Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Behandling av carpaltunnelsyndrom, inom primärvård och ortopedklinik

Innehåll på sidan

Inledning

Inom arbetsterapiverksamheten finns behov av att tydliggöra rutiner för patienter med carpaltunnelsyndrom (CTS) och för patienter som opererats med carpaltunnelklyvning. Olika rutiner för behandling har funnits och flödet för patienter som har opererats har förändrats.

Palm och Svensson gjorde år 2000 en artikelstudie i uppdragsutbildningen "Metoder för utvärdering". Studien ligger som grund för arbetsterapiprogrammet. Andra arbetsterapiprogram i ämnet som tagits fram i Landstinget i Jönköpings län har studerats ( Häger, 2001; Ahlgren, Borgklint, Gustavsson, Gustavsson & Sulander, 2001). En kompletterande litteratursökning har gjorts. Inget nytt har framkommit som förändrar de arbetsterapeutiska behandlingsmetoderna.

Syfte

Programmet vänder sig till arbetsterapeuter och studenter inom primärvård och ortopedklinik. Syftet är att strukturera och effektivisera flödet mellan primärvård och slutenvård samt att ge riktlinjer för behandling av CTS.

Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp

Arbetsmiljölagen: Många patienter är yrkesverksamma, vilket gör att denna lag är viktig att beakta. Arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön. Arbetsförhållanden skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Att erbjuda förebyggande ergonomisk information framhålls som angeläget, för att förbättra förutsättningarna i arbetslivet (Arbetsmiljöverket, 2003).

Beskrivning av målgrupp och vårdkjedja

Patienter med CTS är en vanlig patientgrupp inom vården, prevalensen är ca 4% av befolkningen. CTS är vanligast bland kvinnor i åldern 40-60 år (Atroshi, Gummesson, Johnsson, Ornstein, Ranstam, Rosén, 2000). Symtomen kan förekomma t ex vid graviditet, diabetes, inflammatoriska sjukdomstillstånd, resttillstånd efter radiusfraktur eller vara hormonellt betingade. Arbete med vibrerande verktyg eller repetitiva arbetsmoment kan spela stor roll och påverka besvärsbilden. CTS debuterar vanligtvis med nattliga domningar, vilket stör nattsömnen. Obehandlade nattliga symtom övergår ofta i besvär även på dagen. Symtomen är stickningar, domningar och ibland även känselnedsättning och smärta i medianusnervens utbredningsområde vilket kan orsaka fumlighetskänsla under dagen. Värk och atrofi inom thenarmuskulaturen förekommer (Lundborg, 1988).

Patienten skall erbjudas arbetsterapeutisk bedömning och behandling på ett tidigt stadium för att minska eller eliminera symtomen och därmed undvika operation. Blir operation aktuell ska patienten erhålla behandling under väntetiden för att lindra symtomen och öka aktivitetsförmågan.
Flödesbeskrivning (nytt fönster)

Resurser

På ortopedklinik och samtliga vårdcentraler inom primärvården ska finnas arbetsterapeuter med kompetens inom handrehabilitering för behandling av carpaltunnelsyndrom.

Mål för arbetsterapeutisk intervention

  • att minska patientens symtom
  • att öka patientens aktivitetsnivå genom tidig behandling

Arbetsterapeutisk intervention

"Arbetsterapeutiska åtgärder ska vara individ- eller miljöinriktade och avse aktiviteter i patientens dagliga liv. Arbetsterapi ska vara till för patienter som riskerar att få eller har fått nedsatt aktivitetsförmåga och som är i behov av stöd för att själv skapa förutsättningar för ett för individen värdefullt liv" (FSA, 1998). Behandlingen sker på individnivå i samverkan med patienten.

Arbetsterapeutisk intervention sker i arbetsterapiprocessens fyra steg, bedömning, planering, genomförande och utvärdering av resultat. Vid bedömning sker insamling och analys av data och mål fastställes. Rehabiliteringsplan upprättas, det som framkommit under bedömning och planering åtgärdas. Resultat och måluppfyllelse utvärderas och eventuella revideringar görs (Mejerstedt, 2002).

Bedömning

En överenskommelse har utarbetats inom allmänläkarkonsult-verksamheten (AKO), ortopedklinik och primärvård, gällande gradering och råd vid behandling av CTS. Dessa ska beaktas även vid den arbetsterapeutiska behandlingen.

Grad I: Endast intermittenta domningar utan motorisk påverkan. Status är oftast normalt eller eventuellt svagt positivt provokationstest.

Grad II: Konstanta symtom i form av domningar och ofta även smärta. Objektivt olika grader av sensibilitetspåverkan liksom ibland även motorisk påverkan med begynnande tenar atrofi.

Grad III: Avancerade fall med uttalad sensibilitetsnedsättning med ofta avsaknad av tvåpunktsdiskriminering och med uttalad tenar atrofi, dålig prognos.

Behandling vid grad I är i första hand nattskena. Vid grad II och III operativ behandling med carpalligamentklyvning.
AKO nytt, 2002-10-04, Carpaltunnelsyndrom (nytt fönster)

Eftersom carpaltunnelsyndrom hos gravida kvinnor ofta är övergående krävs som regel inte operation, behandling med nattskena och eventuellt diureticum är oftast tillräcklig. Prognosen är beroende på graden av nervskada, graden av kompression betyder mer än graden av duration.

Vid bedömning kan Phalens test användas. Domningar uppträder i dig I-III inom 30 sekunder när handleden hålls volarflekterad. Tinells test är också användbar. Perkussion över medianusnerven ger pirrningar i dig I-III vid dorsalextenderad handled. Observera eventuell muskelatrofi i thenarmuskulaturen. Tvåpunktsdiskriminering och test av handstyrka kan göras. Checklista kan användas som stöd vid insamling av data.
Checklista (nytt fönster)

Lämpligt instrument att använda i den arbetsterapeutiska bedömningen kan vara Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH, (svensk version av DASH, 2002). Patienten skattar förmåga/oförmåga vad gäller aktivitetsutförande inom personlig och instrumentell ADL samt svårighetsgrad av symtom. Dessutom fyra separata punkter för skattning av arbete och fyra ytterligare för skattning av fritidsaktiviteter.

Planering

I samverkan med patienten formuleras mål och den fortsatta behandlingen planeras.
Patienten skattar två aktiviteter samt grad av besvär i blankett Underlag för utvärdering av aktivitet (nytt fönster)

Genomförande

Med instrumentet DASH som underlag diskuteras aktiviteter i hemmet, på arbetet och fritiden. Lämpliga råd om ergonomi utifrån patientens förutsättningar ges. Foldern "Information & Råd vid Carpaltunnelbesvär" diskuteras och lämnas till patienten.
Information & Råd vid Carpaltunnelbesvär (nytt fönster)

Nattortos ska alltid användas av denna patientgrupp. Ortosen kan tillverkas individuellt i lämpligt material eller så kan prefabricerad provas ut. Handleden skall hållas i ett neutralläge för minsta vävnadstryck på medianusnerven (Åkesson, 1998). Egen tillverkning av ortos rekommenderas för att uppnå bästa position av handleden. Vid svåra besvär kan fingerflexorerna behöva avlastas, ortosen bör då gå fram under MCP-lederna och eventuellt PIP-lederna (Evans, 1997).

Mjuk handledsortos kan provas ut för gynnsammare ergonomiskt läge i aktivitet.

Telefonuppföljning sker två till tre veckor efter påbörjad behandling och fortsatt behandling planeras. Patienten uppmanas att ta kontakt med arbetsterapeut tidigare vid behov. Om besvären är oförändrade vid telefonuppföljningen diskuteras ärendet med behandlande läkare på vårdcentralen. Tre månader efter påbörjad behandling sker ytterligare en uppföljning.

Utvärdering

Utvärdering sker efter sex månader med blanketten
Underlag för utvärdering av aktivitet (nytt fönster)

Resultat och utvärdering av arbetsterapeutisk intervention

I samband med att operation planeras, sänds uppgifter om operationsdatum till distriktsarbetsterapeut på vårdcentral. Patienten kallas av distriktsarbetsterapeut till vårdcentralen för förbandsminskning, sårinspektion och träning, tre till fem dagar efter operation, gärna tredje dagen.

Arbetsterapeuter på ortopedkliniken fungerar som konsulter vid behov. Vid en del komplicerade fall behandlas patienten av ortopedklinikens arbetsterapeuter. Patienter som opereras på Länssjukhuset Ryhov, men inte tillhör Jönköpings sjukvårdsområde, får behandling postoperativt av arbetsterapeuter på ortopedkliniken, Ryhov.

Besök ca 3 dagar postoperativt

Besöket kan med fördel bokas tillsammans med distriktsköterska på vårdcentralen. Distriktssköterska tar bort kompressionsbandaget och inspekterar såret. Distriktsarbetsterapeut informerar om ödemprofylax vid eventuell svullnad i handen. Det är viktigt då svullnad kan förvärra ärrbildning. Vid behov av behandling med ödemhandske bör såret först vara helt läkt. Råd som finns i träningsprogrammet diskuteras och rörelser instrueras. Programmet lämnas till patienten.
Träningsprogram vid carpaltunnelklyvning (nytt fönster)

Avtala tid för suturtagning hos distriktssköterska fjorton dagar postoperativt. Svullnad och/eller rörelseinskränkning vid första besöket föranleder uppföljning även av arbetsterapeut.

Besök 14 dagar postoperativt

Suturerna tas av distriktssköterska och uppföljning av handfunktion görs av distriktsarbetsterapeut. När såret är torrt rekommenderas patienten att smörja och massera operationsärret med vanlig handkräm. För mjukgörande av kraftig ärrbildning behandlas med t ex Leukoplast. Leukoplast tål vatten och är lätt att applicera. Vid hudirritation av Leukoplast kan Duoderm provas. Instruktion för rekommenderat material lämnas till patienten.

Instruktioner Leukoplast (nytt fönster)

Instruktioner DuoDERM (nytt fönster)

Vid komplikationer såsom hyperestesi, överkänslighet vid beröring av huden i operationsområdet, erhåller patienten information och instruktion för behandling. För härdning kan s k härdningspinnar klädda med olika material provas.
Patientinformation om överkänslighet vid beröring av hud (nytt fönster)
 

Besök 1-2 veckor efter suturtagning

Distriktsarbetsterapeut gör en telefonuppföljning en till två veckor efter suturtagning. Behövs ytterligare uppföljning sker detta med ny telefonkontakt alternativt mottagningsbesök.

Utvärdering

Utvärdering sker sex månader efter carpaltunnelklyvning. 

Resultat och utvärdering av arbetsterapeutisk intervention

Programansvariga planerar för utvärdering via blankett "Underlag för utvärdering av aktivitet". Inför nästa revision bör berörda arbetsterapeuter tillfrågas om programmets användbarhet.

Utveckling/förbättring av arbetsterapeutisk intervention

Regelbundna träffar mellan arbetsterapeuter inom primärvård och ortopedklinik anordnas två gånger per år. Diskussioner förs om aktuella behandlingstekniker och nya rön. Tillfälle för auskultation finns.

Utvärdering av arbetsterapiprogram

Utvärdering kommer att ske årligen. Revisionsansvariga Lena Palm och Ann-Charlotte Svensson.

Referenslista

Ahlgren, A., Borgklint, E., Gustavsson, B., Gustavsson, H., Sulander, A., (2001) Arbetsterapiprogram – Domningar i händer, Landstinget i Jönköpings län

Arbetsmiljöverket.(2003) Arbetsmiljölagen

Atroshi, I., Gummesson, C., Johnsson, R., Ornstein, E., Ranstam, J., Rosén. I. (2000) Prevalensen för kliniskt säkerställt carpaltunnelsyndrom 4 procent. Läkartidningen
97: pp 1668-70

Evans, R. (1997) Carpal tunnel. Journal of hand therapy, januari-mars

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (1998) Etisk kod för Arbetsterapeuter

Häger, I-B. (2001) Arbetsterapiprogram – Patienter med carpaltunnelsyndrom, Landstinget i Jönköpings län

Lundborg, G. (1999) Handkirurgi – en introduktion, Lund. Studentlitteratur

Mejerstedt, M. (2002) Fem viktiga dokument, Landstinget i Jönköpings län

Palm, L., & Svensson, A-C. (2000) Studier om utvärdering av behandling med nattortos och ergonomisk rådgivning för patienter med carpaltunnelsyndrom, Landstinget i Jönköpings län

Åkesson, I. (1998) Bulletinen YMK, Lund

Ansvarig

Arbetsterapeut Ann-Charlotte Svensson
tfn 036-32 34 74

Arbetsterapiprogrammet

Godkänt
2004-06-28

Uppdaterad: 2012-03-29
Lena Jönsson, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering