Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkansrutiner

Rutiner för samverkan kring utskrivningsklara patienter - Policydokument

Innehåll på sidan (gäller fr.o.m. 2013-01-01)

Inledning

Bra rutiner för samverkan mellan kommuner och landsting/regioner vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård är en förutsättning för att ge vårdtagare möjlighet till en obruten vårdkedja. I lagen om kommunernas betalningsansvar 1990:1404 med senaste ändring 1 juli 2003 samt i socialstyrelsen författning SOSFS 2005:27 (M och S) finns beskrivet hur sådana rutiner skall utformas. Innehållet i följande policydokument är avsett att vara en hjälp för hälso- och sjukvårdspersonal i Jönköpings län att uppfylla kraven och intentionerna i ovanstående lag och författning.

Målsättning

  •  All vård, omsorg och rehabilitering har sin utgångspunkt i att den enskilde skall kunna bo och leva i sin invanda miljö trots omfattande behov av stöd och hjälp från samhället. I all vårdplanering är utgångspunkten kvarboendeprincipen.
  • Den enskildes inflytande över sin tillvaro och stödet från myndigheterna är avgörande för utformningen. Lyhördhet, respekt och inflytande utgör självklara förhållningssätt i det dagliga arbetet.
  • Den samordnade individuella vårdplaneringen ska ses som grunden för all fördelning och all överföring av ansvar mellan och inom vårdnivåer.
  • All planering ska leda till högsta möjliga självständighet för den enskilde och utgå från dennes behov och önskemål.
  • Ett gränsöverskridande synsätt ska prägla arbetet. Region Jönköpings län och kommunerna har ett gemensamt ansvar för att vård och omsorg utformas så att den enskilde inte märker av det dubbla huvudmannaskapet.

Begrepp och definitioner

IT-stödet – ”Meddix” - för samordnad vårdplanering ska användas.

Statusmeddelande från kommun

För patient som kommer in till sjukhuset ska meddelande med aktuell information sändas via Meddix.

Inskrivningsmeddelande

Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 1990:1404, Notisums webbplats (öppnas i nytt fönster)
10 a § 
Inskrivningsmeddelande är ett meddelande från Region Jönköpings läns slutna vård till vårdcentraler samt socialtjänst och hemsjukvård. Av informationen framgår att en viss patient blivit inlagd/intagen på sjukhus och att samordnad vårdplanering kan bli aktuell.

Ansvaret för att inskrivningsmeddelandet skickas har delegerats till sjuksköterska av chefläkare/verksamhetschef.

Samordnad vårdplanering/kallelse till vårdplanering

Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 1990:1404, Notisums webbplats (öppnas i nytt fönster)
10 c §
När behandlande läkare inom slutenvården bedömer att en patient kan behöva vård och omsorg efter sjukhusvistelsen kallar sjuksköterska genom delegation av chefläkare/verksamhetschef till vårdplanering.

I de fall vårdgivarna bedömer det lämpligt görs en vårdplanering på sjukhuset. Denna vårdplanering avser vård- stöd- rehabiliterings- och omsorgsinsatser för patienten den närmaste tiden efter utskrivning.

Anmälan till vårdplanering ska ske först då det är reellt möjligt att bedöma patientens behov av insatser efter sjukhusvistelsen. Om patienten försämras ska kallelsen återtas.

Grundläggande för all vårdplanering är att den genomförs i samråd med patienten. Närstående bör delta i vårdplaneringen då patienten så önskar. Vårdplanering utgår från den enskildes behov och önskemål om insatser från hälso- och sjukvård, omsorg och rehabilitering och bygger på att den enskilde accepterar de erbjudanden om insatser som ges.

Vårdplanering ska inledas dagen efter kallelse. Kommunen ansvarar för att det finns rutiner som säkerställer detta. Kallelse till vårdplanering ska ske före klockan 14.00. Vid kallelse till vårdplanering efter klockan 14.00 räknas som att kallelsen skickats vardagen efter.

När patienten har privatpraktiserande ansvarig läkare ska denne kontaktas via fax eller telefon och rutin för övertagande av det medicinska ansvaret ska hanteras på samma sätt som inom övrig hälso- och sjukvård.

Återtagande av kallelse till samordnad vårdplanering

Återtagande av kallelse till samordnad vårdplanering av utskrivningsklar patient ska ske när patientens behov förändrats så att tidigare upprättad samordnad vårdplan inte längre blir tillämpbar. Återtagande ska alltid ske vid dödsfall.

Samordnad vårdplanering/upprättande av vårdplan

Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 1990:1404, Notisums webbplats (öppnas i nytt fönster)
10 b §
En formell, dokumenterad vårdplanering är en förutsättning för ett gott fortsatt omhänder­tagande av patienter med behov av sociala eller medicinska insatser. Av vårdplanen ska framgå vilka sjukvårdinsatser och rehabiliteringsinsatser som patienten behöver och vilken enhet som ansvarar. Av vårdplanen ska också framgå patientens behov av sociala insatser, formellt beslut om dessa fattas av bistånds­handläggare i kommunen.

Den gemensamma vårdplanen ska bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde. Den enskildes bedömning av sitt behov av samordning bör vara vägledande i kontakten med planeringen tillsammans med huvudmännen.

Åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt vård under eget ansvar och vem som ska vidta respektive åtgärd ska framgå i vårdplanen.

Resultatet av vårdplanering ska dokumenteras i Meddix och i patientens journal.

Insatser enligt Socialtjänstlagen och Lagen om stöd och service till funktionshindrade, LSS är frivilliga för den enskilde. Därför kan en utred­ning endast göras på begäran eller med samtycke av den som ärendet rör. Även insatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen bygger på att patienten accepterar de erbjudanden som ges. Kan en vårdplanering inte genomföras på grund av att patienten inte ger sitt medgivande, skrivs patienten ut när behand­lande läkare, utifrån de aktuella omständigheterna, bedömer att patienten är utskrivningsklar. I en sådan situation inträder inte kommunens betalningsansvar.

I vårdplanen fastställes former och tidpunkt för uppföljning av planen. En vårdplan är upprättad när den har justerats av de ansvariga enheterna.

Begreppet ”justering” regleras i tryckfrihetsförordningen och innebär här bekräftelse på att vårdplanen har färdigställts. Handlingen övergår då från att ha varit ett material för samråd till att bli en allmän handling (men ej offentlig). Justering av vårdplanen ska ske utan dröjsmål.
Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27 (M och S), Föreskrifter, Socialstyrelsens webbplats (öppnas i nytt fönster)

Utskrivningsklar

En patient är utskrivningsklar då hon eller han av läkare inte längre bedöms behöva vård vid enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård.

Återtagande av utskrivningsklar

Återtagande av utskrivningsklar patient ska ske när patientens behov förändrats så att tidigare upprättad samordnad vårdplan inte längre blir tillämpbar.

Utskrivningsmeddelande/Meddelande

Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 1990:1404, Notisums webbplats (öppnas i nytt fönster)

10 e §
Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från den slutna hälso- och sjukvården ska sjuksköterska på delegering av chefläkare/verksamhetschef vid den enhet där patienten vistas genom ett utskrivningsmeddelande underrätta ansvariga enheter. Här kan knappen "Meddelande" i Meddix användas. Meddelas tid för utskrivningen via telefon ska samtalet dokumenteras i "övrig informationsrutan" i utskrivningsmeddelandet.

Beakta att patienten kan ha privata utförare.

Utskrivningsmeddelandet är inte kopplat till betalningsansvaret.

Utskrivningsmeddelandet ska innehålla sådan information som bedöms vara väsentlig för att kunna erbjuda den enskilde god vård.
Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27 (M och S), Föreskrifter, Socialstyrelsens webbplats (öppnas i nytt fönster)

Utskrivningsmeddelande/Informationsöverföring

Här ska knappen "Utskrivningsmeddelande" i Meddix användas.

Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska senast samma dag som patienten skrivs ut överföras från den slutna vården till vårdcentraler samt socialtjänst och hemsjukvård. SOSFS 2005:27 4:2.
Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27 (M och S), Föreskrifter, Socialstyrelsens webbplats (öppnas i nytt fönster)

Betalningsansvar

10-12 §, 15 §

Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 1990:1404, Notisums webbplats (öppnas i nytt fönster)
En kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som är utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upprättad. 

För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska vården inträder betalnings­ansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. När dessa dagar gått så inträder kommunens betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad.

För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast trettio vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen.

Datum för när kallelse i Meddix är sänt gäller som kvitto på att kommunen mottagit kallelse till vårdplanering.

Att betalningsansvar inträder, inom somatisk vård, tidigast fem vardagar (lördagar m. fl. oräknade) efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering innebär

  • om kallelse till vårdplanering avsänts och mottagits före klockan 14.00 att betalningsansvar inträ­der efter fem vardagar från och med den sjätte dagen efter kallelsen. (Ex. kallelse sänds en måndag före klockan 14.00, p.g.a. mellanliggande lördag-söndag inträder betalningsansvar från tisdagen följande vecka.)
  • om kallelse till vårdplanering avsänts och mottagits efter klockan 14.00 att betalningsansvar inträ­der från och med den sjunde dagen efter kallelsen. (Ex. kallelse sänds en måndag efter klockan 14.00, måndagen räknas inte som avsändningsdag. Den sjätte dagen inträffar först på onsdagen följande vecka.)

För psykiatrisk vård gäller motsvarande regler, men betalningsansvar inträder först efter 30 vardagar.

Som huvudregel gäller att patienten skrivs ut och överföres från sluten vård så snart den är utskrivningsklar och vårdplanen är upprättad och justerad, utan att tidpunkten för betalningsansvar inväntas.

Om patienten lämnar sjukhuset den dag betalningsansvar inträder debiteras den dagen.

Beror det på kommunen att en vårdplan inte blir upprättad, inträder ändå kommunens betal­ningsansvar oavsett skälet till att kommunen inte medverkat till att en vårdplan kunnat upp­rättas. Beror det på landstinget att de insatser som landstinget ansvarar för enligt vårdplanen inte kan utföras blir däremot kommunen inte betalningsansvarig. Betalningsansvaret ligger då kvar på landstinget.

Sekretess

15 §
Sekretess hindrar inte att ett landsting/region till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som avses i 10 a § och patienter för vilka kommunen har betalningsansvar för.

Uppföljning

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av samarbetet kring utskrivningsklara patienter. I länet ansvarar respektive sjukvårdsområde för uppföljning av samarbetet och rutinerna kring utskrivningsklara.

Ansvariga

Höglandets sjukvårdsområde
--

Jönköpings sjukvårdsområde
Henrik Hjortsjö

036-32 12 20

Värnamo sjukvårdsområde
--

Uppdaterad: 2016-09-22
Henrik Hjortsjö, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion