Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Arbetsterapiprogram för patienter som opererats för Dupuytren´s kontraktur

Innehåll på sidan:

Inledning

Arbetsterapeuter i primärvård och slutenvård träffar regelbundet patienter med Dupuytren´s kontraktur. Arbetsterapiprogrammet kommer att vara en grund för kvalitetsarbete för denna patientgrupp.

Syfte

Arbetsterapiprogrammet syftar till att:

  • beskriva faktabaserad bedömning, intervention och utvärdering av postoperativ behandling vid Dupuytren´s kontraktur
  • ge arbetsterapeuter en enhetlig behandlingsstrategi
  • vara stöd för nyanställda arbetsterapeuter samt arbetsterapistuderande

Arbetsterapiprogrammet riktar sig till arbetsterapeuter på ortopedkliniken, Länssjukhuset Ryhov samt andra arbetsterapeuter som kommer i kontakt med denna patientgrupp.

Beskrivning av målgrupp och vårdkedja

Målgrupp

Dupuytren´s kontraktur är en sjukdom av okänd etiologi som karaktäriseras av flexionskontraktur i fingrarna. Tillståndet är vanligast hos män i 40-60 års ålder. Ett starkt hereditärt inslag finns. Förändringarna kan vara bilaterala och drabbar oftast de ulnara fingrarna men alla fingrar kan drabbas. Vid en studie var det 61 % lillfingrar, 18 % ringfingrar, 18 % långfingrar och 4 % tummar som var drabbade (Roush & Stern, 2000).

Av ännu inte känd anledning börjar celler i palmaraponeurosen att utbreda sig och bilda ny vävnad. Fibrosen som i början bildar små knutor, noduli, kan progrediera och ge indragningar i huden. Det kan bildas strängar i palmaraponeurosens längsgående band och dess utlöpare på fingrarna. En låggradig inflammation kan förekomma. Den fibrösa vävnaden skrumpnar och förkortas så att fingrarna böjs. Förändringen är vanligen långsamt progredierande, men perioder av långvarig status quo liksom snabb försämring kan förekomma (Lindgren & Svensson, 2007; Lundborg, 1999)

Kirurgisk behandling är den nuvarande accepterade behandlingen i Sverige och evidensnivån för operativ åtgärd av Dupuytren´s kontraktur är den högsta, nivå I, det vill säga “Gold standard” (Bansal & Naidu, 2005). Det är endast de kontrakturer som ger funktionskränkningar som behöver opereras. Operationsindikationen får vägas mot patientens behov och krav. En grov regel är att det bör föreligga en 3 cm sträckdefekt om operation ska övervägas. Flexionskontraktur i PIP-led bör prioriteras eftersom PIP-leden lätt stelnar i flexion. Vid operation delar eller tar man bort de längsgående bindvävsstråken. Kontrakturer i PIP-led beror ofta på att det har utvecklats intraartikulära adherenser. Recidiv är vanliga eftersom en radikal borttagning av Dupuytrens förändringar inte alltid är möjliga. Vid en reoperation är huden ofta kraftigt ärromvandlad och hudens täckningsproblem kan bli betydande (Lindgren & Svensson, 2007; Lundborg, 1999).

Funktionsinskränkningar med minskad sträckförmåga leder även till begränsningar i ADL-aktiviteter. Vid en studie medgav 47 % av de tillfrågade aktivitetsproblem preoperativt. De vanligaste problemen är att ta på handskar, skaka hand, spela golf och skriva på tangentbord. Man kan också ha problem med att stoppa hand i ficka samt att spela tennis (Roush & Stern, 2000).

Postoperativt förekommer inte sällan en sensibilitetsnedsättning av de opererade fingrarna även lång tid efter operation. 68 % uppvisar en nedsatt känsel vid slutlig uppföljning 10 år efter operation. Vid mätning med Semmes-Weinstein monofilament hade 32 % normal känsel, 36 % hade lätt nedsatt känsel, 32 % hade minskad skyddssensibilitet. 78 % var nöjda med tillståndet i den opererade handen 10 år efter operation (Roush & Stern, 2000).

Flöde/Behandling

Patienter med Dupuytren´s kontraktur behandlas på ortopedkliniken Länssjukhuset Ryhov, Jönköping. Arbetsterapeuterna möter dessa patienter postoperativt. Under år 2010 behandlades 53 patienter. Detta resulterade i 176 behandlingstillfällen (Karlborg, 2010). 
Bilaga 1. Flödesschema (nytt fönster)

Distriktsarbetsterapeuter inom primärvården i Jönköpings sjukvårdsområde träffar dessa patienter företrädesvis i samband med att patienten söker för andra handbesvär.

Resurser

På arbetsterapienheten på ortopedkliniken Ryhov finns i dagsläget ca 3,00  tjänst för poliklinisk handrehabilitering. Denna patientgrupp utgör en liten del av denna mottagning. Antal behandlingstillfällen per patient är i medeltal 3,4. Arbetsterapienhetens kostnad per patient med Dupuytren´s kontraktur är ca 3 000 kronor. I detta är endast kostnaden för besök hos arbetsterapeut samt ortos och övrigt material, inräknat (Karlborg, 2005). Vid beräkning av kostnaden för hela flödet, måste man inräkna läkarbesök, operation, besök hos sjuksköterska och kringarbetet så som kallelse och planering inför operation. Någon sådan beräkning finns i dagsläget inte på klinken.

Mål för arbetsterapeutisk intervention

90 % av patienterna ska sex månader postoperativt uppleva förbättrad aktivitetsförmåga jämfört med innan operation.

90 % av patienterna ska sex månader postoperativt, ha mindre än 30 graders extensionsdefekt i berörda leder.

Arbetsterapeutisk intervention

Teoretiska modeller

Som teoretisk grund till detta arbetsterapiprogram ligger ICF, arbetsterapiprocessen samt biomekanisk modell (Kielhofner, 2003; Pelland, 1991; Socialstyrelsen, 2003).

ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health, är en internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF vill ge ett samlat standardiserat språk och en struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd (Socialstyrelsen, 2003). I det här arbetsterapiprogrammet har vi valt att utgå från termerna i ICF.

Arbetsterapeutiska interventioner sker i arbetsterapiprocessens 4 steg:

  • bedömning
  • planering
  • genomförande
  • utvärdering

Biomekaniska modellen riktar sig till personer som fått begränsad rörlighet, styrka och uthållighet som ett resultat av störningar i det muskuloskeletala systemet, perifera nervsystemet, de inre organen eller det cardio-pulmonära systemet. Arbetsterapeutisk behandling inriktas på att: förebygga och vidmakthålla, återställa eller kompensera aktivitetsförmåga (Kielhofner, 2003).

Remiss

I samband med bokning av operation skickas kopia till arbetsterapeut som kallar patient för besök 2-5 dagar postoperativt.

Första besöket, 2-5 dagar postoperativt

I samband med första besöket hos arbetsterapeut, gör patienten även besök hos sjuksköterska på ortopedmottagningen, som avlägsnar bandage och inspekterar sår.

Bedömning

Kroppsstruktur/Kroppsfunktion:

  • Funktioner för rörlighet i leder mäts enligt led för ledstatus, bilaga 2. Led-för-ledstatus (nytt fönster) (Lindgren & Svensson, 2007).
  • Eventuell sensibilitetsnedsättning och smärta hos patienten framkommer genom intervju.

Aktivitet/delaktighet:

  • Bedömning av aktivitetsnedsättning görs genom intervju.

Resurser och problem

  • Beskrivs utifrån ICF komponenterna aktivitet och delaktighet, kroppsfunktion, kroppsstruktur och omgivningsfaktorer.

Planering

Behandling planeras tillsammans med patienten med intervention enligt gällande arbetsterapiprogram. Utifrån den bedömning och självskattning som är gjord, sätts individuella mål i samråd med patienten. Målen sätts utifrån ICF komponenterna enligt ovan.

Behandling

Kroppsstruktur/Kroppsfunktion:

  • Immobilisering: Ortos som sträcker det opererade fingret samt ett intilliggande finger tillverkas. Ortosen går från underarm och sträcker sig under hela fingrarna. Den tillverkas med 30° flexion i MCP-leden och med PIP- och DIP-leder i max extension. Ortosen skall användas dygnet runt 14 dagar postoperativt (Mullins, 1999; Svensson, 2007). Pat får även skriftlig instruktion hur ortosen skall användas och hanteras, bilaga 3, ortosinstruktioner (nytt fönster).
  • Belastning: Under de första 14 dagarna får patienten inte belasta handen.
  • Träning: Träning påbörjas 2-5 dagar postoperativt enligt program, bilaga 4. Träningsprogram (PDF, endast för anställda i Region Jönköpings län)

Återbesök 14 dagar postoperativt

I samband med suturtagning, som sker av sjuksköterska på ortopedmottagningen, kommer patienten på återbesök till arbetsterapeut.

Bedömning

Kroppsstruktur/Kroppsfunktion:

Aktivitet/delaktighet:

  • Diskussion kring aktivitetsförmåga.

 

Behandling

Kroppsstruktur/Kroppsfunktion:

  • Immobilisering: Ortosen justeras till max extension i samtliga leder. Ortosen ska nu användas endast nattetid, 6 månader postoperativt.
  • Belastning: Belastning får påbörjas med successiv ökning. Informationen ges muntligt och vid behov skriftligt,  bilaga 5. Belastningsschema (nytt fönster)
  • Träning: Fortsatt träning enligt program. Träna med motstånd tidigast 4-6 veckor postoperativt.

Återbesök två och eventuellt ytterligare återbesök

Antal återbesök är beroende på patientens rörlighet och aktivitetsutförande.

Bedömning

Kroppsstruktur/Kroppsfunktion:

Aktivitet/delaktighet

  • Fortsatt diskussion.

Planering

Fortsatt behandling planeras tillsammans med patienten. Utifrån bedömning och patientens egna förutsättningar och behov sätts nya individuella mål i samråd med patienten.

Behandling

Kroppsstruktur/kroppsfunktion:

  • Immobilisering: Fortsatt användning av ortos nattetid i sex månader.
  • Ärrmobilisering: Behandling med Leukoplast, bilaga 6.  Instruktioner om ärrmassage (Mullins, 1999).
  • Belastning: Fortsatt successiv ökning av belastning.
  • Träning: Fortsatt träning enligt program.

Vid behov används fingerfjäder för att öka extension i PIP-leder. Fingerfjädern får användas tidigast 8 veckor postoperativt (Mullins, 1999). Eventuellt flexionsdrag används tidigast 3 veckor postoperativt (Svensson, 2007).

Sista behandlingstillfället

Utvärdering:
Utvärdering görs av de individuella målen.

Aktivitet/delaktighet:
Utvärdering av aktivitetsförmåga görs genom intervju

Kroppsstruktur/Kroppsfunktion:

  • Inspektion av ärr. Ärret ska inte hindra rörlighet utan vara mjukt och följsamt.
  • Funktioner för rörlighet i leder mäts enligt status, bilaga 2. Led-för-ledstatus (nytt fönster)
  • Utvärdering av sensibilitet och smärta genom intervju.

Resultat och utvärdering av arbetsterapeutisk intervention

Arbetsterapienheten på ortopedkliniken Ryhov har under en försöksperiod, 2006-09-01--2008-03-31, använt bedömningsformuläret DASH (Atroshi & Gummesson, 2003) på samtliga patienter i målgruppen. Under hösten 2008 gjordes utvärdering avseende resultat utifrån DASH samt kvarstående extensionsdefekt på patientgruppen (Samuelsson, 2008).

Resultatet avseende handstyrka visade mätt med Grippit 6 månader postoperativt att samtliga patienter har återfått en god handstyrka vid jämförelse med den icke opererade handen. 6 patienter har bättre handstyrka i den opererade handen jämfört med den icke opererade (Samuelsson, 2008).

Resultatet avseende extensionsdefekt visade att 7 av 17 patienter har full extensionsförmåga i det opererade fingret 6 månader postoperativt. Övriga 10 patienter har kvarstående extensionsdefekt som varierar mellan 10° och 45°. Resultatet är inte förenligt med att stor extensionsdefekt preoperativt ger kvarvarande extensionsdefekt postoperativt. T ex har patient med 90° extensionsdefekt preoperativt efter operation återfått full extensionsförmåga och patient med endast 35° extensionsdefekt preoperativt kvarstående 15° extensionsdefekt postoperativt (Samuelsson, 2008).

Resultatet gällande aktivitetsförmåga utifrån DASH - flera patienter har påpekat att enkäten inte belyser de problem som kännetecknar patienter med denna åkomma och resultaten är inte rättvisande. Därför utesluter vi det missvisande resultatet. Patienter med Dupuytren´s  kontraktur har t ex problem med att tvätta sig i ansiktet, ta på sig handske, stoppa handen i ficka. Vid intervju med patienterna 6 månader postoperativt framkommer att liknande aktiviteter har förbättrats betydligt. Hälsoenkäten DASH har inte med dessa aktiviteter och vi kan konstatera att det inte är lämpligt att använda DASH till denna patientgrupp (Samuelsson, 2008).

Utveckling/förbättring av arbetsterapeutisk intervention

Målet är att programmet ska bli länsövergripande. Detta får beslutas i handnätverket i Landstinget i Jönköpings Län.

Utvärdering av arbetsterapiprogram

Utvärdering och revidering kommer ske under år 2012 beroende på beslut i länets handnätverk.

Ansvarig är Eva Samuelsson,   tfn 036-323473

Litteratur

Bansal, V.& Naidu, S. (2005). Dupuytren´s disease. Current Opinion in Orthopaedics, vol. aug.16:4, ss. 236-239.

Atroshi, I. & Gummesson, C. (2003). Svenska DASH. (Elektronisk) Lund: Lunds universitet. Tillgänglig:<http://www.dash.iwh.on.ca/home  > . (12-06-12).

Karlborg, U. (2010). Statistik för arbetsterapeutenheten. Opublicerat material.
Jönköping, Ortoped- och reumatologkliniken, Arbetsterapienheten.

Karlborg, U. (2005). Statistik för arbetsterapeutenheten. Opublicerat material.
Jönköping, Ortoped- och reumatologkliniken, Arbetsterapienheten.

Kielhofner, G. (2003). Conceptual Foundations of Occupational Therapy. 3 uppl. Philadelphia: F A Davis Company.

Lindgren, U. & Svensson, O. (2007). Ortopedi. Stockholm: Liber AB.

Lundborg, G.(1999). Handkirurgi – skador, sjukdomar, diagnostik och behandling. Lund: Studentlitteratur.

Mullins, P. (1999). Postsurgical rehabilitation of Dupuytren´s disease. Hand Clinics, vol. feb.15:1, ss.167-174.

Roush, T., Stern, P. (2000). Results following Surgery for recurrent Dupuytren´s Disease. The Journal of Hand Surgery, vol. mars. 25A:2, ss.291-296.

Samuelsson, E. (2008). Pilotstudie utförd under perioden 060901-070531. Sammanfattning av resultat 6 månader postoperativt av 17 patienter opererade pga Dupuytréns kontraktur. Jönköping: Ortoped- och reumatologkliniken.

Sjöstedt, E. (2008). Hand- Arbetsterapeutiska rehabiliteringsriktlinjer vid ärr. Tillgänglig:plus.rjl.se/arbetsterapi Arbetsterapiprogram och riktlinjer. (2010-05-20)

Socialstyrelsen (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.(Elektronisk) Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-4-1  (2012-06-12).

Svensson, A-C. (2007). Pm - Dupuytren´s kontraktur. Jönköping: Ortoped- och reumatologkliniken.

Uppdaterad: 2016-10-04
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering