Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Tendovaginitis stenosana - Patientfall

Innehållsförteckning
Bakgrund
ICF
Patientfall
Bedömning
Kroppsstruktur och kroppsfunktion 
Aktivitet och delaktighet 
Mål
Person- och omgivningsfaktorer 
Åtgärd
Kroppsstruktur och kroppsfunktion
Person- och omgivningsfaktorer 
Utvärdering
Kroppsstruktur och kroppsfunktion  
Aktivitet och delaktighet 
Diskussion 
Sammanfattning och slutsatser 
Källor 

Bakgrund
Tendovaginitis stenosans (tenosynivitis nodosa), triggerfinger är en vanlig diagnos bland patienter i Primärvården. Incidensen når en topp då patienterna är i 60-årsåldern (Weilby, 1970). Patienten klagar på att fingret hakar upp sig eller knäpper till då patienten försöker böja eller sträcka fingret. Även smärta, både palpationsömhet i vola och belastningssmärta, brukar tillhöra symptombilden.

Flexorsenorna i handflatan (Flexor digitorum prufundus och Flexor digitorum superficialis) glider genom trånga kanaler, sk senskidor eller sentunnlar. Dessa bibehåller senans position mot underliggande ben och maximerar senglidningen (Hunter et al 2002). Senskidan är en tunnel av synovialmembran som på vissa nivåer är förstärkt av tvärgående fibrösa band, sk annularligament (Lundborg, 1999). Tendovaginit är ett inflammatoriskt tillstånd i en senskida.

Tendovaginitis stenosans uppstår vanligen genom att de senor som böjer fingrarna hakar upp sig eller fastnar i en förträngning i sentunneln, vanligtvis i höjd med 1:a annularligamentet. Den inflammatoriska förändringen av senan och peritendinös vävnad ger en inkongruens mellan flexorsenans volym och utrymmet inom den mest proximala delen av den fibrösa senskidan (Lundborg 1999). Ofta föreligger en palperbar spolformad uppdrivning av senan i form av en knuta som rör sig fram och tillbaka vid rörelser i fingret (Runnquist et al 1992, volym 2). Den drabbade kan vara palpöm över 1:a annulara ligamentet och/eller ange en ömhetskänsla vid flexion och/eller extension av fingrarna. Tillståndet kan förvärras varvid fingret låser sig i flekterat läge. Blodflöde och näringstillförsel påverkas och i kroniska fall kan adherenser utvecklas mellan sena, synovium och ligament.
Etiologin kan vara ensidig repetitiv belastning av senan, generell svullnad av handens strukturer av t ex hormonell orsak eller kan vara baserad på inflammatorisk grundsjukdom (Runnquist et al 1992, volym 2). Just när det gäller överbelastning kan man även se att vid pinch-grepp där belastningen ligger distalt på fingrarna är flexionssenorna utsatta för maximal belastning just vid 1:a annularligamentet vid mcp-leden (Hunter et al 2002). Även direkt tryck över annularligamentet kan vara en utlösande faktor.

ICF
ICF har utarbetats av WHO för att vi ska kunna ha ett gemensamt språk när vi jämför olika personers hälsa. ICF är en syntes av medicinska och sociala modeller så att begreppen ska kunna förstås av alla. 

ICF består av två delar; individen och omgivningen. 
Individen inkluderar kroppsstrukturer och kroppsfunktioner.
Omgivningen inkluderar aktivitet och delaktighet.
      Kroppsfunktioner - kroppens fysiologiska och psykologiska funktioner.
      Kroppsstrukturer - de anatomiska delarna av kroppen.
      Aktivitet – hur en person utför en handling eller uppgift.
      Delaktighet – hur personens delaktighet är i sin livssituation.

Patientfall
Bedömning
Kroppsstruktur och kroppsfunktion

Man, plåtslagare, 56 år kommer via vårdcentralens läkare. Mannen beskriver en tre veckor gammal symptombild av upphakningar vid flexion/extension av dig IV höger. Dock föreligger ingen låsning. Patienten uppger även smärta i handflatan vid kraftgrepp.

Mannen har under en period arbetat övertid i sitt arbete som plåtslagare, främst med moment som inneburit ensidig belastning på höger hand, bl a manuellt arbete med plåtsax samt arbete med slägga. Patienten är dessutom mycket trädgårdsintresserad och har under samma period på fritiden ägnat sig åt intensivt trädgårdsarbete, främst då arbete med skänkelverktyg (häcksax och sekatör). Detta har troligen lett till en överbelastning med inflammatorisk förändring i flexorsenskidan till dig IV. Till följd av detta har det uppstått en förträngning i höjd med 1:a annularligamentet och en uppdrivning av senan där denna ska passera genom mynningen av sentunneln (Runnquist et al 1992, volym 2). Denna passage leder därför till det hoppande/knäppande fenomenet i dig IV vid försök till extension som patienten beskriver och som konstateras vid en klinisk undersökningen. Rörligheten är för övrigt utan anmärkning. Vid undersökningen finnes däremot även en palperbar uppdrivning över 1:a annularligamentet.

Patenten skattar graden av smärta till 7 på en VAS-skala. Smärtan och ringfingrets inskränkta rörelsebanan begränsar hans greppförmåga.

Aktivitet och delaktighet
Till följd av smärtan och upphakningen i dig IV begränsas som sagt patientens greppfunktion och därmed förmågan att hantera verktyg med helhandsgrepp. Eftersom det ställs höga krav på handfunktionen i patientens arbete besvärar detta honom väsentligen i utförandet av arbetsuppgifter. Detta leder till att han inte kan engagera sig eller prestera maximalt i arbetet. För övrigt har han ingen uttalad aktivitets- eller funktionsnedsättning och hans besvär påverkar inte utförandet av eller deltagandet i andra dagliga aktiviteter.
Mål
Person- och omgivningfaktorer
Patienten lyfter fram problemet att utföra sina arbetsuppgifter som det centrala. Han har en hög arbetsmoral, lägger stor vikt vid att prestera maximalt på arbetet och vill gärna kunna sköta sitt arbete självständigt där detta krävs. Arbetet ställer höga krav på god handfunktion då hantering av verktyg är en väsentlig del. Många arbeten utförs även självständigt och under förutsättningar (tex uppe på tak), som gör att det är svårt för patienten att få hjälp från arbetskamrater. Han vill återfå den normala rörelsebanan i fingrarna och att smärtan ska minska så att han kan hantera sina verktyg mer tillfredsställande.
Patienten och terapeuten kommer därför fram till att målet med behandlingen skall vara att upphakningen försvinner, att smärtan reduceras och att patienten till följd av detta återfår normal arbetsförmåga så han kan delta tillfredsställande i arbetslivet.
Åtgärd
Kroppsstruktur och kroppsfunktion
Patienten informeras om sin diagnos; anatomiskt och om möjliga orsaker till problemet. Terapeuten lyfter fram förslag på olika behandlingar som kan ge resultat i samklang med de uppsatta målen. De olika behandlingsalternativen är ortos, cortisoninjektion samt ett ev operationsingrepp

Ortos;
Genom att vila de involverade senorna samt undvika rörelser som provocerar smärtan kan man uppnå viss omedelbar symtomlindring och på så sätt gynna läkningsprocessen. Detta kan erbjudas via en ortosbehandling där man immobiliserar MCP-leden på det drabbade fingret (Hunter et al, 2002). Patienter som haft symtom 6 mån eller mindre samt där endast ett finger är involverat (tummen exkluderat) har ett 77%-igt lyckat resultat med ortosbehandling dygnet runt under i genomsnitt 6 veckor (Patel och Bassini, 1992) . Det lyckade resultatet innefattar att vidare behandling p g a smärta eller triggersymptom inte behövs. I de fall ortosbehandlingen inte ger tillräcklig effekt hjälper i de flesta fall cortisoninjektion, dvs förutsättningarna för alternativ behandling blir inte sämre efter genomgången ortosbehandling.

Cortisoninjektion;
Cortison bromsar inflammationsprocessen och är därför en alternativ behandlingsmetod.
Behandling med cortisoninjektion i senskidan är framgångsrikt (Newport et al 1990, Concannon 1999), främst hos patienter som haft symtom 4 mån eller mindre samt i endast ett finger. Man kan även uppnå 84%-igt lyckat resultat med injektionsbehandling i fall där patienten haft problem upp till 6 mån (Patel och Bassini, 1992). Efter cortisoninjektion bör patienten inte utöva intensiva och belastande fingeraktiviteter under 3 dagar för att gynna läkningen. Vad man dock bör beakta gällande cortisoninjektion är att steroider kan försvaga senstrukturer om de används i övermått och även risk för senruptur kan finnas (Hunter et al, 2002, Concannon 1999).

Operation;
När konservativ behandling inte lyckas eller om patienten har stora flexionskontrakturer kan en kirurgisk behandling vara indikerad (Hunter et al, 2002). I litteraturen sträcker sig de rapporterade fallen av lyckade resultat till mellan 60 och 100%, och ligger oftast på minst 85%. Turowski et al (1997) rapporterar en fullständig upplösning av triggersymptom efter operation i 97% av fallen. Vid en kirurgisk behandling klyvs A1-annularligamentet. Det finns dock komplikationer som kan uppstå i samband med eller i efterförloppet av en operation, tex skador på digitalnerver, ofullständig klyvning av annularligamentet eller hypertrofiska ärr (Runnquist et al 1992, volym 2). Postoperativt kan patienten ha behov av att träffa en arbetsterapeut för ärrbehandling och rörelseträning.

Patienten väljer att i första hand prova en immobiliserande ortos eftersom detta är den mest riskfria behandlingen. Patienten uppfyller dessutom de kriterier som har visat sig ge bäst resultat vid denna typ av behandling (Patel och Bassini, 1992).

Patienten erhåller en volar ortos som immobiliserar MCP-leden, dig IV i 10 graders flexion men tillåter full flexion i PIP och DIP, med syfte att avlasta A1-annularligamentet (bilaga1).

Denna behandlingsstrategi är beskriven av Evans et al (1988) och målet är att den proximala delen av A1-annularligamentet får vila genom en förändring av biomekaniken i flexorsenorna.

Patienten uppmanas att använda ortosen dygnet runt initialt i 4 veckor.
Patienten uppmanas att träna aktivt varannan timme/10 ggr i ”Hook Fist” med ortosen på och sedan sträcka fullt ut. Denna övning möjliggör senglidningen mellan FDP och FDS. Därefter tas ortosen bort och patienten utför en passiv ”Place and Hold”, flexionsövning. I denna övning placeras fingrarna passivt i full flexion i samtliga fingerleder. Positionen hålls försiktigt några sekunder och handen öppnas sedan försiktigt aktivt (bilaga 2). Detta görs för att bibehålla rörligheten i MCP och undvika upphakning, som kan ske vid en aktiv flexion från extenderat läge (Boscheinen-Morin och Conolly, 2001).

Person- och omgivningfaktorer
Ergonomin på arbetsplatsen gås igenom tillsammans med terapeuten. Patienten bör undvika repetitiva handrörelser, fördela belastningen och arbeta med båda händerna (Runnquist et al volym 1 1992). Arbetsuppgifterna penetreras noga för att patienten i möjligaste mån ska undvika de för handen mest provocerande arbetsmomenten. Moment med repetitivt hanterande av verktyg, främst arbete med plåtsax bör undvikas. Detta medför normalt problem på ett plåtslageri men det finns i denna patientens fall, under en kortare period, möjlighet till förändring av arbetsuppgifterna. Patienten tar upp med arbetsledaren om möjligheten att arbeta med större maskiner (bockverktyg etc) som kontrolleras med hjälp av knapptryckningar eller fotreglage. 
Dessutom uppmanas patienten å det bestämdaste att avstå från allt övertidsarbete och även trädgårdsarbetet på fritiden.

Patienten bokas in för ett återbesök efter några dagar för att kontrollera ortosen. Det planeras även in ett besök 4 veckor senare. Om patienten uppvisar förbättring efter 4 veckor bör ytterligare 4 veckors ortosbehandling prövas (Boscheinen-Morin och Conolly, 2001).

Utvärdering
Kroppsstruktur och kroppsfunktion
Patienten återkommer för kontroll av ortosen efter några dagar. Inga skav eller irritationer har uppstått och ortosen fungerar som den ska.

Vid utvärdering efter 4 veckor är de funktionella målen endast delvis uppnådda. Som bedömnings- och mätmetod använder terapeuten sig av klinisk undersökning samt VAS-skala. För att utvärdera upphakningsfenomenet krävs en klinisk undersökning och VAS-skalan är en enkelt och tydlig mätmetod gällande den subjektivt upplevda smärtan. Smärtan skattar patienten nu som 1 vilket är tillfredsställande men upphakningarna kvarstår, om än i mycket mindre omfattning. Även uppdrivningen känns subjektivt mindre.

Aktivitet och delaktighet
Eftersom patienten fortfarande inte kan utföra samtliga av sina arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt är målet med behandlingen inte uppfyllt. Patienten uppmanas att fortsätta med ortosen ytterligare 4 veckor. Då 2 veckor har gått hör patienten av sig per telefon och uppger sig vara besvärsfri. Patienten bokas för ett tidigare uppföljningsbesök. Vid detta besök konstateras vid en ny klinisk undersökning att uppdrivningen är borta och rörelsebanan helt fri.
Patientens greppfunktion är nu återställd vilket medför att han kan utföra alla sina arbetsuppgifter, hantera sina verktyg utan smärta och åter prestera och engagera sig maximalt i arbetet.

Diskussion
Det patientfall som redovisas ovan är inget ovanligt fall i Primärvården där arbetsterapeuten ofta träffar patienter med triggerfinger i ett tidigt stadium. Det finns god evidens för denna typ av ortosbehandling tillsammans med ett strukturerat träningsprogram (Patel och Bassini, 1992, Evans et al, 1988). Vad som kan diskuteras är om resultatet påverkas om man immobiliserar MCP i 0° alt i 10° flexion. Det upplevs som mer naturligt och avslappnat att låta MCP vila något flekterat och Patel och Bassinis (1992) studie tyder på att 10°-ig flexion är att föredra.

Ett annat observandum när det gäller behandling av triggerfingrar är en studie gällande ortosbehandling av DIP-leden (Rodgers et al, 1998). Där uppnådde man ett 81%-igt lyckat resultat vid uppföljning efter i genomsnitt ett år.

Ortosbehandling är ofarlig, har inga biverkningar och försämrar inte patientens möjligheter till förbättring via andra behandlingsmetoder om det skulle visa sig nödvändigt. Ortosbehandling torde dessutom vara kostnadseffektivt, då det är den billigaste behandlingsmetoden, pat får ofta en omedelbar smärtlindring vilket kan leda till bibehållen arbetsförmåga samt risken för komplikationer som kräver ytterligare vårdinsatser är minimal.

Stereoider och operation visar ofta goda resultat men kan vara behäftade med biverkningar. Vid cortisoninjektion finns en risk för atrofi i den palmara subkutana vävnaden samt en uttunning av huden kan uppstå. Upprepade cortisoninjektioner rekommenderas därför inte. När det gäller diabetiker får cortisoninjektioner inte lika gott resultat som hos icke-diabetiker, däremot förekommer det inte fler komplikationer vid operation (Nimigan et al 2006). Konservativ behandling, även via ortos, kan ge sämre effekt just hos diabetiker (Ryzewicz och Wolf, 2006).

Det är ovanligt med komplikationer vid operation. Men om snittet vid operation utvidgas för långt distalt kan stora problem i senornas normala förlopp inom senskidan uppstå, ett s k ”bågsträngsfenomen”. Eftersom detta endast gäller ingrepp i dig II-V, finns det antydning till att just operation av dessa fingrar kan ge en något större risk för komplikationer i förhållande till operation av tummar (Moriya et al 2005) Andra kvarstående besvär efter operation kan vara betingade av ofullständig uppklyvning av annularligamentet, skador eller irritation av näraliggande nervgrenar eller ogynnsam ärreaktion med förtjockat, hypertrofiskt bindvävsärr. Invalidiserande terapiresistenta besvär kan ses efter upprepad kirurgi, upprepade steroidinjektioner eller dåligt sanerad arbetssituation (Runnquist et al 1992, volym 2).

En ny fråga som väckts under studierna är hur resultatet skulle bli med en behandlingsstategi som innebär en kombination av cortisoninjektion och ortosbehandling. Kanske hade man med denna metod kunnat minimera antalet operationsinsatser, både för att undvika de komplikationer som kan uppstå i samband med operation samt även för att maximera kostnadseffektiviteten och minimera behandlingstiden. Vi har dock endast kunnat hitta en studie som behandlar denna kombination och där rapporterade man ett 72%-igt lyckat resultat (Rhoades et al 1984). Med hjälp av en ortos fixerade man då MP och IP leder i 15 graders flexion dygnet runt i 3 veckor. 

Sammanfattning och slutsatser
Tendovaginitis stenosans (tenosynivitis nodosa), triggerfinger är en vanlig diagnos bland patienter i Primärvården. Tillståndet uppstår vanligen genom att de senor som böjer fingrarna hakar upp sig eller fastnar i en förträngning i sentunneln, vanligtvis i höjd med 1:a annularligamentet (Lundborg 1999). Ofta föreligger en palperbar spolformad uppdrivning av senan i form av en knuta som rör sig fram och tillbaka vid rörelser i fingret

Patienten i ovanstående patientfall är en plåtslagare med tunga och repetitiva arbetsuppgifter som drabbas av triggerfinger och söker hjälp på ett tidigt stadium. Tre olika behandlingsmöjligheter föreläggs patienten: ortosbehandling, cortisoninjektion och operation. Patienten väljer ortosbehandling. Han behandlas med ortos i sammanlagt 6 veckor och utför fortgående anpassade rörelseövningar. Arbetsplatsens ergonomi penetreras och patientens fritidssysselsättningar gås igenom. Patienten har möjlighet till viss förändring av arbetsuppgifterna under en kortare period.

Ortosbehandling, kombinerad med ett strukturerat träningsprogram, har inga biverkningar och försämrar inte tillståndet om det skulle visa sig nödvändig med andra behandlingsmetoder. Vid ortosbehandling får patienten ofta en viss omedelbar smärtlindring och risken för komplikationer som kräver ytterligare vårdinsatser är minimal. Träningsprogrammet gör även att patienten ofta känner delaktighet och därför kan påverka och ta ansvar för sin egen förbättring.

Ergonomisk rådgivning med en noggrann analys av de arbetsmoment och verktyg som patienten använder sig av kan ge mycket viktig information men även patientens fritidsaktiviteter kan påverka/vara orsak till tillståndet. Här kan arbetsterapeutens speciella kunskap om aktiviteter och aktivitetsanalys vara en viktig pusselbit för en framgångsrik behandling med bestående resultat. Våra egna erfarenheter tyder på att om man ger patienten stort egenansvar och inflytande i sin egen rehabilitering blir resultatet bättre och risken för återkommande besvär minskar.

I Skåne är det vanligt att arbetsterapeuten är första instans när det gäller handpatienter. Majoriteten av arbetsterapeuterna i Primärvården Skåne har ortopedmedicinsk utbildning (OMI) arm-hand. Detta möjliggör en tidigare diagnostisering av triggerfinger och snabba insatser på rätt vårdnivå. Om patienter kommer till oss i ett tidigt skede kan ortosbehandling i kombination med ergonomisk rådgivning vara en kostnadseffektiv behandlingsmetod med minimala komplikationsrisker. Tidigt insatt ortosbehandling ger också bättre resultat än om patienten haft besvär 6 mån eller längre (Patel och Bassini, 1992). Man kan även tänka sig en kombination ortos-cortisoninjektion. Vi har f n endast funnit en artikel med en utvärdering om detta (Rhoades et al 1984) där dock resultatet,72%, inte visar någon betydande bättre effekt än behandling med endast ortos som visat 66% lyckat resultat (Patel och Bassini, 1992).

Källor  

Boscheinen- Morrin Judith och Conolly W Bruce. ”The Hand, Fundamentals of Therapy” (3rd edition) Sydney: Butterworth Heinemann, 1985 Elsevier Limited 2001.   

Concannon Matthew J. “Common Hand Problems in Primary Care.” Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc. 1999.

Evans, R B., Hunter, J M and Burkhalter, W E Conservative management of the trigger finger: a new approach. Journal of Hand Therapy Vol 1 59 (1988).

Hunter JM, Mackin EJ., & Callahan AD. Rehabilitation of the hand and upper extremity (5th ed.). Mosby inc., St Louise, Missouri 63146, 2002.

Lundborg, G. (1999) Handkirurgi – skador, sjukdomar, diagnostik och behandling. Lund: Studentlitteratur, (322s).

Moriya K, Uchiyama T, Kawaji Y. Comparison of the surgical outcomes for trigger finger and trigger thumb: preliminary results. Hand Surg. 2005 Jul;10(1):83-6.

Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J HAND SURG 1990;15A:748-50.

Nimigan AS, Ross DC, Gan BS. Steroid injections in the management of trigger fingers. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jan;85(1):36-43.

Patel, M R & Bassini, L. Trigger fingers and thumb: when to splint inject, or operate. The Journal of Hand Surgery Vol. 17A, No 1 January 1992.

Rhoades CE, Gelberman RH, Manjarris IF: Stenosing tenosynovitis of the fingers and thumb: result of a prospective trial of steroid injection and splinting. Clin Orthop 190:236, 1984.

Rodgers JA, McCarthy JA, Tiedeman JJ: Functional distal interphalangeal joint splinting for trigger finger in laborers: a review and cadaver investigation. Orthopedics 1998 Mar;21(3):305-9.

Runnquist, K, Cederlund, R., & Sollerman, C. (1992). Handens rehabilitering, volym 1: Undersökning, behandlingsprinciper, behandlingsmetoder. Lund: Studentlitteratur, (144s).

Runnquist, K, Cederlund, R., & Sollerman, C. (1992). Handens rehabilitering, volym 2: Skador och sjukdomar. Lund: Studentlitteratur, (172s).

Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and complications. Hand Surg (Am). 2006 Jan;31(1):135-46.

Turowski GA, Zdankiewicz PD, Thomson JG. The result of surgical treatment of trigger finger. Hand Surg (Am). 1997 Jan;22(1):145-9.

Weilby, A (1970) Trigger finger. Incidence in children and adults and the possibility of a predisposition in certain age groups)Acta Orthop. Scand nr 41:419-27.

Författare

   Susann Andersson 
   Eva-Karin Sivhed

 

Uppdaterad: 2013-07-29
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering