Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Astma hos vuxna

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Astma hos vuxna sköts i första hand inom primärvården.
Astma hos barn handläggs enligt särskilt Fakta-dokument.
Astma hos barn

Remiss till sjukhusspecialist vid:

  • terapiresistent astma
  • svår allergisk astma (anti-IgE-bahandling?)
  • frågeställning om immunoterapi
  • astma i kombination med systemsjukdomar
  • misstanke om yrkesrelaterad astma

Diagnostik och utredning

Anamnes omfattar symtombeskrivning (inklusive övriga allergisymtom), atopisk hereditet, rökning, allergener i hemmet, andra sjukdomar särskilt i hjärta/lungor, behandlingsförsök och så vidare. Vanlig kroppsundersökning och vid nydebuterade andningsbesvär överväga lungröntgen.

Astmafenotyper

Flödesschema för astmadiagnostik

Lungfunktionsmätning

  • Spirometri med reversibilitetstest. Mätning 1, därefter 3-4 doser kortverkande betastimulerare (Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg/dos eller Airomir Autohaler rek eller Ventilastin Novolizer rek). Mätning 2 görs efter minst 15 min. Om FEV1 förbättras minst 12% (minst 0,2 l) föreligger reversibilitet. Uppnås inte detta men misstanke om astma kvarstår:
  • PEF-kurva (morgon och kväll) i 3 veckor, helst före och efter beta-2-stimulerare. PEF-reversibilitet 15% (minst 60 l/minut) eller PEF variabilitet över dygnet 20% säkerställer diagnosen. Vid fortsatt tveksamhet:
  • Kortisontest: I första hand inhalationssteroider i 8-10 veckor, t.ex. Budesonid 400 mikrogram x 2. I andra hand peroral kortisontest: Tablett Prednisolon 30 mg dagligen i 2-3 veckor. Dagliga PEF-registreringar och en efterföljande spirometri. Om patienten har astma visar reversibiliteten sig då tydligt.

 Spirometriutförande och tolkning

Prevention

  • Rökstopp. Patienter som röker har nedsatt känslighet för inhalationssteroider och behöver betydligt högre doser för att få samma behandlingseffekt som icke rökande astmatiker
    Tobak
  • Barn får växa upp i rökfri miljö
  • Yrkesvägledning
  • Vaccination mot influensa rekommenderas vid medelsvår och svår astma

Behandling

Behandlingsmål:

  • Uppnå symtomfrihet
  • Förhindra försämringsepisoder (exacerbationer)
  • Behålla normal aktivitetsnivå, inklusive fysisk ansträngning
  • Förhindra försämring av lungfunktionen
  • Undvika störande biverkningar av behandlingen

Alla patienter bör erhålla en individuell behandlingsplan som även beskriver åtgärder vid akut försämring.

Din behandlingsplan, astma

Ickefarmakologisk behandling:

Farmakologisk behandling 

Se sammanställning under Mer information i högerkolumnen!

(Från "Läkemedelsbehandling vid astma - behandlingsrekommendation, läkemedelsverket 3:2015", sid 31)

Underhållsbehandling av astma, stege

  • Alla patienter med astma oavsett svårighetsgrad ska förses med snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) att använda vid behov, salbutamol (Ventilastin Novolizer, rek; Airomir Autohaler, rek) eller terbutalin (Bricanyl Turbuhaler, rek).
  • Vid astmasymtom >2 gånger/vecka sätts inhalations-kortikosteroider (ICS) in, budosenid ( Novopulmon Novolizer, rek eller Pulmicort Turbhaler, rek) alternativt beklometason (AeroBec Autohaler, rek). I regel krävs endast låg dos men initialt kan ibland en medelhög dos krävas. Man bör efterhand eftersträva lägsta möjliga underhållsdos som håller patienten symtomfri. Dosen ICS kan tillfälligt ökas utan tillägg av långverkande beta-2-stimulerare, till exempel vid ökad allergenexponering eller luftvägsinfektion. Till patienter med säsongsastma kan man prova att ge behandling endast under pollensäsongen om de är besvärsfria under övriga året.
  • Vid otillräcklig effekt av låg/medelhög dos av ICS ges tilläggsläkemedel, i första hand långverkande beta-2-stimulerare (LABA).Om det föreligger regelbundet behov av både inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare är det hälsoekonomiskt att förskriva i singelterapi (se längre ner) jämfört med preparaten var för sig, se nedan.  Alternativt kan leukotrienantagonist (LTRA) ges som tillägg,Montelukast, rek . I vissa fall kan tillägg med både LABA och LTRA behövas.
  • Om låg/medelhög dos av ICS i kombination med tilläggsläkemedel är otillräckligt för astmakontroll prövas ökning till hög dos av ICS med bibehållna tilläggsläkemedel. Tillägg av tiotropium(Spiriva Respimat, rek) kan övervägas.
  • Om otillräcklig astmakontroll av ovanstående ska remiss skickas till specialistklinik för ställningstagande till anti-IgE, temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) eller underhållsdos med orala kortokosteroider (OCS).
  • Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas:

      -Korrekt diagnos?

      -Korrekt inhalationsteknik?

      -Följsamhet till given ordination?

      -Ny miljöexponering ? 

Inhalationssteroid/LABA singelterapi

Inhalationssteroid/LABA singelterapi i form av budesonid/formoterol ( DuoResp Spiromax, rek ) som  innebär att patienten har en och samma inhalator både för underhållsbehandling och vid behov. Vid symtom tar patienten en extra dos och behandlar därigenom den underliggande inflammationen med varje inhalation. Singelterapi är godkänt från 18 års ålder.

Som andrahandsalternativ, för underhållsbehandling,  kan flutikason/ salmeterol ( Airflusal Forspiro,  eller spray  Salmeterol-Flutikason Cipla) användas.

Ekvipotenstabell för inhalationssteroider. Avser dygnsdos.

 

 

Vuxna     Barn    

 

Låg dos Medelhög dos Hög dos Låg dos Medelhög dos Hög dos

Beklometasondi-propionat
(Diskhaler, Easyhaler, Twisthaler, Autohaler)

200-500 >500-1000 >1000-2000 100-200 >200-400 >400

Budesonid

(Turbuhaler,Novolizer, Easyhaler )

200-400 >400-800 >800-1600 100-200 >200-400 >400

Flutikasonpropionat

(Diskus, Evohaler)

100-250 >250-500 >500-1000 100-200 >200-500 >500

Behandling av astmaexacerbation

Vid sviktande symtomkontroll bör man i första hand kontrollera följsamheten till ordination och inhalationsteknik samt även möjliga miljöfaktorer. Diagnosen kan behöva omprövas.

Flödesschema för behandling av akut astma 

Om patienten lär sig känna igen symtom på försämring tidigt kan den hävas med ökad medicinering. Den inflammation i lungorna som orsakar exacerbationen måste dämpas med ökad steroiddos.

Rekommendationen är att fyrdubbla inhalationssteroiddosen. Om patienten redan har en hög inhalationssteroiddos kan man pröva att dubblera dosen. Patient som behandlar enligt budesonid/formoterol singelterapi tar en extra dos, totalt max 12 doser/dygn. Patienter som medicinerar med den fasta kombinationen flutikason/salmeterol ska inte dubbleras, på grund av att salmeterol inte har dosresponsförhållande, utan bör ha tillgång till en separat inhalationssteroid som tilläggsbehandling vid exacerbationer.

Patienter med svår astma kan ha kortisontabletter hemma för att kunna häva exacerbationer med kortvariga perorala kurer, Prednisolon 20-40 mg/dygn i 5-7 dagar.

Den ökade medicineringen bibehålls 2-3 dagar efter att symtomen på försämring försvunnit.

Leukotrienantagonist som tilläggsbehandling

Leukotrienantagonisten Montelukast har antiinflammatorisk verkan.
Det kan vara ett alternativ att pröva som tillägg till inhalationssteroid:

  • När man av särskild anledning vill försöka minska inhalationssteroiddosen
  • Vid ASA/NSAID-överkänslighet (då det ofta är hög halt leukotriener)
  • Vid samtidig förekomst av allergisk rinit och/eller nasalpolypos (då man bör överväga samtidig behandling med antihistamin och ev nasal steroid)
  • Som profylax vid astma där ansträngningsutlöst bronkkonstriktion är den dominerande komponenten

Det finns en stor grupp astmapatienter som inte svarar på leukotrienantagonister. Prova behandling under 4 veckor och avsluta vid utebliven effekt.

Övriga läkemedel

Antikolinergika och teofyllamin kan vara aktuella som tilläggspreparat men bör skötas av lungspecialist.

Graviditet och astma

Generellt kan sägas att astma är farligare för fostret än moderns astmabehandling. Kvinnan ska ha kvar sin behandling, inklusive inhalationssteroider, under graviditeten. Man bör hålla mängden av perorala steroid så låg som möjlig, men annars hålla en minst lika bra astmakontroll som innan graviditeten. Korta perorala kortisonkurer ska ges, om indikationen finns. Samma principer gäller för behandling av astmapatienter som ammar.

Anti IgE-behandling och specifik immunoterapi

Anti IgE-behandling är endast godkänt vid svår allergisk sjukdom och bör skötas av lung-/allergispecialist. Det gäller också immunterapi (SIT) vid behandling av astma.

 

Astmapreparat och doping/idrott

En idrottsutövare som behöver inta en medicin är själv ansvarig för att kontrollera så att den inte finns med bland de förbjudna substanserna. Det går inte att skylla på den förskrivande läkaren. Ett fåtal av de läkemedel som används vid behandling av astma är dopingklassade, för utförlig information var god se FASS, Idrott och läkemedel och Riksidrottsförbundet.

Fakta för förskrivare, Idrott och läkemedel (nytt fönster)

Antidoping, Riksidrottsförbundet (nytt fönster)

Sjukskrivning

Om diagnos ställs tidigt i livet bör dagens möjligheter till effektiv medicin ta bort behovet av sjukskrivning. Vid akuta astmaanfall, infektioner eller försvårade symtom med behov av ny behandlingsstrategi kan arbetsförmågan tillfälligt vara nedsatt i upp till 1 vecka.
Sjukskrivning vid astma, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Vid stabil astma med god symtomkontroll rekommenderas årlig kontakt med läkare eller astmasköterska för att stämma av behandlingsmålen (se ovan). Kontroll av inhalationsteknik är särskilt viktig. Underhållsbehandling bör kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl under- som överbehandling. Vid uppföljning bör man använda ACT som är ett strukturerat uppföljningsformulär. Målet är att uppnå en poängsumma >20 poäng (fullt uppnådd astmakontroll). PEF-variation bör vara < 10 %.

Kvalitetsindikatorer

Förslag till kontrollparametrar:

  • PVQ Astma, Återbesök för patienter med astma och underhållsbehandling, LM förskrivet: Andel patienter med astma som har underhållsbehandling (=förskrivning av inhalationssteroider minst 2 ggr/18 mån) som fått besök hos läkare eller sjuksköterska senaste 18 mån, LM förskrivet

Länken ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

  • Andel astmapatienter som behandlas med inhalationssteroid senaste 18 mån
  • Andel astmapatienter som erhållit peroral kortisonkur senaste 18 mån
  • Andel astmapatienter med genomgången spirometri under senaste 24 mån
  • Andel astmapatienter som röker

 

Rehabilitering

Sjukgymnastik är en icke farmakologisk del i behandlingen av astma och består bland annat av fysisk träning, andnings- och hostteknik, avslappning och kontroll av inhalationsteknik.

Träning förbättrar den fysiska kapaciteten och de ansträngningsutlösta andningsbesvären minskar. Träningen bör föregås av premedicinering med bronkvidgande medicin ca 20-30 minuter före och inledas med en lång och långsamt stegrad uppvärmning. Träningen bör ske 2-3 ggr/vecka och pågå minst 30 minuter och omfatta aerob-, styrke- och rörlighetsträning.

FYSS, Astma (pdf, nytt fönster)

 

Fastställt: 2011-10-20

Reviderad: 2016-02-09

Giltigt till och med: 2018-02-09

Fastställt av: Medicinsk programgrupp lungsjukvård och primärvård

Ansvarig grupp: Lungor och allergi

Granskat av grupp: Lungor och allergi

Kontaktperson för innehåll:

Staffan Ekedahl, Distriktsläkare, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion

Författare:

Uppdaterad: 2017-06-12
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion