Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Funktionella buksmärtor hos barn -Ännu ej fastställt

Funktionella mag-tarmsjukdomar (FMT) hos barn och ungdomar karaktäriseras av långvariga, återkommande symtom från mage och tarm, utan att strukturella eller biokemiska avvikelser kan påvisas med kliniskt tillgängliga undersökningsmetoder.

För att klassificeras som FMT ska symptom förekommit minst en gång/vecka under de senaste två månaderna.

FMT kan utifrån symtombilden delas upp i ett antal olika undergrupper, där de vanligaste är:

  • Irritabel tarmsjukdom (IBS)
  • Funktionell buksmärta utan avföringsrubbning (FAP, functional abdominal pain)
  • Funktionell dyspepsi med eller utan illamående (FD)
  • Funktionell förstoppning
Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Ansvaret för primär handläggning följer i första hand övergripande Faktadokument "Fördelning av barn med icke akuta sjukdomstillstånd mellan primärvård och barnsjukvård".

Grundutredning och behandling sker som regel i primärvården. Efter en samlad bedömning och utredning enligt nedan sker uppföljning och ställningstagande till symtomatisk behandling eller remiss till barn och ungdomsmedicinsk mottagning, öppenvård (BUMM), alternativt barnkliniken enligt nedan.

Elevhälsan är en viktig aktör i barnets vardagsmiljö.

Anamnes Remissen skickas till:
Nattlig smärta/tarmömning BUMM
Blod i avföring som inte förklaras av fissur BUMM
Stor frånvaro från skola eller fritidsaktiviteter
Sociala/psykiska svårigheter i familjen
Kvarstående stora besvär trots handläggning enligt nedan.
BUMM
Heriditet för magtarmsjukdom (IBD, celiaki) BUMM
Statusfynd  
Avvikande tillväxtkurva BUMM
Anatomisk avvikelse i analregionen eller sacralt Barnkliniken
Kraftigt avvikande fynd vid bukpalpation (malignitetsmisstanke) Barnkliniken
Laboratoriefynd  
Anemi BUMM
Leverpåverkan BUMM
Upprepade måttligt förhöjda värden på f-kalprotectin utan samtidig infektion. BUMM
IgA-transglutaminas över referensvärdet. Barnkliniken
Kraftigt förhöjda värden på f-kalprotectin. Barnkliniken

Diagnostik och utredning

Om barnet uppfyller FMT-kriterierna , inte har några så kallade alarmsymtom och har en normal somatisk basutredning kan FMT-diagnos (IBS, FAP eller FD) ställas med hög säkerhet.

FMT-diagnos (svensk term) Engelsk term Förkortning ICD-10 diagnoskod Standardtext i ICD-10-registret
Irritabel tarm med diarré eller blandad form Irritable bowel syndrome with diarrhea or mixed IBS-D/M K58.0 Irritabel tarm med diarré
Irritabel tarm med förstoppning Irritable bowel syndrome with constipation IBS-C K58.9 Irritabel tarm utan diarré
Funktionell dyspepsi Functional dyspepsia FD K30.9 Dyspepsi
Funktionell buksmärta Functional abdominal pain FAP K59.8 Andra specificerade funktionella tarmrubbningar

Oftast räcker en noggrann sjukhistoria, tillsammans med en kroppslig undersökning och en begränsad provtagning innan en FMT-diagnos kan ställas.

Differentialdiagnoser

  • IBD - Ofta blod i avföring, viktpåverkan, buksmärta med sidoskillnad.
  • Celiaki – Ofta relativt symtomfattig.
  • Komjölksproteinallergi/intolerans. Ofta relativt symtomfattig, nästan aldrig påvisbar med IgE analyser. Kräver elimination/provocation av barnläkare för diagnos.
  • Gastroesofageal refluxsjukdom – kräkningar, emaljskador, retrosternal smärta
  • Gastroenterit
  • Urinvägsinfektion
  • Laktosintolerans, se FAKTA Laktosintolerans, barn.

Andra ovanliga tillstånd som akalasi, cystisk fibros, eosinofil esofagit, sår i magsäck eller tolvfingertarm, fruktosintolerans, malrotation, invagination, porfyri, gallvägs- och leversjukdom, bukspottkörtelsjukdom, maligna sjukdomar (leukemi, lymfom, neuroblastom), intermittent hydronefros, familjär medelhavsfeber, endometrios, nerve entrapment, intestinal neuropati, tuberkulos.

Alarmsymtom

Om ett eller flera av följande symtom finns, så ökar sannolikheten för organisk genes till besvären:

  • Ärftlighet för IBD, celiaki eller ulcussjukdom 
  • Ofrivillig viktnedgång 
  • Avplanande längd- eller viktkurva
  • Avstannad eller försenad pubertetsutveckling
  • Synligt blod i avföringen
  • Rikliga långvariga diarréer (>2v)
  • Nattlig värk/tarmtömning
  • Upprepade analbölder eller perianala besvär.
  • Feber
  • Ledsmärta
  • Ihållande kräkningar
  • Smärta med tydlig sidoskillnad
  • Sväljningssvårigheter eller sväljningssmärta

Anamnes

  • En noggrann anamnes är den enskilt viktigaste beståndsdelen i utredningen av FMT, och kan också i sig bidra till ökad förståelse för mekanismerna bakom FMT. Noggrann beskrivning av smärtans/obehagets lokalisation, duration, intensitet, tidpunkt på dygnet och begränsningar av det dagliga livet är viktigt även om den inte med säkerhet kan skilja funktionell från organisk genes.
  • Ställ frågorna direkt till barnet, anpassat till barnets ålder de vet ofta bättre än sina föräldrar. Låt föräldrarna komma till tals efteråt och ge sin beskrivning av symtombilden och besvärens omfattning och konsekvenser.
  • Efterfråga alarmsymtom.
  • Besväras patienten fr a av övre eller nedre buksmärtor? Sura uppstötningar? Förstoppning och/eller diarréer? Hur påverkas matintag?
  • Nattsömn? Skolfrånvaro? Undvikandebeteenden?
  • Psykosocial belastning på familjen, i skolan som kan bidra?

Status

  • Buk - Auskultera, palpera och perkutera. Viss ömhet och utspändhet kan ofta påvisas vid FMT, t ex IBS. Tydligt lateraliserad ömhet eller obehag är inte typiskt för FMT
  • Pubertetsutveckling, tidig? Sen?
  • Perianalt/per rectum - Viktigt vid förstoppning, avföringsläckage eller perianala besvär

Lab

Tillväxtkurva, IgA-transglutaminas, blodstatus, CRP/SR och urinsticka. Vid omfattande symtom och diarréer även F-Calprotectin. Ytterligare prover tas vid klinisk misstanke om annan sjukdom men behövs oftast inte. Alla prover bör tas så samlat som möjligt, gärna vid första besöket. Ge förväntningar om normala resultat och förbered familjen på sannolik funktionell diagnos.

Undersökningar som röntgen, ultraljud, gastroskopi och koloskopi krävs mycket sällan för att diagnosen ska kunna ställas.
Bestämning av laktasgenotyp leder ofta till en felaktig diagnos hos barn, och bör undvikas. 

Prevention

Det saknas evidens för att ge råd om primärprevention men allmänna råd om toalettrutiner, regelbundna måltider och fysisk aktivitet torde vara ofarliga och positiva för många. 

Behandling

Den första delen i behandlingen är en noggrann anamnes, där barnet och familjens oro tas på allvar. Om inget alarmerande framkommer är det viktigt att man får lugnande besked. Oavsett smärtans genes kan stress eller negativ livshändelse göra smärtan svår att härbärgera. Det är viktigt att familjen förstår detta samband. Behandla eventuell förstoppning.

En lika viktig del i behandlingen är ett uppföljande besök efter 1-2 månader. Inför det besöket kan familjen föra smärtdagbok. Hur ofta förekommer smärta? Vad utlöser/lindrar? Kan vanliga aktiviteter genomföras? Vid besöket går man igenom utredning med tillväxtkurvor, lab-svar och smärtdagbok.

Läkemedel

Det finns ingen evidens för någon läkemedelsbehandling vid FMT hos barn, men förstoppningsdominerad IBS ska behandlas.
Placeboeffekten av all behandling är påtaglig.
Hos vuxna finns en större möjlighet till försök med läkemedelsbehandling. Hos äldre ungdomar kan detta övervägas, men evidens för detta saknas. Detta beskrivs i svensk Gastroenterologisk Förenings behandlingsöversikt, se under "Mer information".

Kost

Det finns inga generella kostråd som visat effekt. Vid IBS-C kan ökat fiberinnehåll ha effekt.
Laktoselimination kan inte rekommenderas som standardbehandling.
Eliminationsdieter i syfte att utreda födoämnesallergier kan vara motiverade, förutsatt noggrann uppföljning, men bör handläggas av barnläkare.

Probiotika

Laktobaciller kan ha en måttlig effekt på smärtintensiteten hos barn med IBS.

Psykosocial behandling

Hos vuxna med IBS är KBT den behandling som visat bäst resultat. Studier på barn med IBS eller FAP har visat positiva resultat, och studier hos yngre barn pågår.
Tillgängligheten av KBT inom elevhälsa och primärvård är låg, men kan ibland aktualiseras efter kontakt med barnläkare.

Har buksmärtorna orsakat skolfrånvaro är det viktigt att fråga varför. Blir buksmärtorna bättre av skolfrånvaro? Kan barnet vara del av dag i skolan? Involvera elevhälsan så att barnets skolmiljö blir optimal.

Sjukskrivning

Skolfrånvaro på grund av funktionell buksmärta bör undvikas. Om inte en snar återgång till skola kan etableras ska barnet remitteras till BUMM.

Uppföljning

En planerad uppföljning efter primärutredning är en förutsättning för att diagnosen FMT kan sättas. Det är också nyckeln till att symtomen ska kunna hanteras

Barnperspektivet

FN's barnkonvention om barnets rättigheter är tillämplig avseende artikel

12 Barnets rätt att själv uttrycka sin mening, utifrån mognad.
24 Rätten till bra hälsa. Traditionella sedvänjor skadliga för barnets hälsa ska avskaffas
28 Rätten till utbildning. Åtgärder ska vidtas för att uppmuntra regelbunden närvaro i skolan.

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Medicinsk programgrupp barn och primärvård

Ansvarig grupp: Barn- och ungdomshälsa

Granskat av grupp: Barn- och ungdomshälsa

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2017-09-12
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion