Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom)

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

KOL-patienter av lindrig och måttlig svårighetsgrad bör tas om hand i primärvården. Svår KOL ska remitteras för uppföljning på lungmottagning. Även andra KOL-patienter kan remitteras, exempelvis vid:

  • Diagnostiska svårigheter. 
  • Svår sjukdom med andningssvikt och/eller upprepade slutenvårdstillfällen.
  • Bestående syrgasmättnad < 90 %.
  • Hastig progress av symtom.

Diagnostik och utredning

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en kronisk, långsamt progredierande lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Luftvägar och lungor drabbas av en kronisk inflammation som leder till obstruktivitet med ringa reversibilitet. En patient med endast måttligt sänkt FEV1 och svår dyspné har ofta emfysem och denna symtomkombination ska utredas vidare. Emfysemsjukdom kan förekomma parallellt vid KOL.

Lungfunktionsmässigt manifesteras luftvägsobstruktionen som sänkt FEV1/FVC-kvot vid spirometri. Lungfunktionsnedsättningen kan uppvisa en viss reversibilitet men den normaliseras inte helt efter bronkdilaterande behandling eller efter eventuell steroidbehandling. Man bör dock komma ihåg att blandformer existerar mellan astma och KOL.

Man uppskattar att mellan 400 000–700 000 svenskar har KOL, men endast 1/3 har fått diagnosen. De flesta odiagnostiserade har dock en lindrig KOL. Förekomsten av KOL ökar i befolkningen och varje år dör cirka 2 700 personer i sjukdomen.

Cigarettrökning är den viktigaste riskfaktorn för KOL. Övriga riskfaktorer för KOL är yrkesmässig exponering för isocyanater, svetsning och ärftliga tillstånd såsom alfa-1-antitrypsinbrist och Marfans sjukdom. Globalt sett är kol- och trärök från kokeldar i dåligt ventilerade utrymmen en mycket stor orsak till KOL, vilket bör beaktas framförallt i invandrargruppen. Även svinuppfödning är en riskfaktor för KOL. Hereditet för obstruktiv lungsjukdom fördubblar risken för KOL. Ett varningstecken är tidig debut av kronisk bronkit hos rökare.

 KOL ska misstänkas vid: 

  • Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning under tillräcklig exponeringstid. 20 paketårs rökning krävs oftast för symtomgivande KOL.
  • Symtom som långvarig hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning.
  • Återkommande och/eller långvariga luftvägsinfektioner ofta i kombination med obstruktiva besvär.

De allra flesta personer med KOL beskriver varierande grad av luftvägssymtom men vid tidig sjukdom kan dessa vara mycket lindriga.

Samsjuklighet

  • Hjärt- och kärlsjukdom (cirka 50 %)

  • Astma kan förekomma som differential diagnos eller samtidigt med KOL

  • Osteoporos

  • Lungcancer

  • Sjukdomar associerade med metabola syndromet t.ex. hyperlipidemi, typ 2 diabetes, obstruktivt sömnapnésyndrom

  • Ångest, depression, kognitiv svikt

Tidig diagnostik

Man bör vara frikostig med att erbjuda rökare/före detta rökare en första utredning med FEV1/FEV6-mätning (forcerad exspiratorisk volym under 1 respektive 6 sekunder) med hjälp av en lätthanterad så kallad COPD6-mätare. Vid FEV1/FEV6 < 0,7 rekommenderas fortsatt utredning med dynamisk spirometri för att ställa diagnos.

Basal utredning

  • Dynamisk spirometri
  • Lungröntgen
  • Syrgasmättnad med pulsoximetri, SaO2
  • EKG
  • S-elfores, som visar både förekomst av alfa-1-antitrypsinbrist, eventuellt pågående inflammatoriska processer samt eventuell immunbrist som också är vanligt förekommande vid KOL.
  • BNP (vid differentialdiagnos hjärtsvikt)

Diagnosen KOL bekräftas med hjälp av dynamisk spirometri med:

  • Luftvägsobstruktion med FEV1/FVC < 70 %
  • som inte normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller efter eventuell steroidbehandling (reversibilitet < 13 %)

Exempel på spirometrikurvor

Symtomskattning

CAT test används i första hand och nyttjas för värdering av livskvalitet vid KOL.

MRC-skalan (0-5 poäng, se nedan) används i andra hand och mäter enbart graden av dyspné.

0 Ingen andfåddhet
1 Andfådd endast vid kraftig ansträngning men inte vid snabb promenad eller i lätt uppförsbacke
2 Andfådd vid snabb promenad på slät mark eller gång i uppförsbacke
3 Andfådd vid gång på slät mark i samma takt som andra i min ålder eller    Andfådd vid gång i egen takt på slät mark så jag måste stanna
4 Måste stanna på grund av andfåddhet efter 100 meter gång på slät mark
5 Andfåddhet när jag tvättar mig eller klär på/av mig, alltför andfådd för att gå ut

 

Inför val av behandling bör det göras en sammanvägning av spirometriresultat, symtombild (mätt via CAT eller MRC) och förekomst av exacerbationer under senaste året enligt följande riskmodell. Tidigare stadieindelning (stadium 1-4) utgår därmed.

 

Riskmodell symtombild KOL

 

Prevention

Rökstopp är fundamentalt och den viktigaste enskilda åtgärden. Slutar patienten röka blir 85 % åtminstone något förbättrade. Vid fortsatt rökning är behandlingen nära nog utsiktslös med endast 15 % förbättrade patienter. Erbjud stöd med tobaksavvänjningssköterska och läkemedel. Tobak

Vaccination:

Behandling

Behandlingen syftar till att

  • lindra symtom
  • förbättra lungfunktionen
  • förebygga exacerbationer

Icke farmakologisk behandling

  • Rökstopp (viktigaste åtgärden!)
  • Patientutbildning för kunskap om sjukdom och egenvård
  • Fysisk aktivitet och träning. Se nedan under Rehabilitering
  • God nutrition
  • Infektionsprofylax (inklusive vaccinering)
  • Operativ behandling i undantagsfall (specialistfall)

Varje KOL-patient bör erbjudas en skriftlig behandlingsplan.

Din behandlingsplan, KOL

Underhållsbehandling med läkemedel

KOL behandling med läkemedel

 

Vid GOLD A ges endast kortverkande bronkdilaterare vid behov: salbutamol (Airomir Autohaler, rek) eller terbutalin (Bricanyl Turbuhaler, rek).

Vid GOLD B-D används inledningsvis långverkande antikolinergika (LAMA) i form av tiotropium (Spiriva Respimat, rek. Kan användas med valfri spacer, se "Inhalatorer-bildmaterial" under Mer information). Andra LAMA-preparat som aklidinium (Eklira Genuair, 2-dosförfarande), glykopyrronium (Seebri Breezhaler) och umeklinidium (Incruse Ellipta) finns och kan ha individuella fördelar. Monoterapi med långverkande beta-2-agonist (LABA) kan användas till patienter med trångvinkelglaukom och urinretention. Då förordas  LABA med 24-tim duration , olodaterol (Striverdi Respimat) och indakaterol (Onbrez Breezhaler). Patienter som inte blir symtomfria på LAMA och inte fyller kriterierna för tillägg av ICS + LABA kan med fördel erbjudas LAMA + LABA i form av tiotropiumbromid + olodaterol (Spiolto Respimat, rek), indakaterol + glykopyrronium (Ultibro Breezhaler), umeklidinium + vilanterol (Anoro Ellipta) samt aklidinium + formoterol (Duaklir Genuair).

Vid förekomst av exacerbationer (≥ 2 behandlade i öppenvård eller ≥ 1 sjukhusvårdad per år) ges utöver LAMA tillägg av inhalationssteroid (ICS) i kombination med långverkande beta-2-agonist (LABA) i form av budosenid + formoterol (DuoResp Spiromax, rek) samt flutikasonfuroat + vilanterol (Relvar Ellipta OBS! en-dos). Absolut billigaste alternativet är flutikason + salmeterol (Salmeterol/Flutikason Cipla) som är en inhalationsspray. Viktigt att då lära ut inhalationstekniken!

Kortverkande luftrörsvidgande medel har sin plats hela tiden.

Vid upprepade exacerbationer kan även roflumilast (Daxas) provas. Man bör då observera förekomsten av gastrointestinala biverkningar.

Vid svår KOL kan underhållsbehandling med teofyllin i lågdos och acetazolamid användas av lungspecialist. 

Viktigt att säkerställa att patienten kan hantera sin inhalator och att inhalationstekniken och inandningskapaciteten kontrolleras vid återbesök.

De mest sjuka äldre får ofta allt svårare att klara sedvanliga inhalatorer, även utan kognitiv svikt. I sådana fall bör spray med andningsbehållare eller nebulisator användas.

Överväg och behandla eventuell samsjuklighet, se ovan under Diagnostik och utredning.

Exacerbationer

KOL innefattar även försämringsperioder, så kallade exacerbationer, som accelererar sjukdomsförloppet. Fler exacerbationer under loppet av ett år innebär en prognostisk stor risk för kraftig försämring och tidigare död, i synnerhet om det krävts inläggning på sjukhus.

Exacerbationer utlöses oftast av en infektion och leder till försämring i habitualtillståndet med ett eller flera av följande symtom:

  • Mer hosta
  • Rikligare sputum
  • Ökad sputumpurulens
  • Ökad dyspné
  • Ökade upphostningssvårigheter

För att ställa diagnosen behövs tre av ovanstående symtom.

Akut behandling av exacerbation

 

Svårighetsgrad Lindrig Svår Livshotande
Allmänpåverkan Ringa Cyanos, ödem Koma
Dyspné Obetydlig Vilodyspné Svår vilodyspné
Andningsfrekvens <25 >25 Dålig
Puls Hög Hög Ofta svårvärderad
Saturation >90 <90 <90
Blodgas Onödigt PO2 <8,0
PCO2 >6,5
PO2 <6,5
PCO2 >9,0
Behandling Inhalation av Beta-2-stim, antibiotika, steroider per os (Prednisolon 20-30 mg/dag i en vecka) som vidstående + syrgas, och ev. remiss till sjukhus + andningsstöd, till sjukhus

 

Sjukskrivning

När diagnosen KOL säkerställts är det den då gällande funktionsförmågan som är grunden för bedömningen av arbetsförmågan.

  • I lättare fall och fysiskt lätta arbeten där patienten är stillasittande är sjukskrivning inte motiverad.
  • Arbetsförmågan kan vara nedsatt i fysiskt tyngre arbeten. En förändring av arbetsmoment kan vara ett alternativ till sjukskrivning.
  • Vid svårare KOL kan patienten behöva sjukskrivning och eventuellt inte längre stå till arbetsmarknadens förfogande.
  • Vid försämringsperioder i samband med till exempel luftvägsinfektioner kan patienten behöva sjukskrivning i upp till 2 veckor.

Sjukskrivning vid KOL, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

KOL-patienter bör erbjudas regelbunden uppföljning  med utvärdering av symtom, läkemedelseffekt, biverkningar, inhalationsteknik och behandlingsföljsamhet enligt följande:

  • inom 6 veckor vid akut exacerbation

  • minst 2 gånger per år vid exacerbationer

  • 1 gång per år vid underhållsbehandling

  • 1 gång per år för samtliga KOL-patienter som röker

  • vid behov när man saknar symtom och underhållsbehandling

För symtomvärdering (dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet) och för att följa förloppet används i första hand frågeformuläret CAT vid återbesöket.

CAT test (COPD Assessment Test). Utfall >10 poäng betraktas som ”rejält symtomgivande KOL”.

Spirometri bör göras årligen på:

- alla rökare med KOL

- patienter med KOL och ett FEV1 < 80 % av förväntat ( för att identifiera KOL med snabb progress )

KOL-patienter med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet bör även erbjudas 6 minuters-gångtest. Åtgärden kan bekräfta nedsatt fysisk kapacitet och även identifiera personer med en ökad risk för dödlighet och sjukhusinläggning. Kortare gångsträcka än cirka 350 meter är korrelerad till ökad risk för morbiditet och mortalitet.

Man bör också låta patienter med svår KOL kvantifiera sin gångsträcka till respirationsinsufficiens. Detta för att bedöma behov av parkeringstillstånd, operabilitetsförmåga samt förmåga att kunna flyga med kommersiella flygbolag. Gångsträcka under 75 m till SaO2 <90% indikerar behov av parkeringstillstånd. Gångsträcka över 100 m medför generellt att patienten är operabel och säkert kan genomföra en flygresa.

Kvalitetsindikatorer

PVQ KOL, Prevalens av KOL: Andel av listad befolkning som har diagnos KOL.

PVQ KOL, Regelbundna återbesök för patienter med KOL efter exacerbation: Andel patienter med KOL som senaste 36-18 mån fått diagnos Exacerbation och därefter (18-0 mån) varit på minst 2 återbesök med diagnos KOL.

PVQ KOL, Återbesök för patienter med KOL inom 6 veckor efter exacerbation: Andel patienter som senaste 18 mån fått diagnos Exacerbation och därefter inom 6 v varit på besök med diagnos KOL.

PVQ KOL, Återbesök för patienter med KOL och underhållsbehandling, LM förskrivet: Andel patienter med KOL och underhållsbehandling med antikolinergika som fått besök hos läkare eller sjuksköterska senaste 18 mån, LM förskrivet.

PVQ Samverkan, Uppföljning efter exacerbation av KOL, Hela vårdkedjan: Andel patienter exacerbation av KOL i primärvården eller på sjukhus som haft återbesök i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

PVQ Samsjuklighet, Andel pat med samsjuklighet som varit på återbesök hos läkare: Andel patienter med kronisk sjukdom och samsjuklighet varit på återbesök hos läkare de senaste 18 månaderna.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan (Extern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården eller på sjukhus som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården.

Länkarna ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

  • Prevalens av diagnos KOL
  • Regelbundna återbesök för patienter med KOL med underhållsbehandling
  • Regelbundna återbesök efter exacerbation
  • Återbesök inom 6 veckor efter exacerbation

Rehabilitering

I arbetet kring KOL-patienten finns många olika yrkesgrupper representerade i ett KOL-team. Teamet består av läkare, sköterska, tobaksavvänjare, arbetsterapeut, sjukgymnast, dietist samt kurator. Rehabiliteringen sker både i primärvården och på medicinklinikens avdelning med lungmedicinsk inriktning.

Sjukgymnastik

Fysisk aktivitet

KOL-patienter uppvisar ofta fysiska begränsningar i det dagliga livet. Både en försämrad lungfunktion och en perifer muskelsvaghet kan bidra till den nedsatta fysiska prestationsförmågan.

Man bör erbjuda patienter med stabil KOL med symtom och med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet en mätning av sin fysiska kapacitet med 6-minuters gångtest och erbjuda dem med nedsatt kapacitet konditions- och styrketräning i någon form. Detta har visat sig förbättra livskvalitet, minska dyspné och öka submaximal fysisk kapacitet. Det föreligger ingen skillnad i effekt om träningen genomförs kontinuerligt eller i intervallform.

KOL-patienter med symtom och med akut exacerbation bör inom 6 veckor erbjudas en bedömning av symtom (CAT) och fysisk aktivitet och erbjudas ledarstödd konditions- och styrketräning vid behov.

Andningsteknik och andningsträning

Många KOL-patienter har problem med hypersekretion och sekretstagnation vilket ger en ökad risk för luftvägsinfektioner. För att eliminera sekret kan ”host-huffteknik”, andningsövningar och andningsteknik användas. Fysisk träning kan också ha effekt. För att underlätta patientens andning kan olika andningstekniker tränas, till exempel sluten läppandning. Man bör erbjuda dem med svag inandningsmuskulatur inandningsmuskelträning.

Avspänningsträning

KOL-patientens ökade andningsarbete kan leda till ogynnsamma muskelspänningar i framförallt thorax, nacke och skuldror och då kan avspänningsövningar minska spänningsgraden och underlätta andningsarbetet.

Bäckenbottenträning

Kvinnor som hostar mycket belastar bäckenbotten vilket kan leda till inkontinens. Knipövningar och bäckenbottenträning behövs i dessa lägen och ibland föreligger behov av remiss för vidare hjälp, se fakta-dokument Urininkontinens.

Patientutbildning

Patientutbildningen syftar till att ge tillräcklig kunskap för att klara sin egenvård, ge kunskap om sjukdomen och dess behandlingsområden och kan ske individuellt och/eller i grupp.

FYSS vid KOL (nytt fönster)

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), Region Jönköpings län – Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Arbetsterapi

Aktivitetsproblem och resurser

En inventering av aktivitets- och funktionsnedsättning och resurser bör ske, till exempel förmågan att klara ADL såsom dusch, påklädning, bäddning, matlagning, städning, tvättning, handling med mera men också koncentrationsförmåga och förmåga att klara arbete och fritidsaktiviteter. Den arbetsterapeutiska insatsen anpassas individuellt och gör vid behov bostadsanpassning och provar ut hjälpmedel.

Arbetsterapiprogram för patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Dietist

Viktkontroll och kostbehandling

Ofrivillig viktförlust är vanlig vid KOL. Undervikt och malnutrition är förbundna med depression, sänkt livskvalitet, infektionskänslighet, nedsatt muskelstyrka, osteoporos, ökat vårdbehov och minskad överlevnad. Man bör erbjuda nutritionsbehandling till personer med KOL och ett BMI under 22. Det är därför viktigt att regelbundet mäta längd och vikt. Ett mindre antal patienter med KOL drabbas av övervikt men det är först vid ett BMI över 30 som viktreduktion är aktuell. Övervikt reducerar lungfunktionen och det finns en ökad risk att utveckla sömnapné.

Nutritionsaspekter

Psykosocial rådgivning

Prevalensen för psykosociala störningar vid KOL är hög inkluderande bland annat ångest, depression och rädsla associerad till minskad funktionskapacitet. Nedsatt funktion och aktivitet leder för många till isolering. Stödsamtal, stresshantering, avslappning, samtalsgrupper, råd och hjälp i kontakt med försäkringskassa och kommun samt anhörigstöd kan vara till god hjälp.

Fastställt: 2011-10-20

Reviderad: 2016-01-20

Giltigt till och med: 2018-01-20

Fastställt av: Medicinsk programgrupp lungsjukvård och primärvård

Ansvarig grupp: Lungor och allergi

Granskat av grupp: Lungor och allergi

Kontaktperson för innehåll:

Staffan Ekedahl, Distriktsläkare, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion

Författare:

Uppdaterad: 2017-08-23
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion