Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Patientfall CRPS I

Bakgrund
Efter en skada i hand/arm startar omedelbart en läkningsprocess. Denna delas in i tre faser: inflammation, reparation och remodellering. Den inflammatoriska fasen startar direkt vid skadetillfället. Vid en fraktur uppstår en lokal kärlskada vilken ger upphov till hematom. Hematomet gör så att frakturen initialt stabiliseras något. Kärlskadan medför att benet närmast frakturen dör. Inflammatoriska celler anländer till hematomet och avlägsnar det döda benet och slaggpartiklarna. Efter 7-14 dagar sker en övergång till reparationsfasen. Under denna fas bildas nya kapillärer för att möjliggöra näringstillförsel så att kallus kan bildas. Vid en fraktur stimuleras benbildande celler inte enbart i anslutning till frakturen utan även en bit från skadan. Normalt är alla benytor täckta av celler. Då en fraktur uppstår exponeras tillväxtfaktorer som stimulerar de osteogena cellerna. Inom ett dygn börjar osteogena celler att dela på sig så att frakturändarna blir uppdrivna av ett förtjockat periost. Celldelningen fortsätter och efter någon vecka har kallus bildats; brosk och fibrös bindväv, vilka successivt bryts ner och ersätts av ben. Vid normal läkning kommer brosket att successivt mineraliseras, inom loppet av några veckor, varvid broskcellerna dör. Hematomet avgränsas i mjukdelarna och även här sker nybildning av bindväv. Under remodelleringsfasen omformas benet så det återfår normal hållfasthet och utseende. Att uppnå detta kan ta månader upp till år. Ben konstrueras utan någon speciell riktning, men efter hand omformas det utefter den belastning den utsätts för [1,2]. 

Efter skador och/eller operationer kan komplikationer uppstå vid läkningen och ge upphov till ett tillstånd med bland annat svullnad, smärta och stelhet. Varför detta tillstånd uppkommer kan ingen riktigt förklara. Det blir en obalans i systemet och den normala läkningsprocessen kommer inte igång. Den fysiologiska processen blir patologisk beskriver Allen och Lofthus [3]. På 1950-talet myntade Erik Moberg begreppet Finger-Hand-Skuldersyndrom som ett namn på tillståndet. Under åren har begrepp som sympatisk reflexdystrofi, frozen shoulder och casualgia används för detta tillstånd [4].
The international association for study of pain (IASP) gav tillståndet namnet Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) 1995. Man fastslog även en klassifikation. Klassifikationen och namnet är baserat på en beskrivning av symptom som är oberoende av framtida vetenskapliga rön och patofysiologi. Namnet CRPS delades in i två typer. Typ I uppstår efter ett trauma och Typ II uppstår efter nervskada [5].

CRPS-kriterier enl IASP:

1. Kontinuerlig smärta som inte står i proportion till utlösande orsak

2. Minst ett symtom i tre av följande kategorier vid något tillfälle efter skadan

- Sensorik (hyperestesi och/eller allodyni)

- Vasomotor (temperaturassymetri och/eller hudförändring och/eller hudfärgsassymetri)

- Sudomotor (ödem och/eller svettförändring och/eller svettsymetri)

- Motor/Trofi (minskat rörelseomfång och/eller motordysfunktion (svaghet, tremor, dystoni) och/eller trofiska förändringar (hår, naglar, hud)
3. Minst ett tecken i två eller fler av följande kategorier vid undersökningen

Sensorik (hyperaalgesi till pinprick och/eller allodyni vid lätt beröring och/eller djup somatiskt tryck och/eller ledrörelse)

Vasomotor (temperaturassymetri och/eller hudförändring och/eller hudfärgsassymetri)

Sudomotor (ödem och/eller svettförändring och eller svettassymetri)

Motor/Trofi (minskat rörelseomfång och/eller motordysfunktion; svaghet, tremor, dystoni och/eller trofiska förändringar; hår, naglar, hud).

4. Det finns ingen annan diagnos som bättre förklarar tecknen. [5,6]

CRPS innebär även en nedsatt aktivitets förmåga ex svårigheter vid personlig vård, oförmåga till att köra bil, svårigheter att sköta hemmet och svårigheter att utföra fritidsaktiviteter [7]. Patienterna upplever ofta att drabbad hand känns främmande och annorlunda [8]. Handen/armen hålls ofta på sådant sätt att man inte kan se den. Lewis menar att en av anledningarna till dessa negativa känslor mot sin drabbade hand kommer sig av att smärtan eller andra symptom hindrar personen att utföra de aktiviteter som man tidigare kunde utföra [9].

Patientfall
Eva kommer till Handrehab på akuttid från ortopedläkare. På remissen står misstänkt FHS.
Enligt CRPS-kriterierna har Eva CRPS I.

Bedömning
Som arbetsterapiprocess används The Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM). Det är en modell som beskriver åtgärdsprocessen i arbetsterapi. Modellen ger en struktur och gör det möjligt att använda meningsfulla aktiviteter som behandlingsmetod. OTIPM beskriver en problemlösningsprocess som används vid bedömning av patienten. Den används även vid planering och genomförandet av aktiviteter [10].

OTIPM. Modell för åtgärdsprocessen i arbetsterapi används.

Utveckla terapeutiska relationer och samarbetsrelationer

Vid första behandlingstillfället är det betydelsefullt att skapa en god kontakt med patienten. Det är viktigt att skapa en atmosfär som möjliggör ömsesidigt förtroende och respekt. Processen med att utveckla en samarbetsrelation påbörjas. Eva får information om arbetsterapi och vad vi kan hjälpa henne med [10]. 
För att uppnå ett gott resultat är det nödvändigt att vid första tillfället skapa förtroende och ömsesidig respekt för varandra. Forskning har visat att en bra allians mellan terapeut och patient är en viktig förutsättning för framgång [11]. Ju bättre relationen är desto större är chansen till framgång [12].

Fastställa det utförandesammanhang där klienten är  i centrum

Processen ?att fastställa det utförandesammanhang där patienten är i centrum? börjar oftast med en remiss, se ovan under patientfall. Remissen utgör också inledningen på åtgärdsprocessen. Intervju görs för att samla information om Eva, vem hon är, vad hon vill göra och varför samt vilka problem hon har i utförandet. Information samlas utifrån de tio dimensionerna. Fokus är aktivitet; de dagliga uppgifter Eva vill och behöver utföra. Dessa kommer senare att arbetas med. Under första mötet görs även en informell observation av patienten. Att läsa tidigare journalanteckningar kan vara ytterligare en källa för att få information om patienten [10].

Miljödimensionen
Har make som är egen företagare.
Makens barnbarn, vilka Eva ser som sina egna (har inga egna eller gemensamma barn).
Bor i hus med tillhörande trädgård. Bor halva året i Vemdalen (fjällmiljö och glesbyggd) och halva året i Norrtälje (havet och närheten till Stockholm).
Har få vänner i Vemdalen.

Rolldimensionen
Har avtalspension.
Arbetade tidigare som flygvärdinna och lever fortfarande kvar i den rollen.
Perfektionist.
Är den ?perfekta? frun. Har intagit den traditionella kvinnorollen med att sköta alla hemmets sysslor. Hemmet är hennes borg.
Är den ?perfekta? värdinnan som passar upp på alla.
?Farmor?rollen. Är mycket med barnbarnen.
Träningsrollen. Det är viktigt för henne att vara snygg och hålla sig i trim.
Är en ?utemänniska?. Gillar isfiske, åka skoter, ta promenader och vara ute i naturen.
Gillar resor, shopping och att äta på restaurang.
Har färre roller i Vemdalen än i Norrtälje. Hon kommer själv från Norrtälje.
På grund av den smärta och de besvär Eva har efter skadan orkar och vill hon inte träffa folk som tidigare, kan hon inte utföra någon träning, klarar hon ej av att utföra några hushållssysslor och hon vill inte gå på restaurang eller gå/shoppa på stan.

Motivationsdimensionen
Är orolig att handen alltid kommer vara som den är nu. Kommer den aldrig att bli bra?
Har hopp om att någon ska ?laga henne?. Vill gärna träna hos någon/ tillsammans med någon varje dag. Förstår ej att det stora arbetet är egenträningen.
Eva tar inget eget ansvar utan lägger över ansvaret på andra; ?laga mig?, ?operera mig frisk?.
Jag kan inte...
Hon har ingen insikt om att det är hon själv som bär ansvaret till förbättring/för rehabiliteringen.
Har en drivkraft att klara vardagen, men om det är med en hand eller två spelar ingen roll för henne.
Det enda sätt saker kan göras på är så som de utfördes innan skadan.
Har motivation till att hålla sig fräsch och få andra att tro att allt är bra.
Är rädd för att misslyckas och avstår därmed från att göra saker. Vill inte göra något halvdant; allt eller inget. Är ju den ?perfekta?.

Utifrån McClellands motivationskombinationer är Eva en C-personlighet.

Coaching har som syfte att frigöra människors potential genom att koppla ihop individen med inneboende kunskap, värderingar, motivation och mål och knyta dem till handling. Det är viktigt att synliggöra och undanröja de hinder som står emellan patienten och handling. Fokus ligger på lösningar och möjligheter och att livet påverkas av självuppfyllande profetior. Våra egna och andras förväntningar påverkar oss vad vi blir och klarar av [13].
Förändring kan göra att en människa behöver coaching. Vissa känner mer rädsla inför det okända, än det nuvarande problemet. Det är därför viktigt att en förändring bygger på inre motivation och inte tvingas på patienten. Genom att arbeta med det som motiverar, upplever patienten ofta en större mening i vardagen [13].

Forskning har visat att optimism och hopp kan skydda folk från att sjunka ner i hopplöshet och depression när de ställs inför tunga prövningar [14]. Coaching kan därför spela en viktig roll när det gäller att bygga upp självkänslan och öka prestationsförmågan. Genom att lyfta patienten och oss själva över problemet och framåt i tiden kan vi tänka friskare och klarare [13].

McClelland delar in våra mänskliga behov i tre huvudtyper: maktbehov, kontaktbehov och prestationsbehov. McClelland anser att en människa i en prestationssituation alltid dras mellan två krafter; hoppet om framgång och fruktan att misslyckas. Hoppet om framgång och fruktan för nederlag påverkas av vilket värde och vilken mening uppgiften har för personen [13]. 
 

McClellands modell kan användas till att karlägga vad som hindrar eller motiverar patienten att handla eller avstå ifrån att handla. Har patienten starkt eller svagt hopp om framgång? Har patienten stark eller svag fruktan för nederlag? [13]

Uppgiftsdimensionen
Laga mat.
Sköta hemmet ex städa.
Sköta sig själv.
Tyngre sysslor gör maken och Eva tillsammans.
Hålla sig i form bla ta promenader och träna.
Vara med barnbarnen.
Vara värdinna, ha bjudningar.
Eftersom Eva inte är i arbete har hon stor möjlighet att anpassa sig. Hon har ingen tidspress och kan själv välja hur saker och ting ska utföras ex laga halvfabrikat, ha mindre bjudningar. Problemet är att Eva inte vill göra några förändringar/anpassningar. Hon vill göra allt så som hon gjorde innan skadan skedde.

Kulturella dimensionen
Har värderingar och vanor med sig sedan tidigare i livet framför allt yrkeslivet.
Är serviceinriktad.
Att vara vacker – inga fel och defekter.
Att vara vänlig och glad.
Ordningsam.
Att göra rätt, inga misstag får ske.

Sociala dimensionen
Har ett stabilt förhållande med sin man. Han ger henne mycket stöd. Han hjälper ex henne med att föna håret och skjutsa henne till behandlingen i Östersund.
?Farmor?.
Undviker efter skadan sociala kontakter. Vill ex inte gå på stan, gå på restaurang eller resa.
Maken får ställa upp på Ingers villkor.

Institutionella dimensionen
Maken.
Har gott om pengar.
Är försäkrad.
Har möjlighet att få behandling både på läns sjukhuset (Östersund) och på hemorten (Vemdalen). Har kontakt med läkare, arbetsterapeut och sjukgymnast.
Medicinerar ej med något. Kan ej äta de smärtstillande läkemedel som hon prövat pga magbesvär.

Kroppsfunktionsdimensionen
Halkade på shoppingrundan och ådrog sig en distal radius och ulnaefraktur vänster icke dominant hand. Opererades med volar platta. Hade mycket smärta under i stort sett hela gipstiden. Vid avgipsning var armen i supinerat läge.

Vid Evas första besök på Handrehab har hon skadad (vänster icke dominant) hand/arm bakom sig, utom synfältet. Hon har smärta i fingrar, hand, handled, armbåge och axel. Handen är glansig och har lätt behåring. Handen är svullen och ser ut som en plasthand. Har inskränkt rörlighet i samtliga leder (fingrar, hand, handled, armbåge och axel). Hon pronerar till noll-läget. Eva är orolig att tillståndet ska kvarstå. Hon är orolig att halka igen. 
Enligt remissen har Eva ett misstänkt FHS-syndrom. Utifrån CRPS-kriterierna har Eva CRPS I.

Tidsdimensionen
Eva kliver upp på morgonen och går på toaletten självständigt. Maken hjälper henne med att duscha, klä sig och fixa håret. Maken ordnar frukosten vilken Eva klarar att äta utan hjälp. Hon lägger sig och vilar/sover en stor del under dagen. I övrigt läser hon lite. När maken kommer hem lagar han till enklare middag. Maken skär/fördelar maten vilken Eva sedan kan äta självständigt med höger hand. Maken sköter i stort allt hushållsarbete ex plockar undan och diskar, efter instruktioner från Eva. De tittar sedan på tv:n. 
Potential finns att Eva ska bli bra/bättre i sin hand/arm i och med att hon i grunden är aktiv och hoppas på bättring. De roller maken nu har övertagit från henne är viktiga för henne att återta/återfå. Hon kommer för rehabilitering i tid, 6 veckor efter skada och rehabiliteringen har precis börjat. Ingen vetskap finns om tidigare skada eller sjukdom.

Adaptionsdimension
Saker och ting ska utföras som innan skadan. Är rigid.
Är villig att ta emot hjälp (både från maken och behandlare).
Eva  vill få mycket behandling (ju fler behandlare desto bättre). 
Eva har ingen önskan eller vilja att anpassa/ändra sig. Har svårt för förändringar generellt. Tar litet eget ansvar för rehabiliteringen.

Patientens förbättring är beroende av engagemang och deltagande i behandlingen [15]. Coaching är en process som bygger på en optimistisk människosyn; en tro på att människor har möjlighet att påverka sig själva och sin omgivning samt ett tankesätt som är inriktat på möjligheter och lösningar. Genom coaching kan patienten bli medveten om sina möjligheter och lösningar, få starkare hopp/optimism och förstå att det alltid finns valmöjligheter. Coaching gör patienten ansvarig för sitt eget liv, sina handlingar och sina mål [13].

Fyra faktorer påverkar prestationsförmågan: 1. Våra tidigare erfarenheter – om man lyckats tidigare med en liknande uppgift blir prestationsförmågan starkare. 2. Våra ?ställföreträdande erfarenheter? - ser vi andra klara uppgifterna kan det smitta till oss. 3 Överbevisning – om någon närstående överbevisar oss om att vi kan bemästra uppgiften blir prestationsförmågan starkare. 4. Våra fysiologiska tillstånd – vårt emotionella tillstånd kan spela roll, ängslan kan yttra sig i fysiskt obehag som kan försvaga prestationsförmågan [13].

Identifiera resurser och begränsningar i det utförandesammanhang där klienten är i centrum

Här görs en sammanfattning av insamlad information.

Eva är pensionerad flygvärdinna som bor med make i villa i fjällmiljö. Är vanligtvis  en social och aktiv kvinna som nu efter skada inte klarar av eller vågar att utföra sina vardagsaktiviteter och intressen. Klarar ej/önskar ej att anpassa aktivitet eller aktivitetsutförandet. Hon vill inte visa för omgivningen att hon utför aktiviteter på ett ?annorlunda? sätt eller att hon inte klarar att utföra vissa aktiviteter. Tar hjälp av make att utföra aktiviteter i hemmet. Eva önskar att vården ska ?laga? henne. Tar litet eget ansvar för rehabiliteringen.

Identifiera och prioritera självskattade styrkor och svagheter med utförandet av meningsfulla uppgifter 

Coachen har inte svaren, det har patienten. Inom coaching ska man försöka låta bli att ge råd och istället låta patienten finna egna svar. Viktigt är att ställa frågor för reflektion. En bra coach ställer effektfulla frågor. Dessa frågor tar fram bla en insikt, klarhet och handling hos patienten. Effektfulla frågor är ?dumma?, öppna, korta, börjar med frågeord (var, när, vad, hur), är enkla att förstå, följs gärna upp med nya frågor och är inte ledande [13]. 
Utförandet av en uppgift bedöms som ett problem när patienten själv påtalar att hon/han inte kan utföra uppgiften. De uppgifter som prioriteras av patienten utgör underlag för de mål som sätts upp och de uppgifter som åtgärderna inriktas mot. I denna fas av processen kan standardiserade instrument användas [10].

Här används Canadian Occupational Performance Measure (COPM) för att identifiera och prioritera aktivitetsproblem [16]. Prioriterad aktivitet för Eva är att äta med bestick. Utifrån detta bestäms att Eva ska tillaga en lättare måltid och därefter äta den.

Observera klientens utförande av uppgift och genomför utförandeanalys

När Eva har prioriterat de uppgifter hon vill gå vidare med genomförs den första utförandeanalysen dvs en bedömning av kvaliteten i utförandet av en uppgift. En utförandeanalys kan göras utifrån ett standardiserat instrument alternativt genom en icke-standardiserad bedömning (utifrån observation systematiskt bedöma motoriska-, process- och/eller sociala interaktionsfärdigheter) [10]. 
 

Bedömning kommer att göras i träningskök för att se kvaliteten på utförandet. Vid bedömningen används begreppen i Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) [17] för att systematiskt kunna bedöma motoriska- och processfärdigheter. 
Begreppen i AMPS är:
Hållning (stabiliserar, rätar upp, placerar)
Rörlighet (går, når, böjer)
Koordination (koordinerar, manipulerar, har flyt)
Styrka och ansträngning (flyttar, transporterar, lyfter, kalibrerar, greppar)
Energi (orkar, håller tempo, fokuserar)
Använder kunskap (väljer, använder, hanterar, arbetar målinriktat, frågar)
Tidsorganisation (inleder, fortsätter, gör i logisk ordning, avslutar)Rum och föremål (söker/lokaliserar, samlar ihop, organiserar, återställer, navigerar)
Adaptation (lägger märke till/agerar, anpassar beteende, anpassar miljö, drar nytta av)

Observation i träningsköket då Eva tillagar enklare måltid; stekt potatis och prinskorv. Hon ska skala rå potatis och skära den i mindre bitar. Lägga margarin i stekpannan och steka korv och potatis. Då det är färdigt ska hon lägga upp maten på tallrik och sedan sätta sig ned och äta maten med kniv och gaffel. Efter måltiden ska disken ställas i diskmaskinen.

Definiera och beskriva handlingar av utförandet som klienten gör och inte gör effektivt

Här beskrivs de handlingar Eva utförde effektivt respektive ineffektivt. Detta steg hjälper arbetsterapeuten att bättre beskriva patientens utförande och förklara resultatet av bedömningen till såväl patient som annan personal [10].
Eva arbetar målinriktat och vet vad som ska göras. Hon utför uppgifterna i ett gott tempo. Hon greppar den råa potatisen i vänster hand då hon ska skala den. Har svårt att hantera och manipulera den i handen. Det är okoordinerat och fumligt. Använder i övrigt vänster hand väldigt lite. Lyfter ex stekpannan endast med höger då hon ska förflytta den. Använder endast gaffel (i höger hand) då hon äter. Hon stannar ej upp och analyserar hur arbetet går eller hur handen och hon ?mår?. Jobbar utan paus. Reflekterar ej över vad som kan underlätta. Anpassar ej sitt beteende till sina begränsningar. Blir ansträngd och får ytterligare smärta i och med att hon ej anpassar beteendet utifrån de hinder och möjligheter hon har.

Bedömningen dokumenteras i journalen.

Bedömning enligt International Classification of Functioning, Disability and Health , ICF [18].
ICF består av två delar, varje del med två komponenter:

Del ett: funktionstillstånd och funktionshinder

a) kroppsfunktioner respektive struktur

b) aktiviteter och delaktighet

Del två: kontextuella faktorer

a) omgivningsfaktorer

b) personliga faktorer

Varje komponent kan uttryckas i både positiva och negativa termer. Hänsyn tas även till de personliga faktorerna, vilka WHO ännu inte har klassificerat.

Eva har både funktionsnedsättningar och strukturavvikelser gällande kroppsfunktioner och kroppsstrukturer. 

Kroppsfunktioner
- Sinnesfunktioner och smärta - smärtförnimmelse: Eva beskriver att hon har både aktivitets- och vilosmärta samt inga smärtfria stunder. Hon förlägger smärtan till hela armen.

- Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner - funktioner för rörlighet i leder, ledstabilitetsfunktioner, muskelkraftsfunktioner: Eva har efter fraktur, operation och gipstid nedsatt rörlighet (i skuldra, arm, hand, fingrar) samt nedsatt muskelstorlek/styrka.

- Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer - hudens skyddsfunktioner, hudens läkande funktioner, andra hudfunktioner, förnimmelser som hänger samman med huden: Efter operationen har Eva ärr i huden. Till följd av CRPS I är huden tunn, hon svettas väldigt om handen och har stickningar i den.

Kroppsstrukturer
- Strukturer i nervsystemet - struktur i sympatiska nervsystemet: På grund av obalans i det centrala nervsystemet har CRPS I uppstått med symtom som svullnad, smärta etc.

-Strukturer som sammanhänger med rörelse - struktur i övre extremitet: Eva har ådragit sig en distal radius- och ulnaefraktur med ledbandsskador och skador på muskelhinnor.

-Inger har begränsningar i både aktivitet och delaktighet.

Aktivitets- och delaktighetsbegränsningar
Hon har aktivitetsbegränsningar gällande:
- lärande och tillämpa kunskap - att lösa problem. Hon analyserar ej situationen och väljer inte andra möjliga lösningar.

- allmänna uppgifter och krav - att genomföra daglig rutin. Inger anpassar ej sin aktivitetsnivå.

- förflyttning - lyfta och bära föremål, handens finmotoriska användning, användning av hand och arm. Eva är begränsad i genomförandet då hon ex ska hålla bestick, greppa hårborsten då hon fönar håret, bära väska. Eva har även aktivitets- och delaktighetsbegränsningar i att röra sig omkring på olika sätt ex krypa på alla fyra tillsammans med barnbarnen, att förflytta sig med hjälp av utrustning ex åka skidor och att vara förare ex köra bil.

- personlig vård - att tvätta sig, kroppsvård, att sköta toalettbehov, att klä sig samt att äta.

-hemliv - att bereda måltider, hushållsarbete samt att bistå andra. Eva har stora svårigheter att ex laga lättare måltider till sig själv och andra, diska, tvätta för hand och städa.

Omgivningsfaktorer
Personligtstöd och personliga relationer - närfamilj (make), storfamilj eller utvidgad familj (barnbarn), vänner (bekanta). Eva har stort stöd från sin make. Barnbarnen är mycket viktiga i hennes liv. För närvarande undviker hon sina vänner och bekanta. Hon känner inte att hon orkar eller vill umgås för tillfället.

- Service, tjänster, system och policies - service, tjänster, system och policies inom hälsovård. Hon har möjlighet till behandling på Handrehab. Det är underlättande för Eva att kunna bo på patienthotellet men hon kan även välja att dagligen ta sig med kollektivtrafik till behandlingen.

Viktigt är även att ta hänsyn till Eva personfaktorer så som kondition, livsstil (vill vara i form), vanor (att klara sig självständigt, passa upp på andra, ansvara för hemmet), coopingsätt, (har svårt för förändringar, tar litet eget ansvar för rehabiliteringen), yrke (flygvärdinna) och tidigare erfarenheter respektive aktuell erfarenhet, individuella psykologiska faktorer och egenskaper. Tillsammans eller var och en för sig kan personfaktorerna påverka funktionshinder på varje nivå.

Klargöra och tolka anledning

I detta stadium används tidigare information tillsammans med de observationer som gjorts för att klargöra vad som är det underliggande problemet. Bedömning görs även genom att använda olika instrument. Dokumentationen av patientens mål är inte bundet till något speciellt steg i OTIPM, men vanligast är att de formuleras då den initiala utredningen är avslutad [10].
I Evas fall används goniometer för att mäta rörligheten vilken senare följs upp för att successivt motivera patienten. Även VAS (visuell analog skala) används för att få ett mått på smärtupplevelsen. Smärtan följs upp allt eftersom för att se om och hur den förändras över tid; efter vila, efter aktivitet etc. Största hindret för Eva är att hon inte har insikt att anpassa sitt beteende. Hon har svårt att tänka sig att utföra saker på annat sätt.

Mål

Evas mål:
Att äta med kniv och gaffel inom 1 månad. (Funktion, socialt, intresse) Vill ej ha anpassade bestick.

Att kunna föna håret självständigt och vara nöjd med resultatet inom 1 månad.

Att inom 2 månader kunna umgås/leka med barnbarnen utan rädsla/oro för slag och stötar.

Att inom 2 månader ta flyget till Stockholm för att shoppa (bära).

Åtgärd
Välja modell/modeller för intervention samt planera och genomföra aktivitetsbaserade interventioner

När utredningen är gjord och målen är satta är det dags att välja modell för behandlingen [10]. 
I Evas fall väljs samtliga modeller. Det är viktigt att försöka komma åt hennes problem och coacha henne på flera sätt.

- Modell för kompensation: Handledsbandage provas ut för att stadga upp handleden och därmed minska svullnad och smärta. Ödemhandske provas ut för att motverka svullnaden. Tillverkning av viloortos att använda på natten (smärtstillande och för att minska svullnad). Utifrån bedömningen i träningsköket erbjuds patienten greppförstorare till gaffel men hon väljer att avstå. 

- Modell för aktivitetsträning: För att återfå förlorad aktivitetsförmåga kommer aktivitetsträning tillämpas på arbetsterapin. Eva uppmanas att även träna hemma. Det är där den viktigaste träningen sker; att komma igång att använda handen så normalt som möjligt i egen miljö och i vardagliga aktiviteter. Det stärker Eva både fysisk och psykisk då hon ser att hon faktiskt klarar av att utföra saker.

- Modell för förbättring av personliga faktorer och kroppsfunktioner:
Aktiv rörelseträning, ödembehandling, bandage, ortos, paraffinbehandling, hemträning (både rörelseträning och aktivitetsträning).

- Pedagogisk modell:
Information om skadan, operationen, handens glidytor och läkningsprocess. Information om CRPS I och om förväntat resultat. Information om vikten av adekvat smärtlindring, ödemprofylax, träning och att aktivt använda handen i vardagen. Information om vikten gällande balans mellan aktivitet och vila.

Utvärdering

Utvärdera om utförandet av meningsfulla uppgifter är tillfredsställande och förbättrat
För att utvärdera hur behandlingen framskrider används; COPM, ny observation av samma aktivitet i träningsköket och självrapportering från Eva hur om hon tycker att det fungerar. VAS och goniometer används för uppföljning av smärta och rörlighet.
Utifrån Eva tillstånd, då hon kommer till Handrehab, beslutas att intensivbehandling ska påbörjas. Eva bor 12 mil från Östersund och erbjuds att bo på patienthotellet för att slippa resorna. Hon pendlar de första dagarna och bor senare på hotell. Både sjukgymnast och arbetsterapeut träffar Eva flertalet gånger/dag för behandling. Behandlingen fortskrider så länge det är nödvändigt. Med tiden glesas behandlingstillfällena ut.

Dokumentation görs efter varje dag. Fokus är aktivitet.

Diskussion
Vi har under årens lopp mött ett antal patienter med begynnande/misstänkt CRPS I. Vi saknar idag gemensamma kriterier att bedöma patienterna utifrån och hoppas i och med detta arbete komma en bit på väg för att upprätta detta. Vår tanke är att oavsett vem som träffar patienten först (läkare, sjukgymnast eller arbetsterapeut) kan/ska kriterierna fyllas i och bedömas, så att man tidigt kan koppla in hela teamet. Tidig diagnostisering av CRPS är viktigt för adekvat behandling och tillfriskande [19]. Rekommendationen är att aktivt arbeta med interdisciplinära teaminsatser både vid bedömning och rehabilitering. Rehabiliteringen ska ske med fokus på funktion, där desentisering och normalisering av rörelsemönstret ingår i behandlingen[5].

Efter att vi har fått tagit del av Linköpings behandlingsriktlinjer för patienter med CRPS I ser vi att vi i Östersund arbetar på liknande sätt. Vi har inte funnit evidens för behandlingen. Studierna är inte tillräckligt omfattande. Ytterligare forskning behövs inom området. Behandlingen i Linköping och här i Östersund baseras dock på beprövad erfarenhet och vetenskap. 

Problemet här i Östersund att vi endast är 3 stycken arbetsterapeuter i hela Jämtland/Härjedalen som arbetar med handskador/handproblematik. Detta gör att vi inte har någon arbetsterapeut att remittera vidare till. Därav blir patienten gående hos oss under lång tid. För att få nya infallsvinklar, ny energi mm diskuterar vi nu om patienten ska byta behandlare (arbetsterapeut och sjukgymnast) efter 3 månader. Detta kan nog vara bra för både patient och behandlare. Ofta blir behandlingsperioden mycket intensiv. Patienten behöver mycket coaching och behandlingen kan vara energikrävande för både patient och behandlare.

På framtiden kommer vi att prova bönbad och spegelträning som en del av behandlingen för dessa patienter. Det är enkla metoder som patienten även kan tillämpa hemma om de fungerar. Tanken är också att videofilma dessa patienter i en standardiserad aktivitet; ex hälla mjölk i glas samt bre en smörgås med smör vid första och sista besök samt ev någon gång under behandlingsperioden. Detta för att visa på förbättring/förändring.

Arbetet med CRPS har varit intressant och givande och har gett oss många tankar inför framtida utvecklingsarbete.

Referenslista
1. LaStayo P, Winters K, Hardy M. Bone healing, fracture management and current concepts related to the hand. Journal of Hand Therapy 2003; 16:2:81-93

2. Lindgren U, Svensson O. (1996) Ortopedi. Liber.

3. Allen S, Lofthus A. (2004). Komplext regionalt smertesyndrom (CRPS)- Del 1. Fysioterapeuten nr 3.

4. Runnkvist K, Cederlund R, Sollerman C. (1992). Handens rehabilitering, Undersökning, behandling, Volym 1. Lund: Studentlitteratur.

5. Harden RN. Complex regional pain syndromes. Br J Anaesth 2001;87:99-106

6. Rekonstruktionscentrum; Linköping, (2008).

7. Brincat, R. The impact OF Complex Regional Pain Syndrom Typ I on Individual´s Occupational Performance. British Journal of Hand Therapy. 2004; 9:3:96-104.

8. Förderreuter S, Sailer U, Straube A. Impaired self-perception of the hand in complex regional pain syndrom (CRPS). Pain 2004;110:756-761.

9. Lewis JS, Kersten P, McCabe CS, McPherson KM, Blake DR. Body perception disturbance: A contribution to pain in complex regional pain syndrome ( CRPS). Pain 2007; 133:111-119.

10. Fischer A. Nyman A. OTIPM: En modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi.(2007). Nacka. FSA.

11. Bohart A, Greenberg LS. (1997). Emphathy reconsidered: new directions in psychotherapy. Washington DC: American psychology Association.

12. Berge T, Repål A. (2001). “The very real danger of Executive Coaching.? Harvard Business Review. June, s 86-96.

13. Gjerde, S. (2004). Coaching; vad, varför, hur? Lund: Studentlitteratur.

14. Golman D. (1999). Emosjonell interlligens - Å tenke med hjertet. Oslo: Gyrdal.

15. Orlinsky DE, Grewe K, Parks BK. (1994)?Process and outcome in psychotherapy.? Oslo: PAX Forlag AS.

16. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, FSA. (2006). Canadian Occupational Performance Measure. Svensk version 4:e uppl. Nacka.

17. Fisher A. (2006). Assessment of motor and process skills. Vol. 2: User manual (6td ed.). Fort Collins, CO: Three star press.

18. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.(2003). Vällingby. Bjurner & Bruno.

19. Zhongyu Li, Paterson B, Smith TL, Koman LA. Diagnosis and Management of Complex Regional Pain Syndrom Complication Upper Extremity Recovery. Journal of Hand Therapy 2005; 02:270-276.

 

 

 

 

 

 
 

 

 

Författare

Carina Berntsdotter
Maria Gästgivars
Handrehab Östersund

Rehabilitering av arm och hand
Fördjupningskurs 7,5 hp 20080619

Uppdaterad: 2013-04-04
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering