Region Jnkpings ln Samverkan kommuner och region
plus.rjl.se/samverkansrutiner

Handlingsplan Äldre i Norra Distriktet 2015

Samverkan i kommunerna -  Habo, Jönköping, Mullsjö - Bra Liv - Länssjukhuset Ryhov

Inriktningsmål: Att stärka den enskildes inflytande och delaktighet

Värdegrund:

  • Vi utgår från patientens/brukarens behov
  • Vi samarbetar aktivt över organisations,- huvudmannagränser
  • Vi bemöter varandra med respekt och tillit
  • Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens

Innehåll på sidan

  1. God vård vid demenssjukvård
  2. Sammanhållen vård och omsorg
  3. Palliativ vård
  4. Lärande och förnyelse
  5. Vårdprevention
  6. Läkemedelsbehandling till äldre (75 år och äldre)
  7. God rehabilitering vid stroke

1. God vård vid demenssjukvård

Mål Mått Förslag/Aktiviteter Ansvariga Tidplan

Samtliga patienter som utreds för demenssjukdom i Region Jönköpings län ska registreras i SveDem

Antal registrerade patienter med demenssjukdom

Registreringar och uppföljningar i SveDem

Enhetschefer på Vc och Geriatrikens demensteam

Fortgående
För de personer som är aktuella för detta påbörjas arbetet med registrering i BPSD-registret Antal registrerade patienter i BPSD inom SÄBO

Utbildningsinsats för BPSD

JKPG: klart inom utvalda enheter

Habo och Mullsjö: fortsatta utbildningsinsatser

Registeringar och uppföljningar i BPSD
Enhetschefer på aktuella SÄBO

2. Sammanhållen vård och omsorg

Mål Mått Förslag/Aktiviteter Ansvariga Tidplan
Minskad undvikbar slutenvård och återinskrivning på sjukhus med 10 % 2015 Uppföljning månadsvis på kliniknivå

Fortsatt utveckling av rutiner för utskrivningsprocessen/
fokusremisser inom sluten vård

Chefsjuksköterska och Äldresamordnare Fortgående
Utbildning för sjuksköterskor i ”Beslutsstöd” inom samtliga kommuner. Antal sjuksköterskor som genomgått utbildning

Genomföra utbildning i beslutsstöd för rätt vårdnivå riktad till kommunens alla berörda sjuksköterskor.

Gemensam arbetsgrupp tillsatt

Under 2015

 

Hemteam inom Habo, Mullsjö samt delar av Jönköping

Respektive kommun

Fortgående
MGT som verkar i hela Norra Distriktet Uppföljning månadsvis Utökning av verksamheten MGT-teamet
Använda SIP som ett verktyg för att stärka den enskildes inflytande och delaktighet Antal SIP 2015    

3. Palliativ vård

Mål Mått Förslag/Aktiviteter Ansvariga Tidplan
Registrera > 70 % av alla dödsfall Täckningsgrad i palliativa registret Vid behov genomföra utbildningar till nya medarbetare för registrering och genomförande av åtgärder Respektive vård-/enhetschef inom kommunerna och regionen Fortgående
Öka andelen genomförda brytpunktssamtal jämfört med 2014 med 5 % Andelen brytpunktssamtal
Öka andelen erbjudna efterlevandesamtal jämfört med 2014 med 5 % Andelen efterlevandesamtal
Öka andelen åtgärder och registreringar inom övriga angivan parametrar med 5%
  • Munhälsa
  • Smärta
  • Ångest/oro
  • Läkemedel mot ångest

4. Lärande och förnyelse

Mål Mått Förslag/Aktiviteter Ansvariga Tidplan
Ge aktuell information till chefer > 100 deltagare/ gång Chefsdag 2 gånger/år Arbetsgrupp Äldre Fortgående
Bättre rutiner för avvikelser Antal granskade avvikelser Händelseråd med granskning och råd Sammankallande:
Aministrativ chef Bra Liv
Start december 2014

5. Vårdprevention

Mål Mått Förslag/Aktiviteter Ansvariga Tidplan
Riskbedömning av personer > 65 år i SÄBO/ korttid. 90% Andel Arbete enligt modellen Senior Alert Enhetschefer kommunen Fortgående
Riskbedömning i hemsjukvård Antal riskbedömningar   Enhetschefer kommunen
Riskbedömningar inom slutenvård. 80% Andel   Vårdenhetschefer
Vårdprevention - dialog Antal Inom slutenvård på kliniknivå/motsvarande Chefsjuksköterska

6. Läkemedelsbehandling till äldre (75 år och äldre)

Mål Mått Förslag/Aktiviteter Ansvariga Tidplan
Minskad användning av olämpliga *läkemedel Uppföljning enligt nationella mått Gemensamt projekt med farmaceuter i länet Befintlig projektgrupp Under 2015
Minska användning av antiinflammatoriska läkemedel
Minska användning av läkemedel mot psykos

7. God rehabilitering vid stroke

Mål Mått Förslag/Aktiviteter Ansvariga Tidplan
Att patienter ska vara nöjda med rehabilitering efter stroke Andel patienter som är nöjda enligt socialstyrelsens definition** Att arbete med målgruppen sker enligt nationella riktlinjer Samtlig legitimerad personel Fortgående

 *
Olämpliga läkemedel

  • bensodiazepiner
  • antikolinergika
  • tramadol
  • propiomazin

**
Antal patienter som uppgett att de är nöjda eller mycket nöjda med rehabiliteringen av personer 20 år och äldre som finns registrerade i Riks-Stroke 3 månader efter stroke och som i frågan om de är nöjda med rehabiliteringen efter utskrivningen från sjukhus uppgett att de hade behov av rehabilitering eller träning”

Målnivån som Socialstyrelsen föreslår är 87 %. Vårt mått (Länssjukhuset Ryhov) 2013 är 90,8 %

Dokument upprättat

2015-01-01

Reviderat

2015-01-16

Ansvarig

Henrik Hjortsjö
verksamhetschef
Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov
036–32 12 20

Uppdaterad: 2016-10-26
Anette Abrahamsson, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion