Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Lungemboli

Innehåll på sidan:

Diagnostik och utredning

Differentialdiagnoser

Akut dyspné Pleuritsmärta Hemoptys

Högersvikt/Chock

Astma Pleurit Tumör Infarkt/blödning
Hjärtsvikt Pricardit Bronkit Tamponad
Pn-thorax Pn-thorax Pneumoni Pneumoni vid KOL
Pneumoni Pneumoni TBC Myocardit
Bronkit Tumör Mitralstenos Sepsis

Ischemisk
hjärtsjuk-
dom

Subfrenisk
abscess
Aortadissektion
Ventilpneumothorax

Övriga symtom som bör väcka misstanke om lungemboli

  • Försämring av annan sjukdom trots behandling (till exempel hjärtsvikt, KOL)
  • Oklar subfebrilitet
  • Oklar arytmi till exempel förmaksflimmer speciellt hos tidigare hjärtfrisk
  • Oklar yrsel/svimning
  • Recidiverande ”pleuropneumoni” röntgenologiskt. Ge inte antibiotika en andra gång utan att ha övervägt lungemboli!
  • Ett enstaka basalt infiltrat på lungröntgen och pleuravätska talar för lunginfarkt/malignitet och inte pneumoni.
  • Oklara bröst/buksmärtor

Inled diagnostiken av lungemboli genom att värdera den kliniska sannolikheten enligt poängskala

(Wells et al Ann Int Med 2001;135:98-107)

  Poäng
Malignitet under behandling senaste 6 månaderna, eller palliation 1
Immobilisering ≥ 3 d eller kirurgi inom 4 v som krävt narkos/regional anestesi 1,5
Kliniska tecken på DVT 3
Puls > 100 per min 1,5
Tidigare verifierad lungemboli/DVT 1,5
Hemoptys 1,0
Lungemboli ≥ sannolik än andra diagnoser 3,0

Sannolikhet för LE baserad på poängsammanräkningen

  • Låg sannolikhet ≤ 4 poäng. Hög sannolikhet ≥ 4 poäng
  • Använd poängberäkningen i kombination med algoritmen nedan

OBS! P-piller, behandling med östrogen, graviditet, postpartum 8 v är inte medtaget i Wells poängskala. Patienter som har någon av dessa riskfaktorer bör alltid utredas vidare och de skall handläggas som hög sannolikhet.

  • Troponin är ofta förhöjt vid utbredd lungembolisering och är tecken på högerbelastning (ischemi). Förhöjda nivåer av TNT i samband med lungemboli är förenade med dålig prognos och ökad mortalitet.
  • BNP förhöjning är också tecken på belastning av höger förmak.

Utredning vid misstänkt lungemboli

  • En vanlig lungröntgen ska alltid göras för att utesluta annan diagnos.
  • Diagnos får aldrig fördröjas p.g.a. tveksamhet om vilken undersökning som är bäst. I första hand rekommenderas CT-pulm. Hos yngre (< 45) lungfriska individer där man främst önskar att utesluta PE är lungscint ett fullgott alternativ.
  • Om undersökningsbehovet uppstår utanför klinisk fysiologis öppettider, klockan 07.30–16.15, och patienten är stabil, kan patienten ges en dos Innohep 175 E/kg (reducera dosen vid njursvikt) och undersökningen ske nästa dag förutsatt att nästa dag är en vardag, i annat fall remitteras patienten till CT.

Ref.Soc.styr 2004) Socialstyrelsen.

                       LÅG KLINISK SANNOLIKHET 
                                     

                                  D-dimer
                                  ↓       

                          Negativ       Positiv
                                           

                                          DT
                                            ev scintigrafi om
                                          hjärt- lungfrisk
                                            patient

                          Stopp


                             

                       HÖG KLINISK SANNOLIKHET
                                   

                                   DT
                              (multislice)

                                   

                                Negativ

                                   

                                 Stopp

Kommentar till val av CT för lungembolidiagnos

Modern DT (multislice/multidetektor med snitt ned mot 1 mm) kan detektera även små subsegmentella embolier. Vid negativ DT (multislice) behöver man därför oftast inte komplettera diagnostiken med till exempel bilateral benundersökning.

Behandling

A. Instabil hemodynamik

(Påverkad patient och oftast blodtryck < 100, puls > 100)

Uteslut differentialdiagnoser såsom blödning, infarkt, pneumoni, sepsis, tamponad, bukaortaaneurysm och pneumothorax. Använd de metoder som för stunden är snabbast tillgängliga för att bekräfta lungembolidiagnosen DT eller ekokardiografi. Om trombolys inte kan ges omedelbart startas heparininfusion som bibehålls tills trombolysbehandlingen startas.

Trombolys ges i första hand vid instabil hemodynamik

Trombolys kan vara livräddande och bör ges om inte stark kontraindikation finns.

Trombolys dosering

  • Actilyse 100 mg intravenöst under 2 timmar.
  • Alternativ dosering: i kritisk situation ges 0,6 mg Actilyse/kg intravenöst under 5–15 minuter (max 50 mg) och om ingen förbättring noteras kan ytterligare 50 mg ges under 90 minuter.

För detaljer gällande trombolysbehandling:
Lungemboli, hjärtsjukvård, region Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster)

Behandlingstider

  • Lungemboli 12 månader vid avsaknad av övergående utlösande riskfaktorer.
  • Massiv lungemboli eller kvarstående besvär efter 6 månader, minst 12 månader
  • Recidiverande idiopatisk lungemboli tills vidare behandling.

Kommentar till behandlingstid vid lungembolism

B. Stabil hemodynamik

  • Blodtryck > 100, puls < 100
  • I de flesta fall bör dessa patienter sjukhusvårdas några dygn. Det vill säga ej omedelbar poliklinisering som vid DVT.

LMH

  • Innohep vid stabil hemodynamik och ej nedsatt högerkammarfunktion i samma dosering som vid DVT tills terapeutiskt PK-INR, dock minst 5 dagar.
    Doseringsråd Innohep
  • Vid stor lungemboli (> 50 % av cirkulationen)/nedsatt högerkammarfunktion och när trombolys inte är aktuellt, ges förhöjd LMH-dos under minst 5 dygn (tills PK > 1,8): Innohep 100 E/kg x 2.

Warfarin

Trombolys

  • Trombolys är inte aktuellt vid:
    Icke massiv lungemboli – mindre än 2 lobartärer är engagerade alternativt < 50 % perfusionsdefekter på scint. Patienten behandlas enbart med antikoagulatntia.
  • Trombolys kan övervägas vid:
    - Massiv lungemboli – minst 2 lobartärer eller > 50 % perfusiondefekt. Dessa patienter har ofta nedsatt högerkammarfunktion som kan bekräftas med ekokardiografi. De har oftare EKG-förändringar och Troponin- /BNP-förhöjning p.g.a högerkammarbelastning. Om nedsatt högerkammarfunktion kan i enstaka fall trombolys övervägas.
    - Om beslut om trombolys inte kan tas omedelbart, ges Heparininfusion i avvaktan på beslut.

Heparininfusion

  • vid ökad blödningsrisk
  • om trombolys övervägs vid utbredd lungemboli

Heparin - Förteckning spädnings- och doseringskort i Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster) 
OBS! Doseringen för lungemboli ligger sist i dokumentet. Jönköping, Eksjö och Värnamo har samma rutiner.

Övergång från Heparin-dropp till LMH:
Om senaste APTT är ≥ 140 sek ges LMH i fulldos 2 timmar efter avslutad Heparin-infusion. Om senaste APTT är <140 ges LMH-injektion direkt vid droppstopp.

Kvalitetsindikatorer

Förhöjd recidivrisk

  • Idiopatisk lungemboli
  • Tidigare lungemboli. Patient som haft lungemboli löper högre risk att få en ny lungemboli än isolerad DVT vid nästa insjuknande.
  • Aktiv malignitet.  

Omvårdnad

Fri mobilisering.

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Medicinsk processgrupp hematologi, specialiserat kunskapsstöd hematologi

Ansvarig grupp: Hematologi

Granskat av grupp: Hematologi

Kontaktperson för innehåll:

Jesper Aagesen, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Renata Liskova, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Värnamo, Medicinsk vård

Ulrika Orrhede, Överläkare, Medicin- och geriatrikkliniken Höglandssjukhuset Eksjö, Medicinsk vård

Författare:

Uppdaterad: 2016-02-15
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion