Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

DISTALA RADIUSFRAKTURER
OPERERADE MED VOLAR PLATTA

Författare
Ulrika Fröberg
Inger Hildebrandsson
Karin Rehn
Eva Svensson

Innehållsförteckning
Inledning
                                                                                            
Bakgrund                                                                                            
Operationskriterier för intern fixation med vinkelstabil volar platta      
Läkningsprocessen                                                                              
Komplikationer och aktivitetsproblem                                                   
Ben och leder                                                                                         
Mjukdelar                                                                                              
Funktion                                                                                                
Aktivitet                                                                                                  
Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa               
Patientfall 1                                                                                            
Patientfall 2     
Förslag på bedömnings- och behandlingsriktlinjer     
Bedömning 
Behandlingsriktlinjer                                                                                             Diskussion                                                                                                                                  Referenser                                                                                                            
 

Inledning

Distala radiusfrakturer är en av de vanligaste frakturerna. De flesta behandlas efter reponering med gips i ca 5 veckor och övriga behandlas med extern, alternativt intern fixation. Intern fixation sker genom öppen kirurgi och används vid svårare frakturlägen (Handoll & Watts 2008).
Det förekommer att patienter är missnöjda med behandlingen och anser att frakturen har läkt i fel läge och därför gör en anmälan till patientförsäkringen. Detta talar för att fixationsmetoderna måste förbättras och uppföljningarna individualiseras enligt Svensson, et al. (2000). Handoll och Watts (2008) refererar till artiklar av Martineau och Simic att operation med internfixation är en metod som ökar och designen på plattan utvecklas kontinuerligt.
På ortopedkliniken i Västervik började ortopederna hösten 2006 att operera instabila flerfragments distala radiusfrakturer med vinkelstabil volar platta. Man använder Königsee volar platta med vinkelstabila skruvar. Under perioden 2006- våren 2008 har15 patienter med distal radiusfraktur opererats med volar platta. Av dessa har två patienter fått senpåverkan vilket har lett till att plattorna har opererats bort.
Efter operation får patienterna en volar gipsskena som de har dygnet runt tills stygnen tas bort vid återbesök på ortopedmottagningen ca 10-14 dagar efter operationen. I samband med det träffar patienten en arbetsterapeut som provar ut en ortos med volart och dorsalt stöd. Ortosen används dygnet runt förutom vid träning. Patienten får information om att använda handen i lätta aktiviteter men ska respektera smärtan. 
I norra Kalmar län är arbetsterapeuterna inte klinikanslutna, utan ingår i SAMREHAB som inkluderar all rehabiliteringspersonal både inom öppen - och slutenvård. I SAMREHAB finns ett nätverk för de arbetsterapeuter som arbetar med handskador och som bland annat ser över behandlingsriktlinjer för olika diagnoser. 
Operation av distal radiusfraktur med volar platta ger andra förutsättningar än de patienter som inte opereras eller opereras med extern fixation. Detta innebar ett behov av en översyn av våra arbetsterapeutiska åtgärder för att kunna erbjuda en bra rehabilitering för patienter opererade med denna för oss nya metod.
Det saknas idag enhetliga riktlinjer i länet för de arbetsterapeutiska insatserna för dessa patienter. Detta är bakgrunden till vårt intresse av att fördjupa oss i läkningsprocessen och eventuella komplikationer som kan uppstå samt undersöka vilka behandlingsmetoder som rekommenderas efter dessa operationer. 
Detta arbete kommer att ligga till grund för bedömnings- och behandlingsriktlinjer hur patienter med distal radiusfraktur som opererats med volar platta ska rehabiliteras inom SAMREHAB.

Bakgrund

Operationskriterier för intern fixation med vinkelstabil volar platta

Det finns flera system för att klassificera frakturtypen, såsom Frykmans klassifikation och AO-klassifikationen. Klassifikationen baseras på det röntgenologiska utseendet av frakturen, frakturlinjens förlopp och om den engagerar de radiokarpala och radioulnara lederna. Man indelar ofta distala radiusfrakturer efter felställningens riktning. Vid Colles fraktur (95%) har handleden forcerats dorsalt och vid Smiths fraktur forceras handleden volart. Bartons fraktur uppstår av våld i axial riktning som ger en luxationsfraktur där delar av ledytan skjuts dorsalt eller volart och karpus luxeras. Valet av behandling styrs inte bara av det röntgenologiska utseendet. Hänsyn måste också tas t ex till våldets karaktär (hög/lågenergi), patientens ålder, de funktionella kraven, förekomst av osteoporos (Svensson, et al. 2000).
Om radiusfrakturen efter reposition har en kvarvarande felställning på mer än 20°, förkortning på mer än 4 mm eller en sidoförskjutning på mer än 5 mm måste frakturen behandlas operativt. Här kan 3 alternativ användas: extern fixation då pinnar borras in i radiusskaftet och metacarpale II, transfixation med stift eller internfixation med exempelvis vinkelstabil volar platta.
Vid komplexa frakturer kan man behöva kombinera metoder för intern och extern fixation, samt perkutana och öppna internfixationer (Internetmedicin 2008). 

Läkningsprocessen

Enligt LaStayo et al(2003) är träningen de första 6 veckorna efter en radiusfraktur av stor vikt för att få en bra benläkning med gott funktionellt utfall. En tidig och balanserad mobilisering gynnar behandling av ödem och sår, samt minskar risken för adherensbildning. Aktiv och passiv rörlighet, axial kompression av benändarna, muskelaktivitet och funktionella rörelser gynnar läkningsprocessen men för hög belastning kan göra att frakturändarna inte läker ihop och att kärlnybildningen över brottet störs. Benläkningen kan även påverkas negativt av nikotin och sjukdomar såsom diabetes och cancer eller komplikationer som infektioner.

Tekniken att fixera frakturer med plattor används speciellt vid lednära frakturer då exakt reposition och stabilitet är nödvändig för att återställa en bra funktion i handen. Primär frakturläkning kan endast ske om frakturändarna fixeras så att de inte rör sig i förhållande till varandra. Frakturändarna får inte ha ett mellanrum på mer än 1mm. Fixationsmetoder som används är t ex. fixering med skruvar, plattor eller en kombination av dessa. Tack vare minimal rörelse mellan frakturändarna främjas blodförsörjningen och osteoblastceller bildas, vilka fyller igen fraktursprickan. Det tar ca 5-6 veckor innan ny benvävnad har bildats. Fördelar med fixering med platta är att skelettets anatomi återställs snabbt, man undviker perifert kallus som kan ge vävnadsadheranser och att det tillåter att rörelseträning kan startas tidigt efter operation. Möjligheten till tidig rörelseträning är bra för ledrörligheten och främjar glidningen mellan de olika vävnadstrukturerna. Om ödem uppstått i handen kan den lättare elimineras när man kan knyta hela handen (LaStayo et al. 2003).
Benläkning är primär eller sekundär beroende på sättet som frakturerna har fixerats. Både den primära och den sekundära benläkningen genomgår tre faser som överlappar varandra i tid.
1. Inflammationsfasen
2. Reparationsfasen
3. Remodellerings-/mognadsfasen.
Inflammationsfasen pågår vecka 1-2 efter skadan. Under reparationsfasen, vecka 2-6, börjar ny benvävnad överbrygga frakturen. Remodelleringsfasen, då det nya benet ökar i hållfasthet, pågår från vecka 6 till ett halvt år eller längre (LaStayo et al. 2003).

Efter öppen reposition och internfixation med platta är hållbarheten i frakturen initialt beroende av implantatet, men kan tillåta kontrollerad rörlighet och senglidning tidigare än frakturer som behandlats konservativt. Under inflammationsfasen skyddas frakturen med ortos och kontroll av ödem är nödvändig. Kontrollerad rörelseträning kan påbörjas redan i början av reparationsfasen (LaStayo et al. 2003).

Varje skada eller kirurgiskt ingrepp lämnar under läkningsprocessen ärrbildningar och adherenser i de fina glidytemembranen. Sårläkning i mjukdelar efter operation går också igenom de tre läkningsfaserna.
Kollagen bindväv bildas efter några dagar vars uppgift är att ge den nybildade vävnaden ökad hållfasthet. Bindväven är aktiv och förändras till form, storlek och hållfasthet genom hela mognadsfasen, som kan vara upp till ett år efter skadan. Genom att utsätta bindvävstrådarna för belastning styrs dessa så att de bildar parallella stråk. Detta är positivt för bindvävens hållfasthet och elasticitet. Belastningen kan bestå av aktiva rörelser eller passiv töjning med hjälp av ortos eller genom yttre tryck via kompression. Bindväven påverkas även av andra faktorer som uttalat ödem, cirkulationsrubbning, bakterieinväxt eller om träningen påbörjas alltför tidigt och är alltför kraftig. Vid sådana tillfällen förlängs hela läkningsprocessen. Vävnadens elasticitet minskar med stigande ålder. Sjukdomar som diabetes, RA och andra systemsjukdomar påverkar läkningsprocessen negativt (Runnqvist, Cederlund, Sollerman 1992).

Komplikationer och aktivitetsproblem

Studier visar att för de allra flesta patienter med distal radiusfraktur som opereras med intern fixation blir slutresultatet utmärkt eller bra och det är en signifikant skillnad jämfört med dem som opererats med extern fixation även om det resultatet också är bra (Beharrie et al. 2004, Leung et al.2008). Postoperativt kan det förekomma komplikationer för båda grupperna. Komplikationerna efter operation med intern fixation vid dorsal radius fraktur varierar både vilken typ av komplikation och till antalet (Handoll & Watts 2008). Mellan 22-27 % av alla dessa operationer leder till någon form av komplikationer (Arora et al. 2007, Beharrie et al. 2004, Fitoussi 1997, Irbe 2008, Leung et al. 2008) men i en studie av Rampoldi & Marsico (2007) var förekomsten endast 8 %.

Ben och leder

Vissa av komplikationerna är kopplade till själva plattan som lossnar eller till felplacerade skruvar. Dessa problem kan innebära fördröjd läkning eller en sekundär felläkning av frakturen (Arora et al. 2007, Fitoussi 1997, Irbe 2008, Leung et al. 2008, Rampoldi & Marsico 2007).

Mjukdelar

Ytliga hudinfektioner kan också försena sårläkningen (Beharrie 2004, Leung et al 2008).
Skador på senor som tenosynovit i flexorsena/extensorsena eller ruptur av någon av tummens senor är välkända komplikationer. Detta leder vanligen till att plattan opereras bort (Arora et al. 2007, Beharrie et al. 2004, Fitoussi 1997, Irbe 2008, Rampoldi & Marsico 2007). 
Den vanligaste komplikationen är påverkan på medianusnerven i handledsnivå. Besvären kan debutera kort efter operationen eller flera månader efter. Patienter kan behandlas med handledsortos eller opereras genom karpaltunnelklyvning då även plattan oftast tas bort (Arora et al. 2007, Fitoussi 1997, Irbe 2008, Leung et al.2008).
CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) som medför långvariga besvär för patienten är ytterligare en relativt ofta förekommande komplikation enligt flera studier (Arora et al. 2007, Fitoussi 1997, Irbe 2008, Leung et al.2008).
I en artikel av McKay et al. (2001) noteras att läkare och patient bedömer komplikationerna efter radiusfrakturer olika. Patienten fokuserar mera på symtom än på diagnos och lägger större vikt vid komplikationer på funktionsnivå såsom stelhet och smärta.

Funktion

Vid slutbedömningarna minst ett år efter frakturen har ca en tredjedel av patienterna liten till svår   smärta framför allt i samband med tyngre aktiviteter (Arora et al. 2007, Beharrie et al. 2004).

Vid bedömning av extension/flexion i handleden samt pronation och supination återfick patienten i genomsnitt 80-90% av rörligheten jämfört med andra handen i studier av Arora et al. (2007) och Fitoussi (1997). Detta stämmer överens med bedömning av funktionen enligt Gartland och Werley där resultatet var utmärkt eller gott i 82-100% (Beharrie et al. 2004, Fitoussi 1997, Leung et al.2008).

Handstyrkan mättes med Jamar och visade att patienten i medeltal hade uppnått ca 70-75% av styrkan i friska handen (Arora et al. 2007, Fitoussi 1997). 

Aktivitet

I ett par av de studier vi läst har DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) använts som instrument har för att undersöka patientens upplevelse av aktivitetsförmåga, delaktighet och symtom. Den sammanlagda poängen på de 30 frågorna går mellan 0-100 där 0 = inga svårigheter/symtom. Patienten skattar själv sin förmåga och medelvärdet i respektive studie är 4,4 (0-14) och 12,6 (0-39) (Arora et al. 2007, Beharrie 2004).

 

Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa

Enligt ICF (2003) är funktionstillstånd ett samband med sjukdom och skada, då aktivitetsförmågan påverkas i olika omfattning för olika individer.
Vid utarbetningen av ICF så prövades olika begreppsmodeller för att beskriva funktionshinder och funktionstillstånd. Dessa begreppsmodeller kan uttryckas som en "medicinsk modell" och en "social modell". Den medicinska modellen ser funktionshinder som ett problem hos personen pga. sjukdom eller skada medan den "sociala modellen" ser funktionshinder som ett socialt skapat problem när det gäller en persons integrering i samhället. ICF är en kombination av dessa olika modeller och begreppen används i hälsosammanhang enligt följande:
 

  • Kroppsfunktioner - inkluderar kroppens fysiologiska och psykologiska funktioner.
  • Kroppsstrukturer - är de anatomiska delarna av kroppen.
  • Aktivitet - är hur personen utför en uppgift eller handling.
  • Delaktighet - är personens delaktighet i sin livssituation.
  • Funktionsnedsättningar respektive strukturavvikelse är de problem som en betydande avvikelse/förlust innebär av kroppsfunktion eller kroppsstruktur.
  • Aktivitetsbegränsningar - är de svagheter som en person har i aktiviteter.
  • Delaktighetsinskränkningar - är de problem som en person har i arbetslivet eller andra livssituationer.
  • Omgivningsfaktorer - är de sociala, fysiska samt den attitydmässiga som omgivningen har där personen lever och verkar.
  • Personfaktor - är personens egenskaper utifrån livsstil, uppfostran, copingsätt, yrke, utbildning mm som kan påverka funktionshinder.(Dessa funktioner är viktiga men klassificeras ännu inte i ICF).

ICFs (2003) klassifikationssystem gör att utredningar blir komplexa och helhetsbetonade. Patientens kapacitet och förutsättningar för genomförande av aktiviteter och delaktighet bedöms både utifrån patienten själv, omgivningen och det sammanhang personen befinner sig i. Det finns hela tiden ett samspel mellan dessa faktorer och den hälsobetingelse (störning/sjukdom) som individen har (Socialstyrelsen 2003).
Arbetsterapeutens arbete kan struktureras med hjälp av ICFs klassifikation och användas vid fortlöpande bedömningar under behandlingen, eftersom arbetsterapeuter bedömer både funktionstillstånd, funktionshinder och kontextuella faktorer som påverkar patientens aktivitetsförmåga när man tittar på samspelet mellan individ, miljö och aktivitet (Law M et al. 1997, Socialstyrelsen 2003).

Patientfall 1

Kvinna 52 år, tidigare väsentligen frisk, halkade på en isfläck utanför dörren till bostadsområdets soprum. Föll och tog emot sig med höger hand. Patienten är högerhänt. Röntgen visade en uppsplittrad distal radiusfraktur med ett par frakturlöpare in i leden, distala fragmenten dorsalbockar 15° samt axialt komprimerade. Opererades med intern fixation med volar platta. Var fixerad i gips 18 dagar. Efter avgipsning tilläts fri mobilisering med ökande belastning. Patienten erhöll handledsbandage med dorsal och volar skena i smärtlindrande syfte att använda ytterligare några veckor.
Pat är gift och har en hemmavarande son i tonåren. Patienten sköter det mesta av hushållsarbetet. Arbetar 100 % som barnskötare på dagis. På fritiden motionerar patienten dagligen med promenader, cykling, pilates träning.
Komplikationer:
Ödem - knytdiastas, inskränkt rörlighet – i handleden och tummen, smärta, domningar i medianusinnerverade fingrar dag/natt samt nedsatt hudkänsel ulnart-dorsalt på underarmen.
Behandling:
Ödem – instruktioner pumpövningar, kompressionshandske. Rörelseträning obelastat för handled och fingrar enligt program för avgipsad radiusfraktur, senare uppträning av handstyrka med skumgummiboll och hantel. Ärrmobilisering med instruktioner om att smörja ärret samt massera med tvära friktioner. Domningar - instruktion att använda handledsbandaget nattetid så längre problemen med domningarna finns. Ergonomi information och uppmaning att använda handen i dagliga aktiviteter.
Aktivitets- och delaktighetsnedsättning:
Svårigheter att torka sig efter toabesök, lyfta, hålla grepp, torka bord, putsa fönster, skala potatis. Behöver till en början mycket assistans av maken och sonen. Patienten är under sjukskrivningen oroad över hur hon ska klara att lyfta de mindre barnen t ex när de ska lyftas ut barnvagn.
Vid bedömning drygt 4 månader efter skadan är patienten 100 % sjukskriven men arbetsprövar nu på sitt arbete på dagis. Hon utför sin ADL utan problem. Cyklar men använder då handledsbandaget, kan ej utföra pilates träningen än. DASH score visar: aktivitet/symtom 52, arbete 37, idrott/musik 44. Omöjligt: att bära tunga saker, utföra pilates träning. Har stor svårighet: att öppna burk, vrida om nyckel, tvätta ryggen, öppna tung dörr. Symtom: lätt smärta i arm, axel eller hand, måttliga besvär vad gäller värk i samband med aktivitet, stickningar, svaghet och stelhet.
Funktionsnedsättning:
4 månader efter frakturen har patienten fortfarande en knytdiastas i dig II på 0,5 cm. Rörlighetsnedsättning: dorsalextension 20° (vänster 80°), volar flexion 55° (vänster 65°), supination 50°, full pronation och nedsatt handstyrka: Grippit (N) 101, 79, 69 (vänster 195, 153, 131). Hon har därutöver konstanta domningar i distala falangen radialt dig III (använder fortfarande handledsbandage nattetid) och upplever att handen är känslig för kall väderlek.

Patientfall 2

Frisk kvinna 52 år, halkar nattetid omkull inomhus och bryter höger handled. Röntgen visar distal radiusfraktur med ca 40° dorsalbockning och rejäl axial kompression, möjligen intrartikulär komponent. Reposition under lokalbedövning och dorsal gipsskena. Kontrollröntgen efter reposition visar förbättrat frakturläge med ca 15° dorsalbockning och hävd axial kompression.
Två dagar senare kontaktas patienten per telefon av ansvarig ortoped. Ortopeden meddelar att frakturen inte ligger i bra läge och föreslår operation. Patienten ska på längre utlandsresa inom en snar framtid och vill absolut inte ha en extern fixation, men får ett lugnande besked att det inte är aktuellt. Frakturen fixeras med intern platta med vinkelstabila skruvar tre dagar senare, d v s 5 dagar efter frakturtillfället och armen gipsas. Postoperativ röntgen visar gott läge av osteosyntesmaterial och fraktur.
Patienten skrivs ut dagen efter och träffar innan hemgång arbetsterapeut och får sedvanliga instruktioner om högläge och att aktivt röra fingrarna. I samband med utskrivningen får hon tid för återbesök då en ortos ska provas ut. Återbesök hos ortoped efter en vecka för borttagning av gips. I samband med återbesöket träffar hon arbetsterapeut i slutenvården som provar ut Spectraortos att använda dygnet runt förutom vid träning. Uppsöker själv arbetsterapeut i primärvården dagen efter för kompletterande utprovning av en smidigare ortos(Exolite CTS handledsortos) eftersom hon vill kunna bada under utlandsresan.
13 dagar efter frakturtillfället åker patienten utomlands i 3 veckor. Tar själv stygnen de första dagarna med hjälp av material och instruktioner hon fått av distriktssköterska. Såret har läkt fint. Använder sårtejp Mefix över ärret och ortos dygnet runt första veckan och börjar därefter trappa ner ortosanvändningen. Exoliteortosen fungerar bra att bada med och torkar snabbt. Patienten använder den framförallt när hon badar i havet, men simmar mot slutet av semestern utan ortos i poolen och upplever att det ger ett lagom träningsmotstånd.
Komplikationer
Upplever efter avgipsningen obehagliga knäppningar över handleden till och från när hon rör tumme och vid pronation och supination. Dessa avtar dock med tiden och är efter 3-4 månader sällsynta och inte lika påtagliga.
Ärret läker initialt bra men blir efter några månader plötsligt rött och uppdrivet, samt mycket överkänsligt för smärta. Det värker ca 10-15 min om hon råkar stöta till det. Hon har förnyad kontakt med arbetsterapeut i primärvården och får instruktioner i ärrbehandling med Duoderm.
Aktivitets- och delaktighetsnedsättning
Patienten har efter avgipsningen inledningsvis svårt att hålla bestick med höger hand första veckan, men kan hålla ett glas med vätska. Patienten är sjukskriven i 5 veckor och börjar därefter arbeta 50 %. Hon har då en viss extensionsdefekt i handleden och en uppdrivning radialt som eventuellt beror på tidigare operation.
Vid uppföljning 5 månader efterfrakturtillfället har patienten DASH score 4,17. Hon har vissa svårigheter att öppna burk/hårt sittande lock, öppna tung dörr, bära över 5kg och hantera hammare. Inga problem i arbetet.

Förslag på bedömnings- och behandlingsriktlinjer

Bedömning

Bedömningar efter radiusfrakturer opererade med vinkelstabil volar platta skulle, om man använder sig av ICF indelas på följande sätt:

Bedömning av kroppsfunktionsnedsättningar

Beakta tidigare sjukdomar/kroppstillstånd som kan påverka behandlingen/ läkningsprocessen.
Ödem (mäts med måttband eller Finger Circumference Gauge).
Smärtupplevelse i vila och aktivitet(skattas av patienten med VAS).
Rörlighet i fingrar och handled (mäts med goniometer, knytdiastas med linjal).
Styrka i händerna (mäts t ex med Grippit).
Ärrläkning (kontrolleras genom visuell inspektion och palpation).
Sensibilitetsstörningar (mäts t ex med Semmes-Weinstein Monofilament).

Bedömning av aktivitet och delaktighet

I samtalet bedöma patientens förmåga att tillägna sig information för att kunna utföra träning enligt instruktioner, samt förmågan att kunna ta eget ansvar för sin träning.
Bedöma patientens förmåga att beskriva sina symtom och fråga efter information, samt påverka behandlingens upplägg utifrån upplevda förutsättningar.
Väga in patientens självskattning i DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) - en strukturerad enkät som ger patienten möjlighet att beskriva sina symtom i sammanhang som rör att förflytta sig, lyfta/ bära och hantera föremål på olika sätt, klara personlig vård och hemliv. Patienten kan i DASH dessutom ge uttryck för hur symtomen påverkar mellanmänskliga interaktioner och relationer, arbete och fritid.

Bedömning av omgivningsfaktorer

Väga in patientens förutsättningar till personligt fysiskt och emotionellt stöd i hemmet, på arbetet och på fritiden, boendemiljön, transportmöjligheter, hjälpmedel och om det finns läkemedel som kan påverka läkningsprocessen.

Behandlingsriktlinjer

Utifrån våra studier om läkningsprocesser, komplikationer och rehabilitering av patienter opererade med vinkelstabil volar platta har vi följande förslag till behandlingsriktlinjer. Dessa kommer att förankras i SAMREHABs nätverksgrupp och med läkarna på Ortopedkliniken i Västervik (Tabell 1.)
I arbetsterapiprocessen sker en kontinuerlig utvärdering av behandlingen och revidering av mål efter behov (Duncan 2005). Riktlinjerna är tänkta att ge en vägledning när i läkningsprocessen nästa steg i bedömning, upprättandet av mål och val av åtgärder kan vara aktuellt. I realiteten har dock rehabiliteringsprocessen flytande gränser beroende på hur den fortskrider för den enskilda patienten och de mätbara målen måste sättas upp för varje patient individuellt. 
 

Tabell 1. Förslag på behandlingsriktlinjer för patienter opererade med vinkelstabil volar platta

 

Radiusfraktur opererad med volar platta
Tillfälle

Immobili-sering

Gips

ca 14 dagar

Bedömning och mätmetoder Huvudmål:

Självständighet i ADL som innan frakturen inom loppet av 12 veckor med eller utan kompensation

Åtgärder/ interventioner
Vid avgipsning

Mjuk ortos mot smärta

 

Visuell bedömning av ödem, ärr och rörlighet i arm, handled och fingrar

Mäta smärtupplevelse (VAS)

Delmål till nästa tillfälle:

Full fingerrörlighet

Kunna använda handen i lätta aktiviteter och som stödhand 

Ödembehandling med kompressionshandske vid behov

Utprovning av ortos

Hemträningsprogram utan motstånd        

1 vecka efter avgipsning

Mjuk ortos mot smärta ytterligare 3 veckor

Uppföljning delmål .

Mäta ödem (Finger Circumference Gauge/ måttband) vid behov

Bedömning av ärrläkning

Mäta rörlighet i handled och fingrar (goniometer)

Patienten självskattar symtom/problem (DASH)

Delmål till nästa tillfälle:

Minskat ödem

Minskad smärtupplevelse

Minskade symtom från ärr

Ökad rörlighet i handled

Ökad användning av handen i aktivitet

 

Fortsatt behandling av svullnad och smärta

Ärrbehandling

Repetition hemträningsprogram

Praktisk ergonomi för förändrade arbetsmetoder

 

4 veckor efter avgipsning

Mjuk ortos vid tunga aktiviteter efter behov

Uppföljning av delmål.

Bedöma behov av fortsatt behandling/träning på mottagning

Delmål till nästa tillfälle:

Minskat ödem

Ingen vilovärk

Minskade symtom från ärr

Ökad rörlighet i handled

Ökad användning av handen i aktivitet

Fortsatt behandling av svullnad, smärta, rörlighet och ärr vid behov

Hemträningsprogram med motstånd

         

6-8 veckor efter avgipsning

Mjuk ortos vid tunga aktiviteter efter behov

Uppföljning av delmål .

·          Mäta handstyrka (Grippit) ) – jämföra med andra handen

·          Uppföljning med (DASH)

·          Bedöma behov av fortsatt behandling/träning på mottagning

 

·          Fortsatt målsättning vid behov av fortsatta insatser

 

·          Fortsatt behandling av svullnad, smärta, rörlighet och ärr vid behov

·          Styrketräning vid behov

 

 

 


Diskussion

I den litteratur vi läst skiljer sig postoperativa komplikationer både i typ och antal. Vi tror att detta kan bero på att patientantalet i studier som artiklarna grundar sig på är ganska litet. Operationsmetoderna varierar också i studierna och det framkommer inte alltid vilken modell av implantat som använts, vilket i sin tur kan påverka typen av komplikationer.
Handoll et al. (2007)har i en Cochranereview kommit fram till att det finns otillräckligt underlag för att uttala sig om olika åtgärders effekt gällande rehabilitering av patienter med radiusfrakturer, d v s vilka behandlingsmetoder som är bäst lämpade, samt när och hur länge insatserna ska göras. Man har vidare kommit fram till att det finns en ännu större brist på evidens vad gäller rehabilitering efter opererade radiusfrakturer. I en studie har man hittat svagt stöd för tidiga arbetsterapeutiska instatser för patientgruppen (Handoll et al. 2006).
I artikelsökningarna vi gjort har vi bara hittat några få artiklar som beskriver rehabiliteringen efter internt fixerade radiusfrakturer. I tre av de artiklar vi läst beskrivs att ortos provas ut vid avgispningen efter radiusfrakturer opererade med platta. I två artiklar beskrivs att det är ortos med volart stöd som provas ut (Beharrie 2004, Rampoldi 2007). I en tredje beskrives att patienten erhåller en ortos med underarmsstöd för att reducera smärta en vecka efter avgipsning, utan att ortosmodellen beskrivs närmare (Arora 2007). Det finns många frågetecken runt vilken ortos modell man bör använda efter avgipsning. I nuläget använder vi oftast en handledsortos med volar och dorsal skena, men det finns synpunkter från läkarhåll att den immobiliserar så mycket att man tar bort fördelarna med att kunna starta rörelseträningen tidigare än efter annan fixationsmetod. I de första patientfallen i Västervik fick patienterna en handledsorts med enbart volart stöd och det fungerade bra.
I endast två av de artiklar vi funnit beskrivs någon form av aktivitetsnedsättning efter operationen. Arora (2007) och Beharrie (2004) har i sina studier använt DASH i bedömning av patientens upplevelse av sin aktivitetsförmåga och symptom.
Den svenska arbetsterapeuten Yvonne Axelsson ( 2007) beskriver i sin D-uppsats aktivitet, delaktighet och kroppsfunktion hos patienter med radiusfraktur. Hon har funnit att DASH är ett instrument att rekommendera då det är känsligt för förändring över tid och att dess psykometriska egenskaper är goda. Under arbetets gång har vi själva börjat använda DASH i högre utsträckning än tidigare och funnit att det fungerar bra i anamnes och vid uppföljning efter behandling.
Genom gemensamma behandlingsriktlinjer i SAMREHAB så ökar patientsäkerheten och underlättar patientarbetet genom att ge en bra struktur vid behandlingstillfällena, tydliga riktlinjer underlättar även vid inskolning av ny personal. Då det ständigt kommer nya studier med ny kunskap är det viktigt att kontinuerligt revidera våra metoder, vilket underlättas om de är tydligt nedskrivna.

Referenser

Arora R., Lutz M., Hennerbichler A., Krappinger D., David E., Gabl M. (2007). Complications Follwing Internal Fixation of Unstable Distal Radius Fracture with a Palmar Locking-plate. Journal of Orthopaedic. Volume 1(5)21: 316-22

Axelsson Y.(2007). Aktivitet, delaktighet och kroppsfunktion hos personer med distal radiusfraktur: en uppföljning under 6 månader. Karolinska Institutet. Institutionen NVS, sektionen för arbetsterapi. Examensarbete D-nivå

Beharrie A.W, Beredjiklian P., Bozentka D. (2004). Functional Outcomes After Open Reduction and Internal Fixation for Treatment of Displaced Distal Radius Fractures in Patients Over 60 Years of Age. Journal of Orthopaedic. Vol 18(10): 680-686

Duncan E.A.S.(2005). Fundation for Practice in Occupational Therapy. Churchill Livingstone.

Fitoussi F., Chow S.P. (1997).Treament of displaced Intraarticular Fractures of the Distal End of the Radius wtih Plates. Journal of Bone and Joint Surgery(Am.). 79:1303-12.

Handoll H.H.G.,Madhok R., Howe T.E. (2007). Rehabilitation for Distal Radial Fractures in Adults. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Handoll H.H.G, Watts A.C. (2008). Internal fixation and comparisions of different fixations for treating distal radial factures in adults (protocol). Cochrane Library.  Issue 1.

Irbe A. (2008). Komplikationer efter operation av radiusfrakturer. Föreläsningsanteckningar från Rehabilitering av Arm och Hand 7,5p, Högskolan i Kalmar.

La Stayo P.C., Winter K.M, Hardy M. (2003). Bone Healing, Frature Management and current Concepts Related to the Hand. Journal of hand Therapy. 16(2): 81-93

Law M., Polatajko H., Baptiste S., Townsend E. (1997). Core Concepts of Occupational Therapy. In Enabling Occupaion: An Occupational Threrapy Perspective. Ontario: Canadian Association of Occupational Therapists.

Leung F., Tu Y., Winston Y.C. Chew W., Chow S-P. (2008).Comparison of External and Percutaneous Pin Fixation with Plate Fixation for Intraarticular Distal Radial Fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery(Am). 90:16-22

McKay S.D., MacDermid J.C.; Roth J.R., Richard R. (2001). Assessment of Complicatines of Distal Radius Fractures and Development of a Complications Checklist The Journal of Hand Surgery. Volume 26A: 916-922.

Radiusfrakturer hos vuxna. www.internetmedicin.se 2008.

Rampoldi M., Marsico S. (2007). Complications of volar plating of distal radius fractures. Acta Orthopeadica Begilca. Vol 73, pp 714-719.

Runqvist K., Cederlund R., Sollerman C. (1992). Handens rehabilitering. Vol 1.

Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. (ICF). Stockholm.

Svensson et al. (2000). Antalet felbehandlingar av radiusfrakturer måste minskas. Läkartidningen. Vol 97, nr 15.

Undersökningsinstrument

Finger Circumference Gauge, Goniometer och Semmes-Weinstein monofilament:
Össur Nordic. http://www.ossur.com/

DASH – Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand:
http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/Swedish_DASH.pdf

Grippit - elektronisk handkraftsmätare:
AB DETEKTOR. Box  17124 S-402 61 GOTHENBURG, Sweden. e-mail: 

VAS - Visual Analog Scale Pharmacia & Upjohn, Sverige AB.

Uppdaterad: 2013-04-04
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering