Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Complex Regional Pain Syndrom
CPRS

Bakgrund
-Definition
-Incidens och prevalens
Patientfall
Utredning
-Kroppstruktuer och kroppsfunktioner
-Aktivitet, delaktighet, omgivningsfaktorer och personfaktorer
Analys
-Resurser och svagheter
Mål
Åtgärder
-Kroppsstrukturer och kroppsfunktioner
-Aktivitet, delaktighet, omgivningsfaktorer och personfaktorer
Utvärdering
Diskussion
Referenser

Bakgrund

Complex Regional Pain Syndrom (CRPS), är ett långvarigt smärttillstånd som kan inträffa efter en skada eller operation eller, mer sällan, efter stroke, hjärtsjukdom eller spontant (Zyluk 2004). Nästan alltid är det en extremitet, arm eller ben, som drabbas. Synonyma diagnoser är Skulder Hand Finger syndrom (FHS), Sudecks atrofi och Sympatisk reflexdystrofi (RSD) (Cederlund, Runnquist & Sollerman 1999b, Koman, Paterson Smith & Smith 2002). Första gången tillståndet beskrevs var i slutet av 1800-talet och man ansåg då att det var symtom på nervskada efter skottskador hos krigsskadade. Än idag finns ingen entydig förklaring på vilka patologiska mekanismer som ligger bakom CRPS. Begreppet Complex Regional Pain Syndrom infördes 1993, och står för att det är en mångfald av kliniska symtom, som är spridda över området kring den ursprungliga skadan, där smärtan, som är det huvudsakliga symtomet, inte står i proportion till den ursprungliga skadan (Allen & Lofthus 2004, Muntzer & Walsh 2002).

Definition

Det finns två typer av CRPS. CRPS 1, klassisk sympatisk reflexdystrofi, definieras som smärta, dysfunktion i autonoma nervsystemet, trofisk förändring och funktionsnedsättning, utan någon identifierbar nervskada. CRPS 2, kausalgia, är identisk, men med en konstaterad nervskada. Sjukdomsprocessen är komplex och dynamisk. Den startar perifert men förändringar sker även i ryggmärgen och på kortikal nivå (Koman et al. 2005). Det kan beskrivas som en inledande inflammationsprocess som startas av Centrala Nervsystemet till följd av skada eller irritation. Normalt ska sedan en reparationsfas, läkningsprocess, komma igång men av någon anledning blir det en störning någonstans i systemet och processen blir patologisk (Allen & Lofthus 2004). Symtom på CRPS kan vara smärta, svullnad, stelhet, kontrakturer, svårigheter i finmotorik, känselstörningar, atrofi av hår och naglar, hudförändringar samt färg- och temperaturskillnad mellan drabbad och icke drabbad extremitet (Koman et al. 2005, Allen & Lofthus 2004)

Oftast är CRPS förknippat med allvarlig funktionsnedsättning för den drabbade. (Koman et al. 2005, Förderreuther, Sailer & Straube 2003, Galer et al 2000). Vanligt är att man upplever negativ påverkan på humör, sömn, arbete, relationer, sociala aktiviteter och nöjesaktiviteter, liksom i den dagliga personliga vården (Galer et al 2000). Ca 1/3 får bestående besvär enligt Hansson (1) Vanligast är stelhet, nedsatt motorik och svaghet i den drabbade extremiteten (Galer et al 2000). Dessutom finns ofta en oro över hela situationen, ingen riktig förklaring till besvären kan ges, och man kan ha svårt att acceptera varför just man själv har drabbats (Allen & Lofthus 2004).

Diagnosen CRPS baseras på historiska data och kliniska fynd och det är av stor vikt att ställa diagnos så tidigt som möjligt, för att inleda behandling. (Koman, Paterson Smith & Smith 2002). The International Association för Study of Pain (IASP) fastställde 1994 kriterier för att diagnostisera CRPS. Man menar att det ska finnas en kontinuerlig smärta som inte står i proportion till den aktuella skadan. Vidare ska det någon gång finnas ödem, förändring i hud, blodflöde eller sudomotorik. Slutligen ska tillståndet ej kunna betraktas som något annat känt smärttillstånd eller funktionsstörning (Parillo 2008). Kriterier för diagnosen CRPS kan dock variera, varför studier kring tillståndet inte alltid är helt jämförbara (Zyluk 2004).

Incidens och prevalens

Kvinnor drabbas fyra gånger oftare än män. Prevalensen är högst i åldrarna 40-70 år, ingen skillnad vad gäller ålder för män och kvinnor. Övre extremiteten drabbas nästan dubbelt så ofta som nedre extremiteten. Frakturer är det överlägset vanligaste föregående traumat, följt av ligamentskador (Benrud-Larson et al. 2002). Som predisponibla faktorer och riskfaktorer för att utveckla CRPS betonas ärftlighet, och förutom att ålder och kön har betydelse, ser man att rökning förekommer oftare hos denna grupp (Koman, Smith & Smith 2002) vilket även Hansson[1]uppmärksammar. I en litteraturstudie över förekommande faktorer, framkommer även alkohol och psykisk instabilitet som en möjlig riskfaktor, samt att svåra frakturer, långvarig immobilisering, ofullständig smärtlindring vid rehabilitering och alltför intensiv träning i tidigt skede efter en skada, kan öka risken för att utveckla CRPS. Forskningen är dock begränsad och man kan inte dra några definitiva slutsatser (Zyluk 2004).

Patientfall

Birgitta är 59 år och väsentligen frisk. Hon är icke rökare, och måttlig med alkohol. Birgitta är gift och har två vuxna barn och ett barnbarn. Hon bor i villa. Arbetar heltid som butiksbiträde på KappAhl, och i hennes arbetsuppgifter ingår bland annat kassaarbete, uppackning samt prismärkning av kläder. På fritiden är Birgitta en flitig motionär och tar flera joggingturer varje vecka. Tycker om att arbeta med hus och trädgård, handarbetar och läser. Birgitta är högerhänt.
Birgitta snubblade vid en joggingtur tillsammans med sitt cyklande barnbarn, på dennes cykel, och föll handlöst i marken. Tog emot sig med höger hand och ådrog sig en mycket komplicerad intraarticulär flerfragmentsfraktur på distala radius. Omhändertogs på ortopedklinik där hon initialt, efter samråd med specialistklinik, opererades med stift och externfixation.

Remitterades därefter över till specialistklinik på grund av otillfredsställande frakturläge.

Här skedde reoperation där man tog ben från höften för rekonstruktion av radius, samt ny externfixation och gips. I samband med denna operation gjordes också friläggning av medianusnerven. Första kontakten med arbetsterapeut skedde på den egna ortopedkliniken dagen efter första operationen och därefter omväxlande kontakt med arbetsterapeut på specialistklinik samt arbetsterapeut i primärvården på hemmaplan.

Utredning

Till grund för utredningen ligger ICF-strukturen som en gemensam bas för rehabiliteringsarbetet. Skadan ses då i ett sammanhang utifrån olika faktorer och konsekvenser (SOS 2003). Anamnes inleder utredningen, sedan följer utredning av kroppsstrukturer, kroppsfunktioner, aktiviteter, delaktighet, omgivningsfaktorer och personfaktorer.
Anamnesen innehåller uppgifter om kön, ålder, yrke, hem och fritidssituation samt handdominans, liksom eventuellt bakomliggande trauma, andra sjukdomar eller tidigare handproblematik. Det är också viktigt att se hur patienten spontant hanterar sin hand, om det finns rädsla och försiktighet hos patienten (Cederlund, Runnqvist & Sollerman 1999b).

Kroppsstrukturer och kroppsfunktioner

Kroppsstrukturer, de anatomiska delarna av kroppen, påverkar kroppens fysiologiska och psykologiska funktioner, vilka i sin tur påverkar kroppens aktivitet och delaktighet (SOS 2003). Utredning görs kontinuerligt, dels som utgångsstatus inför behandling, dels för att följa förändringar under behandlingens gång. Dessutom kan kontinuerlig mätning motivera patienten till fortsatt träning.

Ödem, svullnad, vid CRPS kan bero på inaktivitet samt störd vasomotorik, men det kan också finnas en inflammatorisk komponent. Ödem ökar spänningen i vävnaderna vilket försämrar cirkulationen och ger en långsammare läkningsprocess. Ödemet ökar friktionen mellan glidytorna och bidrar till smärta och försämrad rörlighet. Vid långvarigt ödem har svullnaden ofta blivit djupt sittande och ger en diffus förändring med fibrosbildning. Svullnad kan mätas med volumeter eller med måttband. Vi långvarig svullnad, som är svårare att mäta, krävs även inspektion och jämförelse av andra handen (Cederlund, Runnqvist & Sollerman 1999a, Muntzer & Walsh 2002).

Huden inspekteras vad gäller färg, temperatur och hårväxt, liksom om den är torr eller glansig. Genom palpation kan man också känna på elasticiteten i vävnaderna, och om t ex handen känns tjockare än den icke drabbade handen. Även naglar inspekteras för att upptäcka eventuella trofiska förändringar (Cederlund, Runnquist & Sollerman 1999a, Muntzer & Walsh 2002).

Utredning av sensibilitet kan göras med monofilament, och två-punkts diskrimination. Viktigt är att vara uppmärksam på eventuell hypersensibilitet (Cederlund, Runnqvist & Sollerman 1999a, Muntzer & Walsh 2002).

Rörlighet påverkas av både extraartikulära strukturer, såsom hud, senor, sentunnlar och muskulatur, liksom av intraartikulära strukturer, såsom ledbrosk, kapsel och ligament. Handstatus som omfattar mätning av både rörlighet i varje led och total rörelseförmåga görs. Goniometer används för att mäta rörlighet i leder, linjal för att mäta knytdiastas och extensionsdefekt, vilka båda ger mått på den i alla leder sammanlagda rörligheten. Linjalen används också vid mätning av fingrarnas abduktion och adduktion (Cederlund, Runnqvist & Sollerman 1999a, Bell-Krotoski & Breger-Stanton 2002). Även rörlighet i handled, armbåge och skuldra utreds genom funktionella rörelser som hand i nacke, hand på motsatt axel och hand i rygg (Cederlund, Runnqvist & Sollerman 1999a).

Styrka kontrolleras i helhandsgrepp och vid behov även i pinchgrepp. Instrument som kan användas är Martin Vigorimeter (Cederlund, Runnqvist & Sollerman 1999a), Grippit (Grippit 2006) och Pinch Gauge mätare (Aulicino 2002).

Smärtan kan vid CRPS karakteriseras på olika sätt, och man bör låta patienten själv beskriva den. Smärta är subjektivt för patienten och får inte ifrågasättas enligt Löthman[1].Det är viktigt att utreda vilken typ av smärta det handlar om, t ex om smärtan finns direkt i anslutning till ett skadat område, om smärta upplevs starkare än vad som anses normalt, om vanlig beröring orsakar smärta eller om kyla orsakar smärtupplevelse, vilka alla är vanliga företeelser vid CRPS (Koman, Paterson Smith & Smith 2002). Visuel Analog Scale (VAS) är ett bra verktyg för att låta patienten själv skatta sin smärta (Muntzer & Walsh 2002). Instrumentet kan användas till att skatta smärtan både i vila och i olika aktiviteter.

Patientens psykologiska tillstånd är viktigt att beakta. Ofta finns oro och ängslan över situationen, vilket kan vara till nackdel i rehabiliteringen. Symtomen i sig ger svårigheter i aktivitet vilket medför negativt inflytande på allmäntillstånd och livskvalitet (Allen & Lofthus 2004, Galer et al 2000).

Aktivitet, delaktighet, omgivningsfaktorer och personfaktorer

Aktivitet är personens genomförande av handlingar medan delaktigheten står för engagemang i livssituationer. Båda komponenterna påverkas av omgivningsfaktorer och personfaktorer (SOS 2003). Här behöver man ibland använda flera instrument för att få fram det man önskar i utredningen.

MoHOs aktivitetsanalys är ett instrument som analyserar aktiviteten ur olika aspekter. Med aktiviteten i fokus tittar man på omgivning/miljö, viljekraftsystem, vänjandesystem och utförandesystemet. Det ger ett bra underlag för diskussion och visar på vad patienten prioriterar, vilka roller som är viktigast och vilka vanor och värderingar som påverkar det dagliga livet samt hur miljön inverkar (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter 1997, Kielhofner 2002). Omgivningsfaktorerna visar sig i analysen av miljö och utförande, delaktigheten i vänjande- och utförandesystemet, medan personfaktorerna visar sig i alla systemen, även om de tydligast framträder i vilje- och vänjandesystemet.

I frågeformuläret DASH (Disability of the arm, shoulder and hand) (The DASH outcome measure 2007), får patienten skatta sin förmåga inom personlig vård, hemliv och vila, förflyttning, fritid och arbete. Här framgår var patienten upplever problem och var det finns styrkor att utnyttja, särskilt vad gäller aktivitet och delaktighet. Även detta instrument är ett bra diskussionsunderlag inför det fortsatta rehabiliteringsarbetet. När det gäller arbetet bör man även beakta patientens kontakt med sin arbetsplats och eventuella möjligheter att byta eller anpassa arbetsuppgifter.

Ett alternativ, eller komplement, till ovanstående instrument är COPM, som bygger på teorier i Canadian Model of Occupational Performance. Här värderar patienten aktiviteters betydelse och eventuella problem i aktivitetsutförandet identifieras. Det ger ett bra underlag för diskussionen kring målsättningen med behandlingen (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter 1998).

Analys

Vid utredningen, ca 2 ½ månad efter skadetillfället när Birgitta blivit av med sin fixation, finner vi störningar i flera strukturer och funktioner. Diagnosen CRPS är ännu inte fastställd, men misstanke om tillståndet finns.

Birgitta har ett mjukt ödem i hand och fingrar, vilket ger svårighet med fingrarnas rörlighet och därmed knytdiastas. Hon har nedsatt rörlighet i handledens alla rörelseriktningar, men axel och armbåge har normal rörlighet. Handen är mycket svag, men det finns inga nedsättningar vad gäller sensibilitet. Birgitta har ingen värk men känner smärta vid maximalt uttag av rörlighet i handled och fingrar. Hon upplever sig inte ha någon smärta i vila eller i aktivitet men har dock inte utsatt handen för någon utmaning, då den varit immobiliserad. I ett senare skede av rehabiliteringen uppkommer förändringar i huden, som blir blank, tunn och torr, på handryggen.

Birgitta använder inte höger hand ens i lätta grepp utan använder endast vänster hand i så gott som alla aktiviteter. Hon vill ändå genomföra de aktiviteter som brukar och behöver utföras i det dagliga livet, och hon gör det även om det är besvärligt. De fåtal aktiviteter hon inte kan utföra tar maken hand om. Utseende är viktigt och Birgitta vill varje dag vara väl sminkad och ha sitt hår snyggt, vilket maken nu får hjälpa till med varje morgon innan han försvinner till sitt arbete. Jogging är ett viktigt fritidsintresse och Birgitta har fortsatt att motionera men håller sig nu till promenader. Upplever dock att svullnaden i handen ökar då hon promenerar. Birgitta är fullt sjukskriven från sitt arbete men hälsar på då och då, och känner bra stöd från chef och arbetskamrater. Hon vet dock att hon behöver en ganska bra funktion i handen för att kunna utföra sina ordinarie arbetsuppgifter.

Resurser och svagheter

I en utredning framkommer både styrkor och svagheter. Styrkorna är de tillgångar som kan utnyttjas i rehabiliteringsprocessen, för att på så sätta åtgärda svagheterna. Att ha ett positivt tänkande och i första hand fokusera på möjligheter, frigör människans potential. Detta leder i sin tur till att man har större chans att nå ett bra resultat i rehabiliteringen, menar Edström[1].

En viktig tillgång är att Birgitta absolut vill tillbaka till arbetslivet. Hon har en stark vilja att kämpa för både detta och för att åter kunna sköta sig själv och sitt hem på ett tillfredställande sätt. Hennes positiva personlighet och envishet är också bra tillgångar. Hon är öppen och pratglad och berättar gärna om både svårigheter och om det som fungerar bra . Både aktiviteterna i hemmet och motionsintresset kan utnyttjas för träning i naturlig omgivning. Maken är ett bra stöd som uppmuntrar och ger Birgitta möjlighet att träna i vardagen, men kompenserar i de aktiviteter som inte fungerar. Även på arbetsplatsen är omgivningen en resurs.

En svaghet är de nedsatta funktionerna, vilka begränsar förmågan att utföra önskvärda aktiviteter, och därmed delaktighet i arbetslivet. Birgitta har stora krav på sig själv vilket kan leda till prestationsångest och besvikelse över att inte kunna förbättra sig i den takt hon önskar. En stor oro finns över att hennes barnbarn, som indirekt var orsak till att hon föll och skadade sig, ännu är ledsen och bekymrad över att farmors hand inte är som vanligt. Hon har inte träffat barnbarnet så mycket sista tiden och tänker mycket på honom. Edström Eva, arbetsterapeut, föreläsning 2006-03-21

Mål

Med hjälp av COPM (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter 1998) har problemområden ringats in och Birgitta har formulerat sina mål. Birgitta har tre huvudmål. Hon vill:

Kunna sköta sin personliga ADL självständigt
Kunna börja jogga igen
Komma tillbaka till arbetslivet
Tillsammans bryter vi ner målen till mindre mål, så kallade SMARTA mål (Landstingsförbundet 1999). Smarta står för specifika, mätbara, accepterade, realistiska, tidsbegränsade, aktivitetsinriktade mål. Ett exempel på ett sådant mål för Birgitta är att hon ska utföra sin morgon makeup med höger hand, den dag vi träffar henne vid nästa planerade besök. Detta för att målmedvetet öka delaktigheten av höger hand i aktiviteter, vilket behövs för att nå huvudmålen.

Åtgärder

För ett bra resultat krävs det att Birgitta tar ett stort ansvar och sköter mycket träning på egen hand. I åtgärdsprocessen fungerar arbetsterapeuten som en coach, som styr rehabiliteringen i rätt riktning, Det kan handla om att stödja och uppmuntra till att genomföra det åtgärder vi kommit överrens om, men också till att bromsa och byta riktning i behandlingen, om förutsättningar kräver det, enligt Edström[1].
Vid CRPS inriktar man sig på att behandla de kliniska fynden och symtomen (Muntzer & Walsh 2002, Koman, Paterson Smith & Smith 2002). För att uppnå den aktivitetsförmåga och delaktighet Birgitta önskar, behöver kroppsstrukturer och kroppsfunktioner påverkas. Det sker genom flera åtgärder, som fortlöpande utvärderas och förändras.

Kroppsstrukturer och kroppsfunktioner

Birgitta har i tidigare skede fått information om CRPS. Hon har även fått instruktioner om ödemprofylax och om att rörelseträna sina fingrar. Vid tillfället då vi träffar Birgitta har hon också sedan en tid haft ett flexionsdrag varannan natt kombinerat med en extensionsortos varannan natt.
Initialt behandlas ödemet med kompressionshandske. Informationen om hur Birgitta ska förhålla sig till sin svullna hand behöver ofta repeteras, och vi ger tydliga instruktioner om högläge och användande av muskelpump i arm och hand, liksom om vikten av att försöka använda handen i aktivitet (Cederlund, Runnquist & Sollerman 1999b, Hunter, Mackin & Villeco 2002). Som komplement kan man även prova massage med t ex bönor, samt TENS, vilket kan ge en minskning av ödemet (Koman et al 2002). Massage och TENS anser även Granfeldt och Svernlöv[2] vara bra metoder.

För att förbättra rörligheten är det viktigt att tidigt sätta igång med träning för de leder som är nedsatta. Även led för led träning kan vara aktuell (Cederlund, Runnquist & Sollerman 1999b, Koman et al 2002). Som komplement till de ortoser Birgitta tidigare fått att använda nattetid får Birgitta ett träningsprogram med aktiva övningar för handled och fingrar, att regelbundet utföra i hemmet. Viktigt är att informera om att det mellan träningspassen är viktigt att handen får vila från just träning, särskilt om smärta är ett stort problem (Allen & Lofthus 2004), vilket även betonas av Granfeldt och Svernlöv[3].

Birgittas styrka är mycket nedsatt, dels på grund av rörelsenedsättningen, dels på grund av skadan med dess immobilisering och att handen varit inaktiv under en lång tid. Lite senare under rehabiliteringsperioden får Birgitta under en kort period träna med mjuk skumgummiboll och med träningsdeg, men Birgitta upplever detta ganska meningslöst, och vi försöker istället hitta aktiviteter som ger likvärdig träning. Funktionella aktiviteter där handen tvingas användas i greppövningar med lagom doserat motstånd, men ändå med maximalt uttagande av rörlighet, är av stor vikt (Cederlund, Runnquist & Sollerman 1999b)..

Ärren är fint läkta och sensibilitet är normal, och behöver inte åtgärdas. Just sensibiliteten kan ibland vara ett stort problem och kräva mycket tid i rehabiliteringen, särskilt då störning i sensoriken är kopplad till mycket smärta. Då kan åtgärder i form av desensibilisering, massage, tryck av olika slag, TENS mm vara aktuellt. Inte heller smärta är ett problem för Birgitta, vilket annars också är en resurskrävande, och ofta central, komponent i rehabiliteringen (Koman et al 2002), vilket även hävdas av Granfeldt och Svernlöv[4]

För besvären i huden får Birgitta en kompressionshandske, där fingerdelarna klipps bort, för att skydda huden.
Birgitta har ett stort behov av att få bekräftat att det går framåt, och våra regelbundna mätningar och kontroller av olika funktioner är av stor vikt. Birgitta kan då se att förändringar skett, även om de ibland är mycket små. Detta är av stor psykologisk betydelse vid CRPS, då symtomen ofta är långvariga och inte sällan förknippade med en stor oro hos den drabbade (Allen & Lofthus 2002, Muntzer & Walsh 2002). Det är viktigt att förklara att förändringar kan ta lång tid och vi som arbetsterapeuter har en viktig funktion att se till att Birgitta ställer realistiska krav på sig själv, enligt Edström[5].

Aktivitet, delaktighet, omgivningsfaktorer och personfaktorer

Aktivitetsträningen syftar till att få med båda händerna mer och mer naturligt i aktiviteter. Birgitta har en stark vilja att själv kunna utföra så gott som samtliga aktiviteter i hemmet. Då hon är mycket noga med sitt utseende, och samtidigt lägger mycket tid på detta dagligen, försöker vi få in träning på ett naturligt sätt i denna aktivitet. Hon ska använda båda händerna även om det är besvärligt och tar längre tid. Inledningsvis börjar vi med att Birgitta ska lägga sin make up med höger hand, som hon tidigare alltid gjort. En annan aktivitet som Birgitta direkt får börja koncentrera sig på att använda höger hand naturligt i, är att sortera tvätten. Efterhand ökar vi kraven med mer motstånd, mer komplexitet och ökat antal aktiviteter. Att träningen leder till någon slutprodukt, vilket vi försöker i vår träning, ökar självförtroendet och är mycket viktigt för den som drabbats av CRPS, eftersom man ofta upplever sin hand som obrukbar (Cederlund, Runnquist & Sollerman 1999a).

Birgitta uppmuntras att fortsätta med sin motion men att inledningsvis hålla sig till korta promenader, för att inte öka svullnaden i handen.
Under sin sjukskrivning har Birgitta hållit kontakt med sin arbetsplats genom att gå dit och fika flera gånger i veckan. Hon har därmed behållit känslan av delaktighet och är inte rädd för att komma tillbaka, även om hon inte kommer att kunna utföra sina arbetsuppgifter på det sätt som hon tidigare gjort. Arbetskamraterna är dock villiga att sköta de uppgifter hon inte klarar av vilket är en trygghet och ett bra stöd.
Birgitta får information om att det finns hjälpmedel för att underlätta greppfunktionen, ett sätt att förändra omgivningen, för att på så sätt lättare få med höger hand i aktivitet. Vi visar och provar men Birgitta vill helst försöka klara sig utan, och vi avvaktar. Birgitta får också prova ett handledsstöd för att stabilisera handleden och lättare kunna använda handen, men inte heller detta upplever sig Birgitta ha någon särskild hjälp av.
Inledningsvis tar maken hand om vissa tyngre aktiviteter i hemmet, och menar att Birgitta får träna i sin egen takt. Han är ett bra stöd och ställer inga krav som Birgitta känner sig obekväm med, även om hon själv vill återta sina normala sysslor så snart som möjligt.
När det gäller Birgittas oro över att barnbarnet mår dåligt diskuterar vi olika lösningar för att förbättra situationen. Vi erbjuder Birgitta att ta med sitt barnbarn till oss vid ett tillfälle för att på ett spännande sätt visa vad Birgitta får göra hos oss. Dessutom uppmuntrar vi till mer umgänge med barnbarnet så han känner att relationen är som vanligt, och att därmed förhoppningsvis även Birgitta kan släppa sin oro.
 


--------------------------------------------------------------------------------

[1]Edström Eva, arbetsterapeut, föreläsning 2006-03-21

[2]Granfeldt Eva, arbetsterapeut, och Svernlöv Birgitta, sjukgymnast, föreläsning 2008-04-10

[3]Granfeldt Eva, arbetsterapeut, och Svernlöv Birgitta, sjukgymnast, föreläsning 2008-04-10

[4]Granfeldt Eva, arbetsterapeut, och Svernlöv Birgitta, sjukgymnast, föreläsning 2008-04-10

[5]Edström Eva, arbetsterapeut, föreläsning 2006-03-21

Utvärdering

Utvärdering sker kontinuerligt under hela behandlingstiden, och vi följer upp de mätningar vad gäller strukturer och funktioner, som vi tidigare gjort i vår utredning. Att nå de mindre målen ger positiv feedback till Birgitta och motiverar henne att träna vidare mot de mer långsiktiga målen. Vid utvärdering använder vi oss även återigen av COPM (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter 1998) och jämför nu resultaten med de tidigare. Om målen inte uppnåtts analyserar vi orsaken och försöker hitta alternativa åtgärder.

Diskussion

Diagnosen CRPS ställs utifrån bestämda kriterier, som dock varierar utifrån såväl olika nationer som kliniker. Gemensamt är dock att det ska finnas en smärta som inte står i proportion till den ursprungliga skadan (Allen & Lofthus 2004, Koman, Paterson Smith & Smith 2002, Parillo 2008). Vi har under arbetets gång kommit att fundera kring detta. I vårt patientfall, som ju hade en mycket komplex skada, har inte smärtan varit det dominerande problemet, eller ens något vi har behövt ta hänsyn till alls. Trots detta fick hon på specialistklinik diagnosen CRPS. Man kan utifrån detta fundera kring hur man bedömer smärtbilden och smärtintensiteten då man ställer diagnosen CRPS. Det förekommer ett flertal olika bedömningsinstrument vad gäller smärtans intensitet, lokalisation, kvalitet och tidsaspekt och det gäller att välja det för den givna patienten och situationen mest adekvata ( Holmström & Moritz 2007). Många menar att man kan säkerställa diagnosen CRPS först 10-12 veckor efter symtomens debut, men att man i tidigt skede kan misstänka tillståndet. Så snart misstanke finns ska dock behandling påbörjas (Koman, Paterson Smith & Smith 2002), vilket även Granfeldt och Svernlöv[1] anser mycket viktigt. Det kanske är här förklaringen ligger när det gäller vårt patientfall, misstanke fanns och man påbörjade behandling, trots att smärtfaktorn inte var aktuell. På våra respektive arbetsplatser upplever vi själva då och då misstanke om utveckling av CRPS och vi som arbetsterapeuter behandlar dem då som CRPS utifrån de möjligheter vi har på kliniken. Vid misstanke om tillståndet återkopplar vi det till behandlande läkare, för att få diagnosen bekräftad om så är fallet. I de flesta fallen blir det dock inte en diagnostiserad CRPS utifrån de kriterier vi utgår från (Vårdprogram för Complex Regional Pain Syndrome, CRPS, 2003).

I litteraturen betonas ofta vikten av att arbeta i team kring patienten som drabbats av CRPS. Förutom arbetsterapeutens metoder kan sjukgymnasten bidra med tekniker som ultraljud, akupunktur, TENS, bassängträning samt avspännings och rörelseövningar av olika slag. Även psykologen har en viktig roll att fylla. När det gäller smärtan har ovan nämnda professioner en viktig roll allesammans, men initialt anses i litteraturen läkaren vara en förutsättning för att kunna genomföra övriga åtgärder. Farmakologisk behandling samt diverse andra tekniker med smärtdämpande effekt är av största vikt vid behandling av CRPS (Muntzer & Walsh 2002, Allen & Lofthus 2004) vilket poängteras även av Granfeldt och Svernlöv[2]. Tyvärr är vår egen erfarenhet att vi som arbetsterapeuter ofta är ganska ensamma, och att patienten sätter all tillit till oss. Stödet av tillräcklig farmakologisk behandling upplever vi långt ifrån tillräckligt på våra arbetsplatser och här känner vi att det finns mycket att förbättra. När det gäller vårt patientfall har redan åtgärder initierats på annan klinik. Detta är inte ovanligt för oss på mindre kliniker och vi måste ta hänsyn till detta både i utredning och i behandling. Här handlar det dessutom om en specialistklinik som med sin kunskap och kompetens initierat en åtgärd, och då försöker vi fullfölja i så stor utsträckning som möjligt.

En viktig del i rehabiliteringsprocessen är att som arbetsterapeut vara en coach för patienten och lotsa denne genom rehabiliteringen. Det kan ligga en svårighet i att på ett bra sätt stötta patienten utan att ta över ansvaret enligt Edström[3]. Vad gäller patienter med CRPS ställs höga krav på patienten att genomföra de planerade åtgärderna, ofta på egen hand. Att som coach se möjligheterna hos patienten och utnyttja träningen till att resultera i något positivt, exempelvis att tillverka en sak man vill ha eller att få en aktivitet i hushållet genomförd, ökar patientens vilja att genomföra det man planerat (Cederlund, Runnquist & Sollerman 1999a). Detta är något som är värt att tänka på vid rehabilitering i allmänhet.

Många patienter med CRPS har kopplat bort den drabbade extremiteten och använder den inte i aktivitet. Det finns studier som visar att man vid CRPS upplever extremiteten som främmande och inte riktigt sin egen, och det kan förklaras som ett neglektliknande syndrom med förändringar på kortikal nivå (Acerra, Moseley & Souvlis 2007, Förderreuther, Sailer & Straube 2004, Koman et al 2005). I sådana fall kan träning med hjälp av spegel vara en alternativ träningsmetod, där man utför rörelser och aktiviteter med den friska handen men tittar i en spegel, för att få uppfattningen att det är den drabbade handen som utför rörelserna (Acerra, Moseley & Souvlis 2007, Holmström & Moritz 2007), en metod som föreslås även av Granfeldt och Svernlöv [4]. Även andra behandlingsmetoder som vanligtvis används vid rehabilitering av stroke, kan appliceras på patienter med CRPS. Exempel på sådana metoder är att förhindra den friska handen att medverka i aktivitet för att på så sätt tvinga den affekterade handen att utföra rörelsen istället. Ett annat exempel är att mentalt föreställa sig rörelsemönster för den drabbade handen (Acerra, Moseley & Souvlis 2007).

En aspekt som varit föremål för diskussion under arbetet är hur vi hanterar smärta vid mobilisering av handen. Vid kurstillfällen har det betonats av Granfeldt och Svernlöv[5] att mobilisering som framkallar smärta är kontraindicerat. Vi vet samtidigt av erfarenhet att det är svårt att undvika smärta för att överhuvudtaget möjliggöra mobilisering. Här ser vi en svårighet i att dra gränsen för vad som är tillåtet. Kan man tillåta viss smärta i mobiliseringsmomentet om det inte ger ökad smärta efteråt? Vi upplever att många patienter inte skulle våga träna överhuvudtaget, om vi som arbetsterapeuter gav informationen att smärta helt ska undvikas. I samband med detta kan man också fundera kring hur smärtstillande medicin påverkar situationen. Vissa menar att man vid överdriven träning kan orsaka utmattning och påverkar symtommekanismerna så att symtomen blossar upp igen (Allen & Lofthus 2004). Är optimal smärtlindring en förutsättning för mobiliseringen eller kan det vara en risk för patienter med hög smärttröskel att överträna?

Ett ödem som kvarstår en längre tid omvandlas till fibrös vävnad, och ödemet blir då hårt (Cederlund, Runnqvist & Sollerman 1999, Hunter, Mackin & Villeco 2002). Trots att skadetillfället i vårt patientfall ligger långt tillbaka i tiden, föreligger det ett mjukt ödem. En förklaring till detta skulle kunna vara att det funnits ödem som kommit och gått. Patienten har gått igenom flera ingrepp och förändringar, både kirurgiska och i form av behandlingar, vilka kan ha ökat ödemet tillfälligt. När vi träffar patienten har den sista fixationen nyligen tagits bort, vilket är en förändring som kan förändra ödemet, liksom också i senare skede när stiften togs bort.

CRPS är ett tillstånd med ett långdraget förlopp, även vid adekvat behandling. I en studie angående detta ämne visar sig sjukdomens varaktighet ligga mellan ett och tre år (Galer et al 2000). Det program man använder sig av i Linköping vid behandling av CRPS, löper över ca 3 månader, därefter slussas patienten ut till respektive hemort eller sköter vidare träning på egen hand. Uppföljning vid behov efter tre månader och slutuppföljning efter ca ett år (Vårdprogram för Complex Regional Pain Syndrome, CRPS, 2003). På våra respektive arbetsplatser upplever vi en svårighet när det gäller att släppa patienten i rätt läge, då patienten ofta ännu har behov av träning men eventuellt bör kunna klara det mer på egen hand. Dessutom kommer man förr eller senare till en punkt när man tvingas acceptera en viss kvarstående funktionsnedsättning, och även här finner vi svårt att avgöra när vi ska avsluta kontakten med patienten. I båda dessa situationer har patienten oftast avslutat läkarkontakten långt tidigare.

Under kursens gång har vi fått ta del av mycket kunskap som kommer att vara till stor nytta. Då vi själva upplever CRPS som en svår patientgrupp, valde vi att fokusera oss på detta område i vårt arbete. Det har resulterat i att vi funnit viss evidens för hur vi ska förhålla oss till, och hantera denna grupp. Dock är flera studier vi hittat mycket begränsade. Vi trodde inledningsvis att man kunde skönja en viss sorts patienter som drabbas av denna åkomma, men detta har vi inte kunnat finna evidens för. Inte heller har vi med säkerhet kunnat peka på tydliga riskfaktorer, men ändå fått en vink för vad man bör vara observant på. Vad vi däremot har funnit evidens för är metoder för att utreda och åtgärda nedsatta strukturer och funktioner. Tillsammans med vår egen erfarenhet, upplever vi att vi nu fått betydligt mer säker kunskap i hur vi ska bemöta och behandla denna patientgrupp, vilket också var målsättningen med vårt arbete. Vi hoppas dock på mer forskning och kommer att följa utvecklingen inom området med stort intresse.

Referenser

Acerra N, Moseley L & Souvlis T. (2007). Stroke, Complex Regional Pain Syndrome and Phantom Limb Pain: Can common modalities direct future management? Journal of Rehabilitation Medicine. 39; 109-114.

Aulicino Pat. (2002). Cokinical examination of the hand. I: Rehabilitation of the hand and upper extremity. Volume 1. Mosby. Inc. ST. Louis.

Allen Sara & Lofthus Anne. (2004). Komplext regionalt smertesyndrom (CRPS)- Del 1. Fysioterapeuten nr3.

Bell-Krotoski Judith Breger-Stanton Donna. (2002). Biomechanics and evaluation of the hand. I: Callahan AD; Hunter JM Mackin EJ. Rehabilitation of the hand and upper extremity. Volume 1. Mosby. Inc. St. Louis.

Benrud-Larson Lisa, Low Phillip, McClelland Robyn &Sandroni Paola (2002). Complex reionla pain syndrome type 1: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 103: 199-207

Cederlund Ragnhild, Runnqvist Kerston & Sollerman Christer (1999). Handens rehabilitering, volym 1: Undersökning, behandlingsprinciper behandlingsmetoder. Lund: Studentlitteratur.

Cederlund Ragnhild, Runnquist Kerstin & Sollerman Christer (1999). Handens rehabilitering, volym 2: Skador, sjukdomar. Lund: Studentlitteratur

FSA (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter). (1997). The Model of Human Occupation. Instrumentsamling. Utifrån modellen utvecklade instrument för arbetsterapeutisk bedömning och kartläggning. Nacka: FSA.

FSA (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter). Carswell A, Baptiste S, Law M, McColl M, Polatjako H & Pollock V. (1998). Canadian Occupational Performance Measures. Svensk version. Nacka: FSA.

Förderreuther, S, Sailer, U & Straube A. (2003). Impaired self-perception of the hand in complex regional pain syndrome (CRPS). Pain 110: 756-761

Galer B, Henderson J, Jensen M & Perander J. (2000). Course of Symtoms and Quality of Life Measurement in Complex Regional Pain Syndrome. A Pilot Survey. Journal of Pain and Symptom Management. Volume 20. No 4.

Grippit (2006). (april-06) http://grippit.se/info.htm

Holmström Eva & Moritz Ulrich (2007). Rörelseorganens funktionsstörningar, klinik och sjukgymnastik. Lund: Studentlitteratur.

Hunter James, Mackin Evelyn & Villeco June. (2002). Edema: therapist´s management. I: Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD. Rehabilitation of the hand and upper extremity. Volyme 1. Mosby. Inc. St. Louis.

Kielhofner Gary (2002). Model of Human Occupation. Theori and Application. Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins.

Koman A, Paterson Smith B & Smith T. (2002). Reflex Sympathetic Dystrophy (Complex Regional Pain Syndromes- types 1 and 2). I Callahan AD, Hunter JM & Mackin EJ. Rehabilitation of the hand and upper extremity. Volyme 2. Mosby. Inc. St. Louis.

Koman Andrew, Paterson Beth, Smith Thomas & Li Zhongyu (2002). Diagnosis and Management of Complex Regional Pain Syndrome Complicating Upper Extremity Recovery. Journal of Hand Therapy. Volume 18 (2): 270-6

Landstingsförbundet. (1999). Kriterier och Anvisningar för Qvalitet Utveckling Ledarskap.

Muntzer Mark & Walsh Elaine (2002). Therapist´s management of Complex Regional Pain Syndrome (Reflex Sympathetic Dystofy). I : Rehabilitation of the hand and upper extremity. Volume 2. Mosby: Inc. St. Louis.

Parillo S. (2008). Complex Regional Pain Syndrome. eMedicin Specialties. Emergency Medicine. NEUROLOGY. April 3. http://www.emedicine.com

SOS (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Vällingby: Elanders Gotab. http://www.socialsltyrelsen.se

The DASH outcome measure. (2007). (april 08). http://www.dash.iwh.on.ca/

Vårdprogram för Complex Regional Pain Syndrome, CRPS. (2003). Hand- och plastikkirurgisk klinik med Brännskadeavdelning. Universitetssjukhuset Linköping.

Zyluk Andrzej (2004). Complex Regional Pain Syndrome Type 1. Risk factors, prevention and risk of recurrence. Journal of Hand Surgery. Volume 29B: 4: 334-337

[1] Granfeldt Eva, arbetsterapeut, och Svernlöv Birgitta, sjukgymnast, föreläsning 2008-04-10

[2] Granfeldt Eva, arbetsterapeut, och Svernlöv Birgitta, sjukgymnast, föreläsning 2008-04-10

[3] Edström Eva, arbetsterapeut, föreläsning 2006-03-21

[4] Granfeldt Eva, arbetsterapeut, och Svernlöv Birgitta, sjukgymnast, föreläsning 2008-04-10

[5] Granfeldt Eva, arbetsterapeut, och Svernlöv Birgitta, sjukgymnast, föreläsning 2008-04-10
 

Författare

Ingrid Gunnarsson 
Marie Ottosson

20080619

Uppdaterad: 2013-04-04
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering