Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Arbetsterapeutiska riktlinjer för PIP-ledsskador

Innehåll på sidan:

Inledningsgrund

Ligamentskador i PIP-leden är vanligt förekommande och uppstår ofta under sportaktiviteter (Bailie, Benson & Marymont 1996, Boscheinen-Morris & Conolly 2004). Tidig upptäckt och aktiv rehabilitering är hörnstenarna till ett lyckat behandlings-resultat (Bailie, Benson & Marymont 1996, Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992 vol 2). Lätta distorsioner innebär att delar av ledbandet har överbelastats och töjts ut över sin maximala uttöjningsnivå men ligamentstrukturerna är intakta och fyller sin stabiliserande funktion. Dessa läker i regel komplikationsfritt (Lundborg 1999).

I litteraturen beskrivs PIP-ledsluxationer utifrån vilken riktning
luxationen har skett. Riktningen refererar till mellanfalangens ställning vid skadeögonblicket.
Dorsal luxation är vanligast och uppstår vid hyperextension av leden. Detta medför en distal ruptur av volara plattan med eller utan benfragment samt skada på kollateralligamenten.
En lateral luxation uppstår efter ett add- eller abduktionvåld mot ett sträckt finger. Främst skadas propriusligamentet men vid kraftigare luxationer skadas även det assessoriska ligamentet, följt av skada på volara plattan, vid fästet på mellanfalangen.
Volar luxation är en ovanlig skada och uppkommer efter ett
rotationsvåld mot ett lätt flekterat finger. De strukturer som vanligen skadas är kollateralligamenten, volara plattan samt
extensormekanismen (Boscheinen-Morris & Conolly 2004,
Chinchalkar & Gan 2003).
Ligamentskador läker långsamt och kvarstående smärta, stelhet och ledsvullnad är vanliga konsekvenser efter skada (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992 Vol 2).

Indikationer för arbetsterapeutisk intervention

Läkare skriver remiss enligt PM
(http://intra.rjl.se:82/intra/index2.jsp). Patienten kallas till
arbetsterapeutmottagningen enligt utarbetat behandlingsschema för uppföljning och mobilisering.
Behandlingsschema för PIP-ledsskada

Arbetsterapeutisk intervention

Se behandlingsschema för PIP-ledsdistorsion och PIP-ledsluxation.
Behandlingsschema för PIP-ledsskada

Svullnad

Ödembehandling måste prioriteras tidigt i rehabiliteringen med hjälp av yttre kompression i form av cobanlinda eller komprimerande fingerstumpa samt kylbehandling. (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992 Vol 1). Vid kraftigare svullnad som omfattar hela handen krävs även högläge samt aktiva pumprörelser (Sjöstedt 2007).
En kvarstående svullnad i leden kan ses 6-8 månader posttrauma, kan ibland bli en permanent svullnad (Combs 2000). Kvarstående ödem bidrar i hög grad till adherensbildning med försämrad rörlighet som följd (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992 Vol 2).

Smärta

Smärta är den mest besvärliga komplikationen efter en PIP-ledsskada vilket beror på ledens komplexa anatomi och biomekanik. Framför allt uppstår smärta vid eller efter kraftgrepp. Vanligen minskar smärtan successivt efter de första sex månaderna men kan kvarstå upp till 1 år posttrauma (Chinchalkar, Gan 2003).
Kompression med cobanlinda alternativt fingerstrumpa,
tvåfingerkoppling och kylbehandling är lämplig behandling vid smärta. (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992 Vol 1).

Immobilisering

Tvåfingerkoppling

En sammankoppling ger ett lateralt stöd under läkningsperioden men även vid aktivitetsutförande samt gör det lättare att få med fingret i grepp. Dessutom kan tvåfingerkoppling användas för att minska smärta vid aktivitetsutförande (Boscheinen-Morris & Conolly 2004, Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992 Vol 1 och 2).

Ortos

Vid en PIP-ledsluxation formas en cirkulär, alternativt U-formad ortos med PIP-leden i nästintill full extension, 10°. DIP-led och MCP-led ska lämnas fria. Studier talar för att en xtensionsdefekt lättare kan undvikas om PIP-leden är nästintill rak i ortosen, vilket beror på att det ger en minskad ärrbildning mellan kollateralligamenten och volara plattan (Lutz et al. 2004).

Träning/belastning

Försämrad rörlighet efter PIP-ledsskada beror ofta på utveckling av adherenser. Huden dorsalt är mycket känslig för adherensutveckling men även en lång immobiliseringstid resulterar i stelhet (Chinchalkar, Gan 2003). I lill- och ringfinger är kraft och rörlighet avgörande för god handfunktion. För en god pinchgreppsfunktion är god stabilitet, styrka och koordination viktigare än maximal rörlighet (Runnquist,
Cederlund & Sollerman 1992 Vol 2).

Isolerad rörelseträning i DIP-led stimulerar glidning av laterala banden och profundussenan, vilket förhindrar utveckling av en
pseudoboutonnieredefekt. Därför är det av stor vikt att rörelseträning i DIP-led prioriteras omgående, även under eventuell immobilisering av PIP-led. Aktiv rörelseträning led för led ska göras noggrant för att nå ytterlägena och där hållas kvar i några sekunder (Bosheinen-Morris & Conolly 2004).

Extensionsdefekt

PIP-leden drabbas mycket lätt av sträckdefekt vilken kan vara svår att få bukt med. Ortos/fingerfjäder kan användas för att tänja i extension och ska kunna användas utan ökad smärta. Det kan annars resultera i en vävnadsreaktion med ökad svullnad och smärta med försämrad rörlighet som följd. Börja med att använda fingerfjädern i cirka 10 minuter och utvärdera därefter om smärta ökar. Öka därefter successivt för att slutligen kunna använda den nattetid (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992 Vol 1 och 2).

Knytdiastas

Adherenser på de laterala banden och de tvärgående
retinakulärligamenten kan uppstå efter en skada på kollateralligamenten och resultera i en knytdiastas. För att undvika kontrakturer utförs stretching av intrinsicmuskulaturen. Intrinsicmusklerna stretchas då MCP-lederna hålls extenderade medan passiv flexion av IP-leder utförs. Detta följs av stabiliserande aktiv DIP-ledsflexion med PIPleden i extension (Boscheinen-Morris & Conolly 2004).

Flexionsdrag används som komplement till aktiv rörelseträning.
Spänningen ska ge en lätt stretch utan ökad smärta (Boscheinen-Morris & Conolly 2004).

Smärtan är oftast den bästa indikatorn på lämplig belastning. Tung belastning bör vänta till 6 veckor posttrauma för att inte irritera den skadade vävnaden. Vid all träning och belastning ska man vara uppmärksam på om ökad svullnad och/eller smärta uppstår (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992 Vol 2). Är smärta/svullnad kvarstående efter 20-30 minuter bör träningen/ belastningen minskas.

Patientsäkerhet

Enligt läkare Markus Engquist (samtal 2007-02-28) kan patient
aktualiseras för läkare om en extensionsdefekt i PIP-led överstigande cirka 40° kvarstår, för bedömning och eventuell operation. Kontakt med läkare kan tas när det gått omkring ett halvår.

Referenser

1. Bailie, S David , Benson, S Leon & Marymont, V John (1996).
Proximal Interphalangeal Joint Injuries of the Hand. Part I:
Anatomy and Diagnosis. The American journals of
Orthopedics, July 1996.
2. Bergeling Thorell, Marie (2006). Flödesschema Hand. Tillgänglig:
http://intra.rjl.se:82/intra/index2.jsp
3. Boscheinen-Morrin, Judith & Conolly, W Bruce (2004). The Hand
Fundamentals of Therapy. 3rd ed. London: Butterworhts.
4. Combs, A John (2000). It's not just a finger. Journal of Athletic
Training, Vol. 35, ss 168-178.
5. Lundborg, Göran (1999). Handkirurgi - skador, sjukdomar, diagnostik
och behandling.2:a rev. uppl. Lund: Studentlitteratur.
6. Lutz, M, Fritz, D, Arora, R, Kathrein, A, Gabl, M, Pechlaner, S, Del
Frari, B & Poisel, S (2004). Anatomical Basis for Functional
Treatment of Dorsolateral Dislocation of the Proximal
Interphalangeal Joint. Clinical Anatomy, Vol 17, ss 303-307.
7. Runnqvist, Kerstin, Cederlund, Ragnhild & Sollerman, Christer
(1992). Handens rehabilitering: skador och sjukdomar. Vol 1.
Lund: Studentlitteratur.
8. Runnqvist, Kerstin, Cederlund, Ragnhild & Sollerman, Christer
(1992). Handens rehabilitering: skador och sjukdomar. Vol 2.
Lund: Studentlitteratur.
9. Chinchalkar, J Shrikant & Gan, Bing Siang (2003). Managment of
Proximal Interphalangeal Joint Fractures and Dislocations. The
Journal of Hand Therapy. Vol 16, ss 117-128.
10. Sjöstedt, Elin (2007). Arbetsterapeutisk behandling vid svullen hand.
Tillgänglig: http://intra.rjl.se/intra/index2.jsp

Muntlig källa

Engquist, Markus. Överläkare Ortoped- och reumatologkliniken
Länssjukhuset Ryhov. Samtal 2007-02-28.

Programansvarig

Madeleine Stark

Fastställt datum

2007-12-10

Mer information

 

Uppdaterad: 2016-10-04
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering