Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Kranskärlssjukdom – Kronisk -Ännu ej fastställt

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården ansvarar som regel för stabil icke invalidiserande angina pectoris (innebärande att yrkesverksam bör kunna fortsätta i sitt arbete och pensionär leva acceptabelt pensionärsliv).

Remiss till medicinkliniken (kardiolog, vederbörande sjukhus) vid:

  • Invalidiserande stabil angina trots behandling med minst två antianginösa preparat.
  • Arbetsprov med lättutlösta bröstsmärtor, blodtrycksfall, uttalad ventrikulärarytmi och/eller ST sänkning  > - 2 mm i två angränsande avledningar.
  • Arbetsprov med låg fysisk arbetsförmåga, (< 70 % av beräknat normalvärde) eller då arbetsprovet är Inkonklusivt men misstanke om allvarlig coronarinsufficiens kvarstår efter medicinering.
  • Måttlig till uttalad provokationsutlöst ischemi vid myocardscint (>10% av myokardiet).
  • Tidigare PCI eller CABG-behandlade patienter, med recidiv av måttlig till svår angina pectoris.
  • Patienter med allvarlig ventrikelarytmi.
  • Invalidiserande bröstsmärta av oklar natur där övrig utredning inte kunnat fastställa diagnosen.
  • Patienter med sannolikhetsrisk > 85 % ( se nedan), efter en samlad bedömning av komorbiditet, symtomgrad och livskvalitet.

Akut remiss till medicinkliniken (akutmottagningen) vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom:

  • Snabbt debuterande angina (några veckor).
  • Snabbt försämrad, tidigare stabil angina (några veckor).
  • Angina med vilobesvär.

Diagnostik och utredning

  1. Bedöm sannolikheten för att diagnosen är riktig med hjälp av tabell 1 (symtombeskrivning) och tabell 2 (riskvärdering).
  2. Ta ställning till lämplig diagnostik med ledning av riskvärderingen.

I utredningen ingår:

 • Anamnes: De senaste riktlinjerna från ESC (European Society of Cardiology) poängterar vikten av en bedömning av pre-test probablity, PTP (sannolikhet för koronarsjukdom) enligt tabell 1 och 2 som skall ge vägledning om fortsatt utredning.

Tabell 1, Klassificering av bröstsmärta. Symtombeskrivning

Typisk angina* Uppfyller alla tre kriterier:
1) retrosternal bröstsmäta/obehag med typisk intensitet och duration
2) ansträngning eller emotionell korrelerad
3)går över efter vila och/eller nitroglycerin
Atypisk angina (möjlig) Uppfyller två av ovan kriterier
Icke-anginös bröstsmärta Uppfyller ingen eller endast en av ovan kriterier. Annan eventuell orsak ska utredas och åtgärdas.

*Karaktär av bröstsmärta vid misstänkt myokardischemi.

Lokalisation Karaktär på obehag Duration
-Typiskt retrosternalt
-Mellan epigastriet och underkäke/tänder, mellan skulderblad, händer och fingrar
-Tryck, trångt i bröstet, bandformat, tyngd, kramande, dyspnè -Angina <15 min; om >15 min är differentialdiagnos hjärtinfarkt
-Längre än ett par sekunder

 

Tabell 2. Bedömning av risk för stabil kranskärlssjukdom (pre-test probability, PTP)

Bedömning av sannolik diagnos och val av utredning

Bedömning av sannolik diagnos och val av utredning

Risk <15% (vita boxar): Sök efter andra orsaker till symtomen.

Risk 15-65% (blå boxar): Remitteras för arbetsprov i första hand om de kan göra detta, alternativt myokardscintigrafi om arbetsprov är olämpligt

Risk 66-85% (rosa boxar): Remitteras i första hand för myokardscintigrafi.

Risk >85% (röda boxar): Betraktas som hög risk, klar diagnos. Sätt in medicinering och ta ställning till koronarangiografi utifrån en samlad bedömning innefattande bland annat comorbiditet, livskvalitet och symptomgrad.

Undersökningar

 • Fysikalisk undersökning. Den fysikaliska utredningen kan vara helt normal. Undersökningen bör omfatta auskultation av hjärtat (hjärtfrekvens, blås- eller biljud) och halskärl (blåsljud). Kontroll av blodtryck i båda armarna.

EKG. Kan vara normalt. Patologiskt EKG (t ex ST-sänkning) indikerar ökad risk.

Röntgen cor/pulm vid misstanke om pulmonell hypertension eller annan hjärt/kärl/lungsjukdom.

Laboratorieprover. NT-proBNP kan inledningsvis hjälpa till att besvara frågan om hjärtsvikt. Se flödesschema nedan. Hb, blodsocker, lipider, elektrolytstatus, lever- och njurfunktionsprover bör tas.

Ekokardiografi (UKG)

UKG kan krävas för att utesluta annan genes till symtom ( hjärtsvikt, klaffsjukdom). Ekokardiografi kan avstås från hos unga och friska patienter med stark misstanke om extrakardiell genes till bröstsmärta eller hos multisjuk patient där resultatet av undersökningen inte kommer påverka utredning och behandling och fortsatt utredning. UKG bör utföras vid stark misstanke om angina pectoris som orsak till symtom. Vid stabil angina pectoris kan den tidiga utredningen med fördel skötas i primärvården. Följande rutiner är då lämpliga, se även tabell 1-2 ovan:

1. Arbets-EKG är  fortfarande förstahandsmetod vid sannolikhetsrisk 15-65 %, med iakttagande av EKG-förändringar, hemodynamiska parametrar, förekomst av bröstsmärta och skäl till ev avbrytande av provet. ST-sänkning > 2 mm, ST-höjningar, abnorm blodtrycksreaktion, tillkomst av arytmier och/eller oväntat låg fysisk prestationsförmåga är tecken talande för kranskärlssjukdom. Utebliven BT-stegring eller BT-fall indikerar allvarlig koronarsjukdom (huvudstamsstenos alt 3-kärlssjukdom).

Tyst ischemi (ST-sänkningar utan samtidig angina) bör behandlas på likartat sätt som patienter med symtomatisk ischemi.

Arbetsprov är olämpligt/ ej konklusivt vid:

  • måttlig och svår hjärtsvikt ( alternativ diagnostik är  myokardscint eller koronarangiografi)
  • skänkelblock
  • pacemaker
  • pågående digitalismedicinering

2. Myokardscintigrafi är aktuellt när arbetsprov ärsvårvärderat eller olämpligt hos patienter med sannolikhetsrisk 15-65% och de flesta patienter med sannolikhetsrisk 66-85%. Dessa undersökningar har högre sensitivitet och specificitet än arbetsprov. Om dessa patienter har KOL/astma bör aktuell spirometri finnas inför ev. farmakologisk provokation.

3. CT angiografi (Linköping, ordnas via kardiolog) kan övervägas för att utesluta koronarsjukdom hos utvalda patienter  i intervallet av måttlig sannolikhet (15-65 %). Metoden har begränsad tillgänglighet.

4. Koronarangiografi (Jönköping, ordnas via kardiolog). Om diagnosen är oklar och/eller det finns symtomatiska eller prognostiska skäl att överväga ett kranskärlsingrepp ( ffa pat med sannolikhet/ risk >85% och patienter med  typisk angina och hjärtsvikt),  bör patienten remitteras till kardiolog för bedömning och ställningstagande till kranskärlsröntgen. Den angiografiska bilden utgör också underlag till om PCI (perkutan coronar intervention) eller by-pass kirurgi (CABG) är att föredra, eller om enbart fortsatt medicinsk behandling är indicerad. Symtom som bör leda till övervägande av kranskärlsingrepp är invalidiserande angina och symtom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet, trots medicinsk behandling.

Stabil angina pectoris är att betrakta som en godartad sjukdom med ungefär samma förväntade överlevnad som en frisk person i samma ålder. PCI mot stenoser minskar besvären av kärlkramp men förebygger inte hjärtinfarkt.

Flödesschema  från ESCs riktlinjer för basal utredning av stabil angina (pdf, nytt fönster)

Behandling

Behandling av livsstilsfaktorer. Fakta Levnadsvanor

Farmakologisk behandling

• För kardioprotektion och profylax ordineras ASA p.o. i form av Trombyl 75 mg x 1 (vid överkänslighet ges klopidogrel 75 mg x 1) och beta-blockerare p.o., t ex metoprolol (Seloken Zoc 50–200 mg, 1 x 1), alternativt bisoprolol 2,5- 10 mg, 1x1. 

Lipidsänkande läkemedel Hyperlipidemi

• För anfallskupering ordineras kortverkande nitroglycerinpreparat, t ex situationsprofylax Nitroglycerin recip resoriblett 0,25-0,5 mg buccalt eller spray (Nitrolingual).

• Underhållsbehandling kan initieras med långverkande nitroglycerinpreparat p.o, t ex isosorbidmononitrat (Fem-Mono Retard eller Imdur 30-120 mg, 1 x 1).

• Kombinationsbehandling med beta-blockad och en kalciumantagonist kan övervägas .

• Vid spasmangina ersätts betablockerare med en kalciumantagonist p.o.

• Även ACE-hämmare har visat sig ha sekundärpreventiva egenskaper vid förhöjd risk (hypertoni, diabetes eller nedsatt vänsterkammarfunktion).

Revaskularisering

Om patienten har svår/invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig/uttalad ischemi trots anti-anginös terapi, bör man utföra koronarangiografi och ev revaskularisering med PCI eller CABG.

Revaskularisering leder vanligen till förbättrad prognos vid följande angiografiska fynd: Huvudstamsstenos, Proximal LAD-stenos, 2-3 kärlssjukdom med nedsatt LV-funktion, och vid utbredd ischemi motsvarande > 10 % av myokardiet.

Läkemedel efter Perkutan Coronar Intervention (PCI)

•Livslång behandling med Trombyl 75 mg/dag är rekommenderad.

•Tillägg av Clopidogrel 75 mg/dag i minst en månad efter Bare Metal Stent (BMS) och behandling med läkemedelsballonger Drug Couated Ballong (DCB). Förskrivning sker av kardiolog.

•Tillägg av Clopidogrel 75 mg/dag under 6 månader efter Drug Eleuting Stent (DES) och efter behandling med DCB och sedan stentning med BMS. Patienter med hög blödningsrisk kan behandlas under kortare tid, men minst 3 månader. Förskrivning sker av kardiolog.

Refraktär angina pectoris

Patienter med invalidiserande angina pectoris trots optimal medikamentell terapi där ytterligare revaskularisering (PCI/CABG) inte är möjlig kan bli föremål för alternativ symtomlindrande behandling, till exempel baksträngsstimulator.

Sjukskrivning

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Sjukskrivning vid iscemisk kranskärlssjukdom, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

  • Vid stabil angina pectoris sker som regel uppföljning  i primärvård.
  • Patienter som gjort PCI följs upp med ett sjuksköterskebesök på hjärtmottagning. Om patienten mår väl kan fortsatta kontroller ske i primärvården. Remiss sänds.
  • CABG-opererade patienter följs upp med minst ett återbesök till hjärtmottagning.

Körkortsintyg

I enlighet med Trafikverkets regler gäller följande:

Körkortsintyg på patient med genomgången hjärtinfarkt, by-pass operation eller ballongsprängning kan skrivas av specialist i allmänmedicin med god kunskap om patienten, om samtliga nedanstående punkter är uppfyllda:

  • patienten är utremitterad till primärvården
  • kardiella händelsen ligger mer än 1 år tillbaka i tiden
  • patienten är besvärsfri

I andra fall skrivs intyg av kardiolog.

Kvalitetsindikatorer

PVQ Ischemisk hjärtsjukdom, Behandling med ASA vid ischemisk hjärtsjukdom, LM förskrivna: Andel listade patienter med diagnos ischemisk hjärtsjukdom som behandlas med ASA eller antikoagulantia, LM förskrivet.

PVQ Ischemisk hjärtsjukdom, Behandling med betablockare vid ischemisk hjärtsjukdom, LM förskrivna: Andel listade patienter med diagnos ischemisk hjärtsjukdom som behandlas med betablockare, LM förskrivet.

PVQ Ischemisk hjärtsjukdom, Behandling med lipidsänkare vid ischemisk hjärtsjukdom, LM förskrivna: Andel listade patienter med diagnos ischemisk hjärtsjukdom som behandlas med lipidsänkare, LM förskrivet.

PVQ Ischemisk hjärtsjukdom, Prevalens av ischemisk hjärtsjukdom: Andel av listade med diagnos ischemisk hjärtsjukdom.

PVQ Ischemisk hjärtsjukdom, Återbesök för patienter med ischemisk hjärtsjukdom: Andel patienter med diagnos ischemisk hjärtsjukdom som varit på återbesök hos läkare eller sjuksköterska eller annan.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

PVQ Samsjuklighet, Andel pat med samsjuklighet som varit på återbesök hos läkare: Andel patienter med kronisk sjukdom och samsjuklighet varit på återbesök hos läkare de senaste 18 månaderna.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan (Extern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården eller på sjukhus som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården.

Länkarna ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

Sephia - Uppsala Clinical Research Center (nytt fönster)

  • Andel med registrerade rökvanor.
  • Andel rökare.
  • Andel med registrerade motionsvanor.
  • Andel med fysisk aktivitet > 30 min minst 5 dagar/vecka.
  • Andel som nått målvärde för blodfettsänkning, LDL < 2,5 mmol/l.
  • Andel som nått målblodtryck.

Omvårdnad

  • Lyhördhet för anginasymptom.
  • Ta EKG vid bröstsmärta för att fånga förändringar.

Arbetsbeskrivning - sjuksköterska på kranskärlsmottagning (begränsad behörighet, pdf, nytt fönster)

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och primärvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Susanne Ekedahl, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Uppdaterad: 2017-09-20
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion