Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Arbetsterapiprogram, Tumbasartros, primärvården

Innehåll på sidan

Inledning

Detta är en revidering av arbetsterapiprogrammet "Tumbasartros – distriktsarbetsterapeutens behandlingsinsatser" på grund av att  nya vetenskapliga artiklar samt nyare litteratur i ämnet har tillkommit under de senaste åren. Däribland  nyare version av Kielhofner (2009) samt referenser från Trombly & Radomski (2002). Programmet gäller för arbetsterapeuter inom primärvården i Jönköpings län.

Syfte

Arbetsterapiprogrammet syftar till att

  • Distriktsarbetsterapeuter utgår ifrån ett gemensamt arbetsterapeutiskt behandlingsprogram.
  • Vara stöd för nyanställda arbetsterapeuter samt arbetsterapeutstudenter.
  • Vara ett underlag för utvärdering av arbetsterapeutisk intervention

Beskrivning av målgrupp och vårdkedja

Arbetsterapiprogrammets målgrupp är patienter med diagnos tumbasartros/artros i första carpometacarpalleden (CMC I-artros), icke opererade som söker/ordineras arbetsterapeutisk behandling. Patientgruppen har oftast primärvården som första instans. De kan ha instabilitet, rörelseinskränkning och smärta i CMC I, vilket medför begränsningar/svårigheter att utföra ADL-aktiviteter i hemmet, på arbetet och på fritiden.

Artros är en komplex sjukdom som är degenerativ. Artros kan visa sig genom smärta, svullnad vid lederna, begränsad rörlighet samt deformering. Atrosen kan både vara primär, att den uppstår idiopatisk, eller sekundär på grund av skada, infektioner eller ämnesomsättningssjukdom (Prosser & Conolly, 2003).

Tumbasartros kan inträffa på grund av nedbrytande förändringar i den trapeziometacarpala leden. Sekundärt på grund av skada/sjukdom eller av generaliserad artros.  Patienterna uppvisar oftast svaghet i just tummen, smärta radialt och/eller handledssmärta. Typiskt för tumbasartros är smärta vid ”nypgrepp”. Till en början försöker vissa patienter undvika eller ändra aktiviteter för att undvika påfrestning av tummen. (Anakwe & Middleton, 2011).

Artrosdrabbade leder kan ofta reagera med inflammation som ibland kan relateras till överbelastning. CMC 1-artros ger smärta vid belastande rörelser i tummen, lokal ömhet i tumbasen och ofta betydande kraftnedsättning i pinchgrepp och nyckelgrepp. Vid avancerade fall ses även rörelseinskränkning med minskat öppningsgrepp, abduktionsinskränkning i CMC 1-leden. (Runnquist, Cederlund & Sollerman, 1992; Weiss, La Stayo, Mills & Bramlet, 2000).

CMC 1-artros är vanligast hos postmenopausala kvinnor i medelåldern. Detta kan bero på de hormonella förändringarna som då ger slapphet samt instabilitet i ligamenten vid tummen. Likaså har det upptäckts skillnader mellan kvinnor och mäns anatomi i den trapeziometacarpala leden. Anatomin skiljer sig mellan kvinnor och män genom att ledytan på trapetzium är mindre än metacarpalbenets yta hos kvinnor, vilket ger en minskad kontaktyta mellan benen i en led som redan har en naturlig överrörlighet och inkongruens (Anakwe & Middletion, 2011; Ateshian, Rosenwasser & Mow, 1992).

Diagnosen för artros ställs utefter anamnes, undersökning och/eller ibland röntgen. Vid en röntgenundersökning kan det visas om patienten har artros utefter; förträngningar i leder, skleros, benpålagringar och broskförstoringar (Trombly & Radomski, 2002).

Mål för arbetsterapeutisk intervention

Målet och det förväntade resultatet med arbetsterapeutisk intervention är att:

  • Underlätta aktivitetsutförande/öka aktivitetsförmåga genom att reducera patientens smärta.
  • Undvika felställning med rörelseinskränkning som följd, adduktionskontraktur.

Arbetsterapeutisk intervention

Teoretisk referensram

Model of Human Occupation, MOHO.

Denna teoretiska modell, av Kielhofner (2009) intresserar sig för individers deltagande och anpassning i livets roller, rutiner, vanor och aktiviteter. Kielhofner indelar detta i tre subsystem:

  • Viljesystemet, som innefattar uppfattning om den egna förmågan, värderingar och intressen.
  • Vänjandesystemet, vilket innebär roller och vanor.
  • Utförandesystemet, som består av handlande, vilket innebär ett interagerande av fysiska, kognitiva och sociala färdigheter.

Dessa komponenter är nödvändiga för utförande av vardagliga aktiviteter och innebär både begränsningar och resurser i utförandet.

En persons egenskaper, intressen och värderingar och dennes omgivning är knutna till varandra i en stor helhet.

Omgivningen kan vara:

  • föremål eller saker som används vid aktiviteten
  • var och i vilken tidsrymd aktiviteten sker
  • om aktiviteten är tillgänglig, förväntad och/eller nödvändig i kontexten
  • de politiska, ekonomiska samt kulturella aspekterna

Model of Human Occupation vill genom arbetsterapi få klienter/patienter att engagera sig i aktivitet som är anpassade efter deras förutsättningar, rutiner och tankar och känslor om kapaciteten i utförandet i samband med omgivningen.

När en person kan få tilltro till sin egen förmåga, känna känslor av meningsfullhet genom aktivitetsutförande och personlig kapacitet är patienten bättre rustad att möta funktionshinder och/eller skada. (Kielhofner, 2009).

Biomekanisk modell

Modellens teori förklarar hur kroppen är uppbyggd och hur den åstadkommer rörelser. Det gäller förmågan att stabilisera och flytta kroppsdelar för att uppnå nödvändiga rörelser för att utföra aktivitet. Denna modell riktar sig till de personer som har problem med muskuloskeletala funktioner, vilken är en av de underliggande faktorerna för ett dagligt aktivitetsutförande och deltagande i meningsfulla aktiviteter.

Teorin är tillämpad för personer som har begränsad rörlighet att röra sig fritt, med lämplig styrka utan fördröjning i rörelserna.

Störningar eller begränsningar i de muskuloskeletala funktionerna kan uppstå på grund av trauma eller sjukdom i det muskuloskeletala systemet, perifera nervsystemet, integumentsystemet eller det cardiopulmonära systemet.

Kroppen använder sig av både stabilitet och rörelser för att utföra aktiviteter. Lederna i vår kropp möjliggör rörelse i samarbete med musklernas styrka och uthållighet. Rörelseförmåga är relaterad till aktivitetsutförande; ökad/minskad muskelstyrka beroende på aktivitetsgrad, liksom att muskeluthållighet ändras över tid beroende på aktivitetsnivå.

Arbetsterapeutiska åtgärder och behandlingar fokuserar på:

  • att förhindra eller förebygga deformitet och bibehålla befintlig kapacitet för rörelse
  • att återställa kapacitet för rörelse
  • att kompensera för begränsad rörelse, styrka och/eller uthållighet.

Mätning av ledrörlighet och styrka sker, liksom tillämpningar och olika tekniker/-anpassningar genom exempelvis tekniska hjälpmedel, ortoser, vilket gör att människor kan utföra vardagliga aktiviteter trots rörelseinskränkningar (Kielhofner, 2009).

Hänsyn  måste tas till underliggande orsaker till problemen och åtgärderna riktas mot rätt problem. Vid aktivitetsanalys måste arbetsterapeuten överföra rörelser till funktionella termer i form av aktiviteter som att gripa, lyfta, bära etc och modifiera aktiviteterna för att uppnå behandlingsmål och möta nedsatt förmåga i rörelseorganen (Kielhofner, 1997).

Inlärningsteorier

Nordenskiöld (1996)  har i sin avhandling, "Daily activities in women with rheumatoid arthritis", en undervisningstrappa som illustration till processen för att nå uppsatta mål och anpassning till sjukdom. Trappan illustrerar stegen från korttidseffekt till långtidseffekt där stegen innehåller: kännedom om; vikten av ledskydd, förstå hur göra; utföra rörelseträningsprogram och undvika felaktiga belastande ledrörelser, konstant användning; av tekniska hjälpmedel i hemmet, på arbetet och fritiden, ändrade attityder; påverkan på den egna omgivande miljön, lättare att be om hjälp, utföra saker annorlunda; lära sig leva med funktionshindret, ändra hem-, arbets och fritidssituationer, förändrade arbetsmetoder. Det är viktigt att behandlingsinsatserna relaterar till utförandet av vardagliga aktiviteter samt att patienten kan minska sina svårigheter i aktivitetsutförandet genom förståelse och ändrat beteende samt praktiskt tillämpa den erhållna informationen (Nordenskiöld, 1996).

Datainsamling

Ett klientcentrerat arbetssätt är att föredra enligt Fisher och Nyman (2011), vilket innebär att arbetsterapeuten utgår från klientens perspektiv angående aktivitetsproblem. Fisher och Nyman (2011) kallar detta för ett ”Top-down” perspektiv som fokuserar på att arbetsterapeuten skaffar sig information om klienten, vilka behov han eller hon har samt vilka aktiviteter som är meningsfulla och viktiga för klienten.  

Fisher och Nyman (2011) påvisar att det är viktigt att ”Fastställa det utförandesammanhang där klienten är i centrum”. Begreppet ”Utförandesammanhang” tar hänsyn till patientens utförande av uppgiften sker i ett sammanhang mellan personen och den omgivande miljön där uppgiften utövas. Därför bör det tas i beaktning att patienten rör sig inom mer faktorer än den fysiska samt sociala omgivningen. Till exempel vad uppgiften kräver, kroppsfunktioner och personliga egenskaper kan vara lika viktiga som den sociala samt fysiska miljön.”Utförandesammanhang” handlar om såväl yttre samt inre faktorer.

Yttre faktorer

Inre faktorer

Miljömässiga    Roller
Roller Kulturella
Kulturella  Motiverande
Sociala Kroppsfunktioner; fysisk, kognitiv, psykologisk
Institutionella Tidsmässiga, t.ex.  ålder
Tidsmässiga, t.ex. tid på dagen Adaptiva

Detta blir totalt sedan 10 så kallade dimensioner som kan användas som grund vid första intervjun med patienten. Hur det påverkar patientens utförande av uppgifter under dagen och om det är på ett negativt eller positivt sätt.

I samarbete med klienten ska arbetsterapeuten försöka nå dennes mål och främja hälsa och välbefinnande. Samarbetet kommer att bygga på klientens behov och även göra denne delaktig i behandlingen.

Patienten intervjuas för problemidentifiering och anamnes. I arbetsterapiprogrammet används Disabilities of the Arm Shoulder and Hand, DASH, (svensk version av DASH, 2014-01-15) för bedömning av förmåga att utföra aktiviteter, svarsalternativen poängsätts. Hand- och räckviddsstatus används för bedömning av ledrörlighet och styrka samt VAS-skala för skattning av smärta. Instrumenten används även för utvärdering av behandling (Atroshi, Gummeson, Dahlgren & Johansson, 2000; Kielhofner, 1997; Nordenskiöld,1996).

Åtgärder indelas i:

  • Ergonomiska råd
  • Ortoser
  • Tekniska hjälpmedel
  • Rörelseträning

Det är viktigt att patienten erhåller information om artros, vilket kommer utöka patientens förståelse för sjukdomen. Likaså behöver arbetsterapeuten med hjälp av patienten identifiera vilka rörelser och aktiviteter som ökar smärtan och därmed undvika dem. Det ultimata är att patienten erhåller fler åtgärder, att en kombination av ortos, tekniska hjälpmedel och ett förändrat aktivitetsbeteende är att föredra. Dessa anpassningar kan göra så att patienten upplever mer kontroll över smärtan och de andra symptomen (Prosser & Conolly, 2003). I Fischer och Nymans (2011) arbetsterapiprocess finns fyra praxismodeller där tre av dem går att implementera på tumbasartros patienter.

Modellen för kompensation syftar till att aktiviteterna anpassas som till exempel:  utrustning och hjälpmedel samt att miljön utformas för att underlätta aktviteter.

Modell för aktivitetsträning där klienten försöker utveckla sin förmåga för att återfå meningsfull aktivitet i det dagliga livet.

Den tredje modellen handlar om att klienten utvecklar personliga faktorer och kroppsfunktioner. Detta kan innebära att klienten återfår kroppsfunktion eller lär sig att utveckla kroppsfunktioner som aldrig tidigare förvärvats

För att patienten ska få en ökad medvetenhet om vilka rörelser eller aktiviteter som ger smärta och för att informationen ska kunna leda till förändrat beteende, är det lämpligt att dela upp behandlingsinsatserna på flera tillfällen (Nordenskiöld, 1996; Poole, 1991). Patienten erhåller även en kortfattad informationsbroschyr.
Träningsprogram för tumme

För att utvärdera behandlingsinsatsen för den enskilde patienten, görs en uppföljning med befintliga instrument efter ca 3 månader.

Ergonomiska råd

Rådgivning/undervisning i ledskydd har utvecklats för att minimera konsekvenserna av ledsjukdom. Ledskydd innebär att lederna alltid belastas i den mest funktionella positionen. Fokus är att minimera de biomekaniska krafterna på lederna för att minska risken för ledskador och sträva efter den bästa funktionen med minsta möjliga smärta (Colditz, 2000; Nordenskiöld, 1996).

Patienten informeras hur han/hon ska utföra aktiviteter för att skona CMC 1 leden:

  • Ha respekt för smärtan. Vila, ändra arbetsställning eller använd avlastade stödortos.
  • Minska belastningen genom att skjuta eller dra föremål istället för att lyfta och bära.
  • Fördela belastningen och arbeta med båda händerna.
  • Undvik små statiska grepp typ pinchgrepp och nyckelgrepp.
  • Använd helhandsgreppet i syfte att fördela belastningen på alla fingerleder.
  • Undvik vridrörelser mot motstånd, framförallt i ett pinchgrepp. Använd klotformat handtag eller ett grepp med tvärhandsfattning som förlänger vridrörelsen till underarmen. Arbeta om möjligt med rak handled. Olika pistolhandgrepp kan här rekommenderas.
  • Undvik alltför belastande tumrörelser genom att exempelvis använda verktyg med fjädrande skaft.
  • Arbeta med hävstångsprincipen, d.v.s. förlängd hävarm för att få större utväxling och kraft (Runnquist, Cederlund  & Sollerman,1992).

Ortoser

Konservativ behandling genom användning av ortos ger symtomatiska förbättringar i form av smärtlindring och minskad subluxation i ett tidigt stadium av artros, samt underlättar utförandet av vardagliga aktiviteter (Colditz, 2000; Weiss, La Stayo, Mills & Bramlet, 2000).

Syftet med ortoser  är att reducera smärtan genom avlastning samt att den skyddar inflammerade eller ömma leder. Ortosen kan även förhindra deformitet eller subluxation av tummen eller korrigera deformiteter som redan uppstått genom funktionella ställningar (Hermann et al, 2013)

Ortosen ska möta patientens behov och krav samt att det övervägs vad för sorts material som ska användas för att möta dem.  Materialet brukar anpassas efter artrosens svårighetsgrad. Generellt, ju större och stelare ortos, desto mer stöd ger den men samtidigt begränsar den då rörelserna mer. En fast och hård ortos ger bra stöd och kan användas för att förhindra rörelser av inflammerade leder. En mjuk ortos förhindrar inte rörelse på samma sätt men ger ändå ett stabilt stöd. En patient kan ibland behöva olika ortoser vid olika tillfällen. Till exempel brukar en hårdare ortos användas på natten och en mjukare ortos används under dagen (Prosser & Conolly, 2003). 

Det är också viktigt att patienten informeras om ortosanvändning så att dennes förståelse ökar. Det kan ha stor betydelse för viljan att använda ortosen oftare när patienten är införstådd med ortosens funktion, målet samt syftet med användningen (Trombly & Radomski, 2002)

Ortosen ska medge ett aktivt och funktionellt grepp. Det är viktigt att ej låsa en led helt då risk finns för överbelastning av omkringliggande leder. En hård ortos bör användas vid arbete som utlöser smärta och nattetid då risk för adduktions-kontraktur föreligger (Runnqvist et al, 1992).

Vid lättare avlastning är en tumlinda eller mjuk ortos tillräcklig (Persson, 1997; Runnqvist et al, 1992).
Lindningsteknik (PDF, endast för anställda i Region Jönköpings län)

Observera hur patientens tumme ser ut, var stödet behövs. Om patienten har tendens till hyperextension i MP-leden, är det viktigt att stödet går upp till MP-leden, för att stimulera flexion och motverka adduktionskontraktur. Om patienten har tendens till hyperextension i MP-leden, är det viktigt att stödet går upp till MP-leden för att stimulerar flexion och motverka adduktionskontraktur. Om patienten har tendens till hyperextension i MP-leden och flexionstendens i IP-leden är det viktigt att stödet går över MP-leden (Persson, 1997).

Tekniska hjälpmedel

Underlätta för patienten att utföra vardagliga aktiviteter genom rådgivning av greppförstoringar och hjälpmedel med tvärhandsgrepp. Rekommendera även samtidig användning av stabiliserande och avlastande ortos. Var observant på att greppförstoringar ej blir för tjocka då risk föreligger för hyperextension i tummens IP-led. Använd redskap där handleden hålls rak t ex kniv, osthyvel, pistolhandtag mm. (Runnquist et al, 1992).

Rörelseträning

Det är viktigt att dagligen ta ut den smärtfria rörligheten i tumleder och handled. Dels för att minska risken att stelna till vid ortosanvändning dels för att på ett tidigt stadium motverka adduktionskontraktur. Om en adduktionskontraktur väl blir befäst är den mycket svår att korrigera även med operativt ingrepp (Runnquist. Cederlund & Sollerman, 1992). Gå igenom rörelsetränings-program tillsammans med patienten. Utför alltid rörelserna lugnt och jämnt och håll kvar i uppnått läge några sekunder, slappna av.
Träningsprogram för tumme

Resultat och utvärdering av arbetsterapeutisk intervention

Utvärdering av behandlingsinsatserna görs med befintliga instrument efter ca tre månader, för att se om mål för den arbetsterapeutiska interventionen är uppfyllda. Differens i aktivitetsförmåga samt smärta framgår av resultat i DASH. Hand- och räckviddsstatus visar ev. förändring av ledrörlighet och smärta.

Utveckling/förbättring av arbetsterapeutisk intervention

Ett utökat samarbete föreslås med ortopedkliniken, länssjukhuset Ryhov genom upprättande av samverkansdokument som beskriver patientflödet genom hela vårdkedjan.

Utvärdering av arbetsterapiprogram

Arbetsterapiprogrammet revideras vartannat år.

Referenser

Anakwe, R, E., & Middleton, S, D. (2011) Osteoarthritis at the Base of Thumb – Clinical Review. BMJ. Department of Trauma and Orthopaedic Surgery, Royal  Informery, Edinburg.

Ateshian, G. A., Rosenwasser, M., P., & Mow, V.C., Curvature Characteristics and Congruence of the Thumb carpometacarpal Joint: Differences between Female and
Male Joints. J. Biomechanics, Vol 25, no 6, pp 591-607, (1992).

Atroshi, I., Gummesson, C., Dahlgren, E., & Johansson, A., The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: Reliability and validity of the
Swedish version evaluated in 176 patients. Acta Orhop Scand, 71 pp 613-618, (2000).

Colditz, J. C. , The biomechanics of a Thumb Carpometacarpal Immobilization Splint: Design and Fitting. Journal of Hand Therapy, pp 228-235, (2000).

Fisher, A. & Nyman, A. (2011). OTIPM - En modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi (3:e rev. upplaga). Nacka: Förbundet Sveriges

Hermann, M., Nilsen, T., Eriksen, S, C., Slatkowsky-Christensen, B., Haugen, K, I., Kjeken, I. (2013) Effects of a soft prefabricated thumb orthosis in carpometacarpal osteoarthritis. Scandinavian Journal of Occupational Therapy.

Kielhofner, G., (1997), Conceptual Foundations of Occupational Therapy, second edition. Philadelphia: F A Davis Company, (1997).

Kielhofner, G., (2009) Conceptual Foundations of Occupational Therapy, fourth edition. Philadelphia: F A Davis Company.

Nordenskiöld, U., Daily activities in woman with rheuma-toid arthritis, Göteborgs universitet, (1996).

Persson, M., Ortoskurs i Jönköping, Artronova HB, Uppsala (1997).

Poole, J. L., Application of Motor Learning Principles in Occupational Therapy. The American Journal of Occupational Therapy, 45 (6) pp 531-536, (1991).

Prosser, R., & W, B, Conolly. (2003) Rehabilitation of the Hand & Upper Limb. United Kingdom: Butterworth-Heinemann.

Runnquist, K., Cederlund, R., & Sollerman, C., Handens rehabilitering, Vol 2., Lund: Studentlitteratur, (1992).

Trombly, C. A. & Radomski, M. V. (2002). Occupational therapy for physical dysfunction. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.

Weiss, S., La Stayo, P., Mills, A., & Bramlet D., Prospective Analysis of Splinting the First Carpometacarpal Joint : An Objective, Subjective and Radiographic Assessment. Journal of Hand Therapy, pp 218-227, (2000).

Svensk version av DASH Tillgänglig 2014-01-15 http://dash.iwh.on.ca/system/files/translations/DASH_Swedish.pdf

Uppdaterad: 2017-02-07
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering