna tills vidare.

Lokala tillämpningar

Länssjukhuset Ryhov: Patienter som genomgår DXA via frakturkedjan remitteras från osteoporosmottagningen direkt till distriktsläkare vid behov av  eventuell utredning och behandling. Övriga inremitterande ansvarar för handläggningen själva. För handläggning i samband med behandling för bröstcancer se Faktadokument Bröstcancer.
Uppföljande DXA bokas via osteoporosmottagningen i de flesta fall. Telefon till osteoporosmottagningen 036-32 25 20.

Höglandssjukhuset Eksjö: Patienter som genomgår DXA via frakturkedjan remitteras  från osteoporosmottagningen direkt till distriktläkare för ev utredning och behandling. Övriga inremitterande ansvarar för handläggningen själva. Ny remiss från distriktläkare för uppföljande DXA krävs. Telefon till osteoporosmottagningen 010-243 63 30.

Värnamo sjukhus: Remiss eller egenremiss vid riskfaktorer till osteoporosmottagningen. Läkare träffar så gott som alla patienter vid nybesök. Samtliga återbesök bokas också via osteoporosmottagningen. Telefon till osteoporosmottagningen 010-244 7660.

Diagnostik och utredning

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) är ett diagnostiskt verktyg som bör användas flitigt när det gäller att bedöma risken att drabbas av ostoeoporosfraktur. FRAX finns även utformat som ett enkelt frågeformulär som patienten själv kan besvara - se under Patientinformation. DXA-mätning bör övervägas vid beräknad frakturrisk enligt FRAX >15%.

Definitioner:  (gäller vid DXA-mätning i ländrygg, höftled eller underarm).       
Normal
benmassa: T-score ≥ -1,0 SD. 
Osteopeni: T-score mellan –1,1 och -2,4 SD.
Osteoporos: T-score ≤-2,5 SD.
Manifest/etablerad osteoporos: lågenergifraktur och T-score ≤-2,5 SD.

Anamnes, status och klinisk värdering av riskfaktorerna (se nedan).

Labprover (helst inom de senaste 3 mån):

  • Hb, SR, S-Calciumjon (alt korrigerat Ca+Albumin), S-Krea, ALP och TSH.
  • Proteinprofil i serum och urin vid multipla kotkompressioner och misstanke om skelettmalignitet.
  • Eventuellt 25-OH-Vitamin D3 vid oförklarliga skelettsmärtor och hos äldre personer.
  • Vitamin D
  • S-Testosteron hos yngre män med osteoporos.

Bröst- och ländryggröntgen ska alltid göras före remittering till DXA-mätning vid ryggsmärtor, misstanke om kotkompressioner, kyfosutveckling, ryggdeformitet eller signifikant längdminskning (onormal längdminskning >3 cm före 70 år eller >5 cm efter 70 år). Observera att värk inte orsakas av osteoporos i avsaknad av frakturer.

DXA-mätning vid en stark eller två svaga riskfaktorer (ålder och kön ej medräknat) om resultatet påverkar val av behandling.

DXA-mätning vid beräknad frakturrisk enligt FRAX >15%

Prevention

Allmänna råd

  • Rökstopp, individanpassad träning med viktbelastande motion dagligen, balansträning, fallprofylax (se Fallprevention, Folkhälsa, Region Jönköpings län) och utomhusvistelse dagligen under sommarhalvåret.
  • Uppmärksamma tendens till undernäring. Viktigt med allsidig kost (ang kalk och D-vitamin se nedan) och att undvika viktnedgång. Undvik överkonsumtion av alkohol.

Behandling

Kalk- och D-vitamintillskott som basbehandling ges:

  • Vid samtidig benspecifik behandling
  • Vid påvisad brist på kalk och/eller D-vitamin 
  • Vid peroral kortisonbehandling motsvarande 5 mg Prednisolon dagligen i minst 3 månader/år (se länk till Nationella Riktlinjer nedan).

Ges ej vid hyperkalcemi eller njursten med hög utsöndring av kalk i urinen!

  • Kalkintag minst 1 000 mg dagligen önskvärt (ca 100 mg kalk/dl mjölkprodukt eller en ostskiva)
  • D-vitamin 400-800 IE = 10-20 mikrog/d fr.a. till personer över 70 år och de som exponeras för minimalt med solljus
  • Droppar D-vitamin 80 IE/drp=2640 IE/ml, 10 drp dagligen alt.
  • Dr. Detremin 20 000 IE/ml= 500 IE/drp, 1-2 dr dagligen
  • Tablett Divisun 800 IE, 1 t dagligen alt.
  • Tuggtabl Devitre 400 IE, 1 t 1-2 ggr/dagligen

Kombinationstabletter med kalk och D-vitamin:

  • Tabl/tuggtabl Kalcipos-D forte eller Tuggtabl Calcichew D3 (500 mg kalk+800 E D-vit) 1x1 
  • Tabl/tuggtabl Kalcipos-D (500 mg kalk+400 E D-vit) 1x1-2
  • Tuggtabl Calcichew-D3 (500 mg kalk+400 E D-vit) 1x1-2

Specifik behandling

Bör ges vid:

  • Tidigare kotkompression -lågenergiskada oavsett bentäthet
  • Tidigare höftfraktur -lågenergiskada oavsett bentäthet
  • Övriga osteoporosfrakturer och låg bentäthet (T-score <-2 SD).
  • T-score <-2,5 SD samt minst en annan stark riskfaktor eller minst två svaga riskfaktorer.
  • Bisfosfonat bör även ges till riskpatienter (postmenopausala kvinnor, män >65 år, tidigare fragilitetsfraktur) vid behandlingsstart med peroral kortisonbehandling motsvarande minst 5 mg Prednisolon dagligen i minst 3 månader/år.

Specifik behandling enligt nedan gäller män (gäller ej Evista dock) och postmenopausala kvinnor. Bisfosfonater och i vissa fall Prolia kan även ges till män.

1. Bisfosfonat

  • Alendronsyra: Tabl Alendronat/Alenat Veckotablett 70 mg en gång i veckan är förstahandsval. Vid eventuella sväljsvårigheter: Alendronat 70 mg/100 ml, oral lösning, 100 ml x 1/vecka.
  • Risedronsyra: Tabl Optinate Septimum/Risedronat 35 mg en gång i veckan i andra hand fra vid GI-biverkningar av alendronsyra.
  • Zoledronsyra SUN 5 mg/100 ml (upphandlat preparat) administreras intravenöst 5 mg en gång årligen. I andra hand efter perorala bisfosfonater.

Utsättning av peroral bisfosfonat bör övervägas efter ca 5-års behandlingstid. Vid hög risk för osteoporosfrakturer kan dock behandlingen förlängas individuellt. Uppföljande DXA-mätning 2 år efter utsatt alendronsyra respektive 1 år efter utsatt risedronsyra.

Läkemedelsrelaterad käkbensnekros, rekommendationer vid käkkirurgisk behandling

2. Denosumab

Injektion Prolia 60 mg sc var 6:e månad (rabatterat vid kvinnligoch manlig osteoporos där behandling med bisfosfonat inte bedöms lämplig samt för behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer). Prolia är andrahandsmedel efter bisfosfonater enligt ovan men kan komma ifråga som förstahandsval om tex bisfosfonater är olämpliga.

Prolia kan ordineras och administreras såväl via osteoporosmottagningen, specialistvården som primärvården. Vid behov kan specialist på osteoporosmottagningen konsulteras.

3. SERM (selektiv östrogenreceptormodulator)

Raloxifen: Tabl Raloxifen/Evista 60 mg x 1 för behandling och förebyggande av osteoporos i ryggkotor hos postmenopausala kvinnor < 70 år. Gör uppehåll i behandlingen vid immobilisering. Tänk på den ökade risken för djupa ventromboser.

4. Strontiumranelat

Protelos är för närvarande specialistpreparat, ordineras via osteoporosmottagningar. Patienter som står på Protelos får också remitteras till Osteoporosspecialist för ställning till fortsatt behandling alt preparatbyte.

5. Teriparatid

Inj Forsteo är specialistpreparat. Ges 1 sc inj dagligen under 18 månader. Överväg remiss till Osteoporosmottagningen vid multipla kotkompressioner för att ta ställning till eventuellt Forsteobehandling. Gäller patienter med eller utan annan osteoporosbehandling.

6. Östrogen och STEAR (selective tissue estrogenic activity regulator)

Endast indicerat vid samtidiga behandlingskrävande klimakteriella symptom! Kvinnohälsa, Fakta-dokument

Mätning av njurfunktion vid specifik behandling:
Mätning av njurfunktionen, Fakta nefrologi

  • GFR > 30 ml/min vid perorala bisfosfonater, Evista, Protelos och Forsteo.
  • GFR >35 ml/min vid Aclastainfusion
  • Prolia kan ges vid kraftigt nedsatt njurfunktion ner till GFR 15 ml/min, men då extra observans och provtagning med tanke på hypokalcemirisken. Studier finns endast för GFR >15 ml/min.

Övrig behandling

  1. Höftskydd
    Framför allt vid institutionsvård och efter höftfraktur. Ordineras som hjälpmedel av arbetsterapeut och sjukgymnast. Kriterierna finns på Höftskyddsbyxor, För vårdgivare, Region Jönköpings län
  2. Smärtbehandling
    Smärtlindring
  3. Vertebro/kyfoplastik
     Rekommenderas ej i allmänhet, men till enskilda patienter efter ryggortopedbedömning.

Sjukskrivning

Sjukskrivningsbehovet är relaterat till de akuta symtomen av frakturen och handläggs  vanligtvis av ortoped eller distriktsläkare. Rekommenderad tid se SoS:s sjukskrivningsrekommendationer för resp diagnoser.

Försäkringsmedicinskt beslutstöd från Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

DXA-mätning görs i normalfallet efter 1-3 års specifik behandling och 1 resp. 2 år efter utsättning av denna (se ovan).

Vanligtvis kallar Osteoporosmottagningarna patienterna till uppföljande bentäthetsmätningar.

Specifik behandling enligt nedan gäller män (gäller ej Evista dock) och postmenopausala kvinnor. Bisfosfonater och i vissa fall Prolia kan även ges till män.

Vid utsättande av kortisonbehandling görs DXA-mätning för ställningstagande till fortsatt specifik behandling.

Årlig kontroll av Kreatinin och Calciumjon (alt Ca korr + albumin) lämpligen i samband med receptförnyelse. Vid Proliabehandling rekommenderas kontroll Calciumjon inför varje injektion.

Kvalitetsindikatorer

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan (Extern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården eller på sjukhus som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården.

Länken ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

Förändring av läkemedelsförsäljningsstatistik i relation till behandlingsförslag i FAKTA-dokumentet

Antal bentäthetsmätningar/mottagning/år i relation till befolkningsunderlaget.

Tillgänglighet – DXA inom 1 mån för prioriterade grupper (nyinsatt kortisonbehandling och nyupptäckta kotkompressioner), övriga inom 3 mån.

Frakturer – hur stor andel av patienter med radiusfraktur och kotkompression >50 år DXA-mäts.

Omvårdnad

Egenvård

Se prevention och rehabilitering.

Rehabilitering

Sjukgymnastik

Fastställt: 2010-04-28

Reviderad: 2017-03-17

Giltigt till och med: 2019-03-17

Fastställt av: Medicinsk programgrupp geriatrik och primärvård

Ansvarig grupp: Geriatrik

Granskat av grupp: Geriatrik

Kontaktperson för innehåll:

Björn Westerlind, Överläkare, Geriatriska kliniken Jkp, Medicinsk vård

Lena Sandahl, Sjukgymnast, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering

Dzenata Brandic, Chefsjuksköterska, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion

Författare:

Indira Liesto, Verksamhetschef, Geriatriska kliniken Jkp, Medicinsk vård

Lena Lindberg, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Värnamo, Medicinsk vård

Eva Gustafsson, Överläkare, Ortopedkliniken Länssjukhuset Ryhov, Kirurgisk vård

Annika Åström Victorén, Överläkare, Ambulanssjukvård gem, Medicinsk vård

Martin Friberg, Överläkare, Ortopedkliniken Värnamo sjukhus, Kirurgisk vård

Paraskevas Vadevoulis, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Medicinsk vård

Ann-Charlotte Mattsson, Apotekare, Rosenlunds vårdcentral Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Uppdaterad: 2017-05-23
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion