Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Distal radiusfraktur

Dispositionen avviker från Region Jönköpings läns gällande struktur för Kliniskt kunskapsstöd och Arbetsterapiprogram

Innehållsförteckning

Inledning

Behandlingsriktlinjer för Sydöstra sjukvårdsregionen. Utveckling sker genom samverkan i regionalt och lokala nätverk. Rehabiliteringsrogrammen vänder sig till arbetsterapeuter, sjukgymnaster och studenter i syfte att effektivisera och kvalitetssäkra utredning och behandling av skada/sjukdom i övre extremiteten inom regionen. Målet är att 85 % av arbetsterapeuter och sjukgymnaster som behandlar denna patientkategori följer riktlinjerna.

Faktabakgrund om den aktuella skadan/sjukdomen

Distal radiusfraktur (DRF) är den vanligaste frakturen som läkare ser (Diaz-Garcia et al., 2011). Diagnos ställs med hjälp av anamnes, status och röntgenundersökning. Distal radiusfraktur har en årlig incidens på 26 per 10,000 innevånare i Sverige (Brogren et al., 2007). Av kvinnor som fyllt 65 år råkar ungefär 10 % ut för en Distal radiusfraktur under resterande del av sin livstid. Den energi av våld vid traumat som krävs för att ådra sig en fraktur skiljer sig åt beroende på om personen är yngre eller äldre; vanligtvis krävs det högenergivåld för yngre, men på grund av osteoporos räcker det med lågenergivåld för äldre (Diaz-Garcia et al., 2011). En distal radiusfraktur leder ofta till problem med smärta, svullnad, inskränkt rörlighet och nedsatt styrka i handen. Det påverkar personens förmåga att utföra dagliga aktiviteter i vardagen (Dimick et al., 2009).

Läkningsprocess

Benläkningen genomgår tre faser som överlappar varandra i tid.

1.                   Inflammationsfasen
2.                   Reparationsfasen
3.                   Remodellerings-/mognadsfasen

Inflammationsfasen pågår 1-2 veckor efter skadan. Reparationsfasen börjar 2-6 veckor efter skadan då ny benvävnad bildas. Under remodellerings-/mognadsfasen ökar det nya benets hållfasthet, denna fas pågår från vecka 6 och till ett halvt år eller längre (LaStayo et al., 2003). Varje skada eller kirurgiskt ingrepp lämnar under läkningsprocessen ärrbildningar och adherenser i de fina glidytemembranen. Sårläkning i mjukdelar efter operation går också igenom de tre läkningsfaserna (Runnqvist et al., 1992a). Tidig träning är bra för ledrörlighet och glidning mellan de olika vävnadstrukturerna i handen (LaStayo et al., 2003).
Kollagen bindväv bildas efter några dagar vars uppgift är att ge den nybildade vävnaden ökad hållfasthet. Bindväven är aktiv och förändras till form, storlek och hållfasthet genom hela mognadsfasen, som kan vara upp till ett år efter skadan. Genom att utsätta bindvävstrådarna för belastning styrs dessa så att de bildar parallella stråk, detta är positivt för bindvävens hållfasthet och elasticitet. Belastning kan exempelvis bestå av aktiva rörelser. Bindväven påverkas även av andra faktorer som uttalat ödem, cirkulationsrubbning, bakterieinväxt eller om träningen påbörjas alltför tidigt och är alltför kraftigt. Vid sådana tillfällen förlängs hela läkningsprocessen. Vävnadens elasticitet minskar med stigande ålder. Sjukdomar som diabetes, reumatoid artrit och andra systemsjukdomar påverkar läkningsprocessen negativt (Runnqvist et al., 1992a).

Behandling

Traditionellt har distal radiusfraktur hos äldre behandlats med sluten reposition och gipsbehandling 4-6 v. Andra konventionella behandlingsmetoder är fixation med Kirschnertråd och externfixation med bridging eller nonbridging (Diaz-Garcia et al., 2011). Plattfixation, vanligtvis volar, som kirurgisk metod har ökat i popularitet det senaste årtiondet (Diaz-Garcia et al., 2011; Minegishi et al., 2011).

Indikation för operation är om radiusfrakturen efter reposition har en kvarvarande felställning på mer än 20 grader, förkortning på mer än 4 mm eller en sidoförskjutning på mer än 5 mm (Internetmedicin, 2015). Valet av behandling styrs av det röntgenologiska utseendet och hänsyn tas även till våldets karaktär (hög/lågenergi), patientens ålder, de funktionella kraven och förekomst av osteoporos (Svensson et al., 2000). I de fall då operation blir aktuellt väljer opererande läkare fixationsmetod utifrån ovan beskrivna metoder.

Utredning och diagnostik

 

Undersökning

Bedömning av smärta, svullnad, rörlighet och hud samt tidigare och nuvarande aktivitetsförmåga utförs. Detta kan göras utifrån checklista för anamnes-utredning och/eller blankett för handstatus. Samma metod används oavsett om patienten behandlats konservativt eller kirurgiskt.

Vid undersökning inspekteras patientens hand för att bedöma svullnad, smärta, rörlighet och hud. Svullnad inspekteras och mäts vid behov med Figure of eight (Pellechia, 2003) eller volumeter (Hunter et al., 2002; Runnqvist et al., 1992a). Smärta skattas av patienten enligt VAS (Visual Analogue Scale) (DeLoach et al., 1998) eller NRS (Numeric Rating Scale) (Holdgate et al., 2003; Hatrick et al., 2003). Rörlighet mäts med goniometer enligt Hakir (Hakir, version 2013:1). Hud/ärr inspekteras och känsel samt hyperestesi bedöms vid behov med monofilament (Bell-Krotoski, 2002) respektive Barbers approach (Barber, 1990). Aktuella självskattningsinstrument kan vara Disability Arm Shoulder Hand (DASH) eller Quick DASH  (Atroshi et al., 2000; Gummesson et al., 2003), Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) (Mellstrand et al., 2011),  Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Law et al., 1994; Law et al., 2005) eller Patientspecifik Funktionell Skala (PSFS) (Stratford et al., 1995).

Mål för arbetsterapeutisk intervention

Målet är att minska smärta och svullnad samt återfå rörlighet och styrka för att skapa förutsättningar för att patienten ska återfå samma aktivitetsförmåga som innan skadan. Genom dialog med patienten fastställs individuella mål. I realiteten har rehabiliteringsprocessen flytande gränser beroende på hur den fortskrider för den enskilda patienten och de mätbara målen måste sättas upp för varje patient individuellt. I rehabiliteringsprocessen sker en kontinuerlig utvärdering av behandlingen och revidering av mål efter behov (Duncan, 2005).

Behandlingsåtgärder och alternativ

Alla patienter som ådragit sig en distal radiusfraktur får, oavsett vald behandling, patientinformationen ”Att behandlas för radiusfraktur”.

Konservativ behandling

Patient behandlas med dorsal gipsskena i 3-4 veckor och remitteras vidare till vederbörande vårdcentral eller rehabenhet för avgipsning och start av mobilisering. Efter avgipsning får patienten skriftlig information samt genomgång av program för rörelseträning. Svullnad behandlas vid behov med ex. kompressionsbandage-/handske, ortos, TENS och/eller kinesiotejp. Smärta behandlas vid behov med ortos, TENS, akupunktur och/eller kinesiotejp.

Volar platta

Patient som opereras med volar platta har gips i 2 veckor. Efter avgipsning får patienten en skriftlig information, genomgång av program för rörelseträning och utprovning av stabil handledsortos med dorsal och volar skena. Svullnad behandlas vid behov med ex. kompressionsbandage, ortos, TENS och/eller kinesiotejp. Smärta behandlas vid behov med ortos, TENS, akupunktur och/eller kinesiotejp. Ärr, eventuell känselnedsättning och hyperestesi behandlas med massage, tejpning med leukoplast/duoderm/elastogel och/eller desensibiliseringsträning. Ytliga och färska adherenser går att lossa med aktiv mobilisering genom tvärgående töjande friktioner över ärret (Boscheinen-Morrin & Conolly 2001).

Stiftning

Patient som opereras med stift har gips i 6 veckor. En veckokontroll genomförs efter ca en vecka - tio dagar. Då träffar patienten arbetsterapeut/sjukgymnast för kontroll och genomgång av rörlighet i fingrar/tumme. Patienten har fått patientinformationen ”Att behandlas för radiusfraktur” i samband med operationen.
Efter avgipsning och stiftborttagning fortsätter patienten med rörelseträning av fingrar/tumme samt påbörjar rörelseträning av handled/underarm enligt program för rörelseträning. Vanligtvis utprovas handledsortos, för att användas första tiden i samband med aktivitet.
Svullnad behandlas vid behov med ex. ödemlindning, kompressionshandske, ortos, TENS, och/eller kinesiotejp. Smärta behandlas vid behov med ortos, TENS, akupunktur och/eller kinesiotejp. Ärr, eventuell känselnedsättning och hyperestesi behandlas med ärrmobilisering i form av massage, tejpning med leukoplast/duoderm/elastogel, silikonbehandling och/eller desensibilitetsträning.

Komplikationer

Utvärdering kommer att ske under förutbestämda tidsperioder med hjälp av bifogad checklista. Se under rubrik ”Uppföljning ca 3 månader posttrauma” samt ”Uppföljning ca 6 månader posttrauma”. Närmare information om tillvägagångssätt kommer att ges av programansvariga. Vid detta tillfälle görs utvärdering utifrån de mål som är uppsatta i värdekompassen.

Uppföljning

Uppföljning görs efter varje patients behov. Utvärdering görs tillsammans med patienten av de individuellt fastställda målen. Vanligtvis bokas första återbesöket 1-2 veckor efter avgipsning, andra återbesöket efter 3-4 veckor, tredje 6-8 veckor och därefter om behov kvarstår.

Referenser

Atroshi, I., Gummesson, C., Andersson, B., Dahlgren, E., & Johansson, A. (2000). The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients. Acta Orthop Scand,71(6),613-618.

Barber, LM. (1990). Rehabilitation of the hand. In J.M. Hunter et al, (Eds). Desensitization of the traumatized hand. St Louis.The Mosby Company.

Bell-Krotoski, J. A. (2002). Sensibility testing with the Semmes-Weinstein Monofilaments. In J.M. Hunter, E.J., Mackin, & A.D. Callahan (Eds.), Rehabilitation of the Hand(pp. 194-213). St Louis.The Mosby Company.

Boscheinen – Morrin, J., & Conolly, W. B. (2001). The Hand: Fundamentals of Therapy. Third Edition. Butterworth-Heinemann. Sidney.

Brogren, E., Petranek, M., & Atroshi, I. (2007). Incidence and characteristics of distal radius fractures in a southern Swedish region. BMC Musculoskelet Disord, 8, 48.

DeLoach, L.J., Higgins, M.S., Caplan, A.B., & Stiff, J.L. (1998). The Visual Analog Scale in the Immediate Postoperative Period: Intrasubject Variability and Correlation with a Numeric Scale. Anasthesia & Analgesia, 86,102-106.

Diaz-Garcia, R.J., Takashi, O., Shauver, M.J., & Chung, C.C. (2011). A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in elderly. Journal of Hand Surgery, 36(5), 824-835.

Dimick, M.P., Caro, C.M., Kasch, M.C., Muenzen, P.M., Fullenwider, L., Taylor, P.A., Landrieu, K., & Walsh, J.M. (2009). 2008 Practice analysis study of hand therapy. Journal of Hand Therapy, 22(4), 361-375. 

Duncan, E.A.S.(2005). Fundation for Practice in Occupational Therapy. Churchill Livingstone.

Gummesson, C, Atroshi, I, & Ekdahl, C. (2003). The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC Musculoskelet Disord, 16(4),11.

Hartrick, C., Kovan, J.P. & Shapiro, S. (2003). The numeric rating scale for clinical pain measurement: a ratio measure? Pain practice, 3 (4), 310-316.

Holdgate, A., Asha, S., Craig, J., & Thompson, J. (2003). Comparison of a verbal numeric rating scale with the visual analogue scale for the measurement of acute pain. Emergency Medicine, 15, 441-446.

Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (Eds.) (2002). Edema: therapist´s management. In J. Villeco, J. Evelyn, E.J. Mackin, & J.M. Hunter (Eds.) Rehabilitation of the Hand and Upper extremity (pp 183-193). St Louis.The Mosby Company.

La Stayo, P.C., Winter, K.M, & Hardy, M. (2003). Bone Healing, Fracture Management and current Concepts Related to the Hand. Journal of Hand Therapy, 16(2), 81-93.

Law, M., Polatajko, H., Pollack, N., McColl, M.A., Carswell, A., & Baptiste, S. (1994). Pilot testing of the canadian occupational performance measure. Clinical and measurement issues. Canadian Journal of Occupational Therapy. 61(4), 191-197.

Law, M., Baptiste, S., Cashwell, A., McColl, M.A., Polatajko, H., & Pollock , N. COPM -canadian occupational performance measure. (2005). Canadian Association of Occupational Therapy. Available 20 February 2014 at https://www.caot.ca/copm/description.html

Mellstrand, C., Ponzer, S., Törnkvist, H., Ahrengart, L., & Bergström, G. (2011).  Measuring Outcome after Wrist Injury: Translation and Validation of the Swedish Version of the Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE-Swe). BMC Musculoskeletal Disorders,12,171.

Minegishi, H., Dohi, O., An, S., & Sato, H. (2011). Treatment of unstable distal radius fractures with volar locking plate. Upsala Journal of Medical Science. Early online, 1-5.

Pellechia, G. L. (2003) Figure-of-eight Method of Measuring Hand Size: Reliability and Concurrent Validity. Journal of hand therapy 16:300-3004

Runnqvist, K., Cederlund, R., & Sollerman, C. (1992a). Handens rehabilitering. Volym 1: Undersökning Behandling. Lund.Studentlitteratur.

Runnquist, K., Cederlund, R., & Sollerman, C. (1992b). Handens rehabilitering. Volym 2: Skador Sjukdomar.Lund. Studentlitteratur.

Stratford, P.(1995). Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiotherapy Canada, 47(4), 258-263.

Svensson, O., Ahrengart, L., Ekholm, C., Andersson, G.L., Höglund, M., Jonsson, U., Juhlin, L., Kopylov, P., Lagerström, C. Lundborg, G., Made, C, Mallmin, H., Räf, L. & Törnkvist, H. (2000). Antalet felbehandlingar av radiusfrakturer måste minskas. Läkartidningen, 97(15), 1800-1809.

 

WWW-dokument

Dash (2006). The Dash outcome measure.
Tillgänglig:< http://www.dash.iwh.on.ca/conditions.htm

Hakir. Manual för styrke- och rörlighetsmätning av armbåge, underarm och hand. Version 2013:1. Tillgänglig via www.hakir.se

Sydöstra sjukvårdsregionens riktlinjer.

Utvecklat genom samverkan i regionalt och lokalt nätverk. Regionens styrgrupp för samverkan inom arm och handrehablilitering har utifrån konsensus i nätverken ansvarat för sammanställningen av programmet.

Programansvariga

Christina Engstrand
Hand och plastikkirurgen
Universitetssjukhuset Linköping

Christina Zetterlund
Landstinget Jönköpings län

Jenny Eriksson
Landstinget i Kalmar län

Mer Info

 

Uppdaterad: 2017-03-06
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering