Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Artros CMC I
Konservativ och postoperativ rehablilitering

Inledning
I våran studiegrupp är vi representerade både av primärvårdsarbetsterapeuter och slutenvårdsarbetsterapeuter. Vi valde därför en diagnos/patientkategori som i olika skede av sjukdomen träffar arbetsterapeut antingen i primärvården eller i slutenvården. Vi valde att arbeta med artros i CMC I-leden, då detta är en vanligt förekommande diagnos både inom primärvård och slutenvård. I Gotlands kommun och Kalmar landsting har vi det uppdelat så att konservativt behandlas man hos primärvården och rehabilitering sker hos primärvårdsarbetsterapeut. Vid operation så behandlas man inom slutenvården och rehabiliteringen post-operativt sker då hos arbetsterapeut inom slutenvården.

Vi har valt 2 olika patientfall för att exemplifiera rehabiliteringsförloppet. Ett behandlas inom primärvården och ett inom slutenvården.

Bakgrund
Artros den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos äldre människor, det är också vanligt förekommande hos yngre och medelålders. Ca 5% av befolkningen mellan 35-54 år har röntgenverifierad artros (1). Artros i handen drabbar kvinnor i medelåldern oftare än män. CMC och DIP – leder är den vanligaste lokalisationen av artros i handen (2, 3). Anatomin skiljer sig mellan kvinnor och män genom att ledytan på trapezium är mindre än metacarpalbenets yta hos kvinnor. Detta innebär en minskad kontaktyta mellan benen i leden som redan har en naturlig överrörlighet och inkongruens (4).
Samhällsekonomiskt står artrossjukdomen för en stor del av sjukskrivningskostnaderna, dels beroende på att sjukskrivningsperioderna blir långa och det är många som årligen drabbas av sjukdomen. Den totala kostnaden för artrossjukdomar i Sverige 2001 var drygt 12 miljarder kronor. Läkemedel och vårdkostnader var ca 2 miljarder kronor och sjukbidrag, förtidspension och produktionsbortfall var ca 10 miljarder kronor. Detta är en större kostnad för sjukpenning än bröstcancer, diabetes och hjärt och kärl sjukdomar tillsammans (1).
Artros är en sjukdom som drabbar brosk, ledband, ledhinna, ledvätska och ben. Sjukdomen kännetecknas av en obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning av brosksubstans som leder till en sviktande funktion i leden – ledsvikt (1). Artros är en kronisk degenerativ ledsjukdom där ledbroskets hållfasthet försämras. I en normal led är broskytorna släta och glänsande och ger ytterst låg friktion vid rörelse. Brosket är både hållfast och elastiskt för att tjäna som fjädrande buffert när leden belastas. Brosket har inga nerver och blodkärl utan är beroende av ett utbyte med den omgivande ledvätskan för näringsutbyte och syretillförsel. Brosket är en levande vävnad som genomgår en ständig nedbrytning och återbildning. I det normala åldrandet blir broskcellerna färre och broskomsättningen går långsammare. Brosket blir då tunnare men underliggande ben förändras ej.
Vid artros ökar antalet broskceller med broskets kvalité blir gradvis sämre. Broskytan blir matt och ruggig med djupa sprickor. Friktionen i leden ökar. Brosket förtunnas och kan försvinna helt (5).
Benvävnaden blir mera kompakt, sklerotisk och det sker ofta en nybildning av ben i ledytans kant, osteofyter. Brosket kan läka små skador i leden men vid större skador tar nedbrytningen
överhand. Uppkomsten av artros är inte helt klarlagda men är  beroende av flera faktorer (5). En teori är att artros orsakas av ännu okända rubbningar i broskcellernas funktion. Överrörlighet anses också vara en orsak till CMC I- artros. Laxitet i ligamenten ger en ledinstabilitet, som sekundärt leder till att broskytorna i leden bryts ner och påskyndar en artrosutveckling. Det finns även hypoteser om att monotona repetitiva och kraftfulla tumrörelser kan bidra till artrosutveckling i CMC I- leden (2).
Artros - ledsvikt i tummens basala leder är vanligt förekommande framförallt hos kvinnor, ibland är orsaken posttraumatisk, men oftast är orsaken okänd (2). Artros är den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning som t ex instabilitet, svullnad och muskelsvaghet. Vid tumbas artros är symtomen belastningssmärtor, abduktionsinskränkning i CMC I, palpationsömhet över tumbasen, svaghet i pinch och nyckelgrepp. Det förekommer också adduktionskontraktur i CMC I –leden (1,2).

Behandling av artros är främst att lindra symptomen. Det finns ingen behandling som kan förhindra eller bota redan förekommande artros, men flera sätt att, lindra besvären och fördröja progressen. Grunden för behandling är information, fysisk träning och viktreduktion. Farmakologisk behandling och hjälpmedel som ortoser kan ge smärtlindring och ökad funktion (1). Vid tumbasartrosbesvär som man ej kan avhjälpa med konservativ behandling kan kirurgi vara indicerat, operationstekniker som används är bl.a. artrodes, trapetzektomi eller proteskirurgi (6).

Genom konservativ behandling kan man underlätta aktivitetsutförandet/öka aktivitetsförmågan genom att reducera patientens smärta. Man kan även undvika felställning med rörelseinskränkning som följd (abduktionskontraktur). Det är viktigt med förståelsen av ledskydd för att undvika felaktigt belastande ledrörelser. En konstant användning av tekniska hjälpmedel i hemmet, på arbetet och användning av stabila tygortoser samt utförande av rörelseträning underlättar aktivitetsutförandet/förmågan (7). Vid artros i CMC I så har man i studie visat på signifikant minskad smärta vid ortosanvändning, smärtan visade sig minska både med hård och mjuk ortos men minskade mest med mjuk ortos. Man reducerar även subluxationsrisken i CMC –leden genom att använda ortos (8).

Ledskydd innebär att lederna alltid belastas i den mest funktionella positionen. Fokus är att minimera de biomekaniska krafterna på lederna för att minska risken för ledskador och sträva efter den bästa funktionen med minsta möjliga smärta (9). Studier visar även på att konservativ behandling ger en minskning av CMC I-leds operationer. En studie påvisade att 70% som träffar arbetsterapeut och genomgår konservativ behandling kan avvakta med operation i minst 7 år (10). I en studie från 2007 har man konstaterat att handträning ökar styrkan och leder till att man kan klara sig längre utan ev. operation (11). Man har även kunnat påvisa att användning av en hård ortos gör att man kan leva ett aktivt liv utan att operativ åtgärd (12).

Vid långt framskriden artros i trapeziometacarpalleden är det ofta indicerat med någon form av kirurgi. Det kan antingen vara artrodes, trapezektomi eller någon form av proteskirurgi. Vid ett kirurgiskt ingrepp så skadas vävnad i handen, när detta sker så startar det många reaktioner i kroppen för att reparera de skadade strukturerna – läkningsförlopp (13). Ledkapslen är en av de strukturer som man behöver ta extra hänsyn till under rehabiliterings/läkningsförloppet. Ledkapseln har ju under lång tid ” levt ” i en förstörelseprocess och därför är den skör redan innan op. Ledkapseln, och läkningen innanför den är i behov av näring ( nutrition ). Små molekylära celler med näring måste kunna passera från ledvätskan, som finns innanför ledkapseln och till det område som är skadat och ska läkas. Genom rörelse ökas detta utbyte. Men vävnaden får inte överbelastas, utan ska successivt vänjas vid den belastning och det rörelseomfång som just den vävnaden är anpassad för (14)

Tidigare studier har visat att vid operation med senplastik så får patienten ett svagt lateralt pinchgrepp och därför är den tekniken mer lämpad till patienter som ej utför tyngre aktiviteter. För patienter med krävande arbete som är i behov av en stark, stabil tumme har man rekommenderat artrodes. I studier har man nu påvisat att pinchstyrkan efter artrodes är likartad som vid senplastik, och att patienter som opererats med artrodes upplever att handen får en annorlunda form – svårt att plana ut handen (adduktionskontraktur) och besvär i intilliggande leder. Andra proteser som använts har gett postoperativa besvär med

bl.a. subluxering, ”materialkollaps”, eller avstötning av icke kroppseget material. Med Artelon Spacer operationsteknik så bibehåller man tummens längd och yttre anatomi och förbättrar greppstyrkan i nyckel och trepunktsgrepp. Artelon material verkar vara det hittills mest accepterande av kroppen. Artelon Spacer protesen är vävd av artelonfibrer och påminner om ”frisk” ligamentvävnad . Den är utformad som ett T där den vertikala delen separerar ledytorna och den horisontala delen fästes på trapezium och metacarpalbenet för att stabilisera. Protesen fungerar som en byggnadsställning för celler så att ny vävnad kan bildas, samtidigt som kroppen bildar en ny ledyta så bryts spacern långsamt ned (6).

För att få ordning på vårt arbete har vi valt att följa Pellands arbetsprocess(15) som vi tycker ger den bästa strukturen och passar bäst för vårt sätt att arbeta med de valda patientfallen.

Den består av följande sju steg:
 

  1. Identifiering av referensramar och modeller.
  2. Insamling av data.
  3. Dataanalys.
  4. Identifiering av styrkor och svagheter.
  5. Utveckling av behandlingsplan.
  6. Genomförande av behandlingsplan.
  7. Utvärdering.

1.Identifiering av referensramar

Referensram: som generell modell har vi valt A. Model of Human Occupation (16). Som specifik modell har vi valt den biomekaniska modellen (17).

Model of Human Occupation, MOHO:
Modellen inriktar sig på motivation för aktivitet, aktiviteters påverkan på rutiner och livsstil samt miljöns påverkan på aktivitetsutförande i sig.

Viljesystemet:
Självuppfattning: tro på sig själv.
Värderingar: vad man tycker är värt att lägga sin tid på.
Intressen: något givande.

Vänjande systemet:
Vanor: våra rutiner, om vi inte har vanor så blir vi trötta, vanor är trygghet.
Roller: Man gör olika saker beroende på vilken situation man är i vän, mamma eller inom yrket.

Utförande systemet:
Muskeloskeletala beståndsdelar.
Neurolgiska beståndsdelar.
Kardio pulmonära beståndsdelar: hjärt- och lungfunktionen.
Symboliska beståndsdelar:kognitiva funktioner.

Miljön:
Fysiska miljön: den naturliga miljön-skog och sjö.
Sociala miljön: bebyggelsen och grupper som man befinner sig i.

Biomekanisk modell:
Modellen riktar sig till personer som fått begränsad rörlighet, styrka och uthållighet som ett resultat av störningar i det muskeloskeletala systemet, perifera nervsystemet, de inre organen eller de cardio-pulmonära systemet.

Rörelser utgör grunden för allt aktivitetsutförande och har tre komponenter:
Ledrörlighet, ledens olika rörelseriktningar. Aktiv rörlighet beror på den rörlighet som kan ske inom ramen för varje individs styrka. Passiv rörlighet är rörelseuttaget i en led med hjälp av extern hjälp.

Muskelstyrka: musklerna som passerar över en eller flera leder utövar kraft för att producera rörelser och stabilitet.

Uthållighet: uthållighet är en funktion av muskelns fysiologi. Beroende variabler är: det arbete som ska utföras och tillförsel av syre och energi.

Dysfunktion:
Det centrala innehållet i modellen är begränsningen av stabilitet eller rörelser som medför en oförmåga att utföra aktiviteter. Nedsatt rörelseförmåga kan bero på smärta, ledskada, ödem i vävnader runt leden. Nedsatt muskelstyrka kan bero på skada eller vara ett resultat av sjukdom som påverkar muskelns fysiologi. Minskad uthållighet kan bero på minskad aktivitet eller muskelskador.

Terapeutiskt ingripande:
Avsikten med behandlingen är att minska avståndet mellan individens kapacitet och de funktionella krav som en aktivitet kräver. Målet för behandlingen är att använda återstående kapacitet för att uppnå självständighet i aktivitetsutförandet. Behandlingen kan i sin tur delas in i tre steg: förebyggande, återställa och kompensera.

Patientfall 1
Annmagret är en kvinna som arbetar heltid som lärare. Bland hennes arbetsuppgifter ingår att rätta prov. Hon känner att främst höger tumme värker och drar då in tummen mot handen. Hon söker Vårdcentralen, Distriktsläkaren skickar remiss till distriktsarbetsterapeuten i väntan på röntgen.

2:1. Insamling av data
Vi samlade in våra data på arbetsterapin. En remiss hade skickats från Vårdcentralen i Oskarshamn med trolig diagnos höger tumbasartros. Röntgen beställd. Patienten intervjuas för problemidentifiering och anamnes. 
Vi  bedömde även patientens handfunktion genom att göra ett handstatus(bil. 1),  för att mäta ledrörlighet(2) och styrka. Handstyrkan mätte vi med Grippit(18) . För bedömning av förmåga att utföra aktiviteter använde vi oss av Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome measure report questionnaire - QuickDASH(bil. 2)(19). Patienten fick skatta sin smärta på en visuell analogisk skala(VAS-skala). Vi kunde då få en uppfattning av patientens upplevelse av sin smärta och samtidigt kunde vi se hur smärtan varierar eller förändras under tiden(2).

3:1. Dataanalys:
Som grund för analysen av insamlad data användes MOHO: individanalys(16). Annmagret 46 år och arbetar heltid som lärare i årskurs 7. Hon fick problemen efter att hon rättat mycket prov. Hon är högerhänt.
Hon är svag i tumgreppet, undviker att använda tummen. Hon börjar bli orolig för att kroppen inte fungerar som förut. Många aktiviteter som hon förut klarat lätt är mycket svåra att utföra idag. 
Hon träffar arbetsterapeut där hon får redogöra för sina aktivitetsproblem i vardagliga situationer. Hon är rädd för att hon har drabbats av en handikappande ledsjukdom.
Annmagret är rädd om tummen vilket gör att hon tappar saker, har nedsatt rörlighet pga. svår smärta i tyngre aktiviteter. 
Hon bor i villa tillsammans med make och två barn. Barnen och hennes make ställer upp så mycket de kan.
Ett av hennes fritidsintressen är trädgårsbestyr, vilket hon har svårt att klara i nuläget. Det kan vara att kratta, klippa  blommor, rensa ogräs. 
Då Annmagret har smärta vid olika grepp får det konsekvenser i hennes vardag.
Annmagret har full ledrörlighet men med kraftig smärta. Har en nedsatt handstyrka enligt Grippit(enhet-newton) :

                                             Max               Medel            10s

Höger hand:                         178N             147N             119N
Vänster hand:                       200N             187N             165N

Normalvärde för friska kvinnor ligger på ca 250N. Medelvärdet ligger på 220N.

Smärta mätt med VAS-skala:
VAS vid vila: 0
VAS vid aktivitet: 8

För att mäta hennes aktivitetsnedsättning fick hon svara på QuickDASH outcome measure. Vilket visade  att hon hade stora svårigheter med att utföra tunga hushållssysslor( tex. öppna burkar, städa), handla matvaror. Annmagret har också svårt att utföra sitt fritidsintresse- trädgårsbestyr.

4:1. Identifiering av styrkor och svagheter
Under utredningen försöker vi skapa en trygg relation med patienten så att hon vågar berätta både om sina styrkor och svagheter. Det är mycket viktigt med styrkorna och att betona dem, eftersom att det är dessa som är den största resursen att använda sig av under hela rehabiliteringsprocessen. Vi fokuserar på möjligheter, skapar positivt tänkande hos patienten, men ger även utrymme för svagheterna för att kunna hjälpa patienten att kunna undanröja dessa hinder som hon tycker är mest besvärliga. Det är patienten som bestämmer vad som ska prioriteras, när och på vilket sätt (20).

Viljesystemet-medvetandet om oss själva som aktörer, värderinger och intressen:

Svagheter

Annmagret har haft svårt att utföra hushållsarbete, sitt arbete och sina fritidsintressen pga. av smärta i tummen.

Hon är rädd för att smärtan i tummen skall vara en begynnande ledsjukdom och att  hon inte kommer att klara av sina arbetsuppgifter.

Styrkor

Annmagret är en positiv person. Hon har viljan och motivationen att åter klara av sitt arbete med hjälp av ledskydd i form av ortoser och hjälpmedel.

Vänjandesystemet - Vanor och roller 
Svagheter

Annmagret har olika roller, vilka ställer krav på hennes aktivitetsförmåga. Hon har bl.a. rollen som mamma och hustru, vilket ställer krav att sköta hushållsarbetet tex. laga mat, städa och handla.

Eftersom hennes nedsatta greppförmåga kom smygande har hon inte hittat vanor som fungerar i vardagen och skapat balans. Enligt Kielhofner är det nödvändigt att ha vanor som skapar struktur i tillvaron (16).

Styrkor
Annmagrets roller som hustru och mamma ställer inte bara krav på henne utan stöttar henne och underlättar även för henne. Hon har mycket stöd av familjen som hjälper henne i de hushållsaktiviteter som hon har svårt att klara av fullt ut.

Utförandesystemet - muskuloskeletala, neurologiska, hjärt- lung och symboliska beståndsdelar.

Svagheter
Det är Anmagrets dominanta hands tumme som är mest påverkad av smärtan, som i sin tur gör att hon får en nedsatt handstyrka och försvagat grepp. Hon har en rädsla att använda handen på ett normalt sätt i aktivitet.

Styrkor
Hon har inte några övriga sjukdomar eller kognitiva nedsättningar.

Miljön
Fysiska miljön

Svagheter
Annmagret  bor i en villa med en normalstor tomt att sköta om. Det ställer ganska så höga krav på hennes aktivitetsförmåga och  om hon inte återfår en god greppförmåga kan det vara svårt i längden att sköta om detta. Kielhofner menar att miljön kan stärka eller hindra individens förmåga till aktivitet (16).

Styrkor
Eftersom vi inte vet hur hennes hus ser ut invändigt eller hur det ser ut på hennes arbete så har vi svårt att se specifika styrkor i hennes fysiska miljö.

Sociala miljö

Svagheter
Vi kan inte se några svagheter i Annmagrets sociala miljö.

Styrkor
Annmagret har ett gott stöd av sin familj.

Biomekaniska modellen

Svagheter
Annmagret har en nedsättning i det muskuloskeletala systemet som ligger till grund för funktionella rörelser och dagliga aktiviteter enligt den biomekaniska modellen(17). Då Annmagret besväras av mycket smärta i sina tummar försämrar det hennes grepp och handstyrka (muskelstyrka) och detta gör även att hon inte har samma ork och uthållighetsförmåga att utföra sina dagliga aktiviteter.

Styrkor
Annmagret har trots sin nedsatta greppförmåga en förmåga att hitta nya lösningar på de problem som uppstår i hennes vardag.

5:1. Utveckling av behandlingsplan

Genomgång av datainsamling. Analys och summering av patientens styrkor och svagheter.

Patienten har svårt att utföra vissa moment i sitt arbete som lärare pga. smärta till följd av artros i höger tummes CMC I-led. Svårigheterna att greppa med höger hands tumme gör det svårt för patienten att utföra hushållsarbete, göra inköp samt att utföra fritidsintresset att arbeta i familjens trädgård.

Patientens styrkor är att hon är motiverad och positiv till att arbeta med hjälp av ortoser och hjälpmedel. Att få ta del av mer information och öka kunskapen om sjukdomen.

Identifiera mål

Tillsammans med pat. formuleras mål. Enl. FSA:s Etiska kod skall arbetsterapi främja pat. möjlighet att leva ett värdefullt liv utifrån sina egna önskemål och behov i förhållande till kraven från omgivningen.

Arbetsterapeutens medel för detta är att utvärdera patientens aktivitetsförmåga, förhindra nedsatt aktivitetsförmåga och vid behov kompensera den så att patienten känner sig nöjd i sina dagliga sysslor (21).
 

Huvudmål:
Att patienten skall kunna fortsätta utföra sitt arbete som lärare, klara hushållsarbete och utföra sitt trädgårdsintresse med minskad smärta.

Delmål:
1. Att genom information öka pat. baskunskap om tumbasartros inom 1-2v.

2. Genom konservativa åtgärder lindra patientens smärta inom 2-4v.

3. Genom konservativ behandling motverka adduktionskontraktur med syfte att underlätta och ev.patientens aktivitetsförmåga.

6:1. Genomföra behandlingsplan

Ortosutprovning

Syftet är att öka stabiliteten i leden (grad 1, 2), minska smärtan, förbättra funktionen samt minska muskeltonus som kan orsakas av instabilitet i leden. Användande av ortos underlättar utförandet av vardagliga aktiviteter (8,11,22). Det är viktigt att patienten har olika ortoser beroende av vilka aktiviteter som skall utföras. I en del aktiviteter låser den hårda ortosen för mycket och vid vissa andra tyngre aktiviteter ger den mjuka ortosen ej tillräckligt stöd för att ge smärtlindring. Att linda eller tejpa leden kan vara ett alternativ till ortoser (23).
Det provas ut en mjuk och en hård ortos till patientens tumme. Hon får en mjuk ortos modell Thenax Duo soft den har till syfte att justera tummen i volarabduktion för att/eller påverka begynnande adduktionskontraktur (24). Den mjuka ortosen skall appliceras med tummen vilande mot pekfingret. Det tillverkas en hård ortos med stöd för CMC-leden och ulnart stöd. Ortosen tillverkas i microperforerad Turbocast 1,6 mm (8,22). För att förebygga ev. adduktionskontraktur eller minska stramhet i adduktorn tillverkas en kort vilo-ortos i maxiperforerad Orfit 2,0 mm fodrad med velour som håller tummen i volarabducerat läge (23). Används ortos regelbundet finns risk att stelna till och det är viktigt att instruera patienten att dagligen ta ut rörligheten i tum- och handled (9).

Ergonomiska råd

Patienten informeras om ledskydd för att få kunskap hur lederna belastas i funktionellt bra läge. Det kan innebära ändrade grepp, pauser, att använda båda händerna vid tyngre aktiviteter. Att använda förstorade grepp är bra förutom när pat. använder pinchgrepp som vid skrivande. Det finns då risk för ökad felställning om pat. har tendens till adduktionskontraktur och hyperextension av tummens MCP-led kan uppkomma (23).

Ergonomiska råd enl. Runnqvist m.fl. (9).
-         Ha respekt för smärtan. Vila, ändra arbetsställning eller använd avlastande stödortos.

-         Minska belastningen genom att skjuta eller dra föremål istället för att lyfta och bära.

-         Fördela belastningen och arbeta med båda händerna.

-         Undvik små statiska grepp typ pinchgrepp och nyckelgrepp. Använd förstorade, mjuka grepp på vardagliga föremål.

-         Använd helhandsgreppet i syfte att fördela belastningen på alla fingerleder.

-         Undvik vridrörelser mot motstånd, framförallt pinchgrepp. Använd klotformat handtag eller ett grepp med tvärhandsfattning som förlänger vridrörelsen till underarmen.

-         Undvik alltför belastade tumrörelser genom exempelvis använda verktyg med fjädrande skaft.

-         Arbeta med hävstångsprincipen, dvs. förlängd hävarm för att få större utväxling och kraft.

-         Arbeta med rak handled. Undvik ulnardeviation i handleden och samtidig tumadduktion i ett kraftgrepp. Vinkeln mellan handtag och verktygsdel är avgörande för om handpositioinen är ergonomiskt riktig. Olika pistolhandgrepp kan här rekommenderas.

Ovan nämnda ergonomiska råd kopplas tillbaka till patientens vardag.

Tekniska hjälpmedel

Informera om och prova ut förstorade grepp t.ex. av cellgummislang eller thermoplastmaterial. Tipsa/prova ut redskap till hushållsarbetet där handleden hålls rak t.ex. olika knivar och osthyvel. Att använda sax och tänger med fjädrande skänklar är skonsamt för tummen finns att köpa eller få som hjm. Tipsa om att förlänga hävstången med hjälp av engreppsblandare eller kranöppnare, ev. bostadsanpassning. Vridmoment i samband med burköppning kan underlättas med burköppnare av olika modeller från väggfasta till elektriska. Urvridning av disktrasa kan göras med hjälp av vattenkranen eller särskild trasurvridare som kan placeras på väggen mellan diskho och vasken. Genomgång av ergonomiska redskap och pistolhandtag som finns i handeln för att underlätta trädgårdsarbete för patienten (9,23).

Tipsa patienten om kasse på hjul för att slippa bära kasse i samband med inköp alt. Handok som finns att köpa genom olika hjälpmedelsaffärer.

Rörelseträning

Det är viktigt att patienten varje dag tar ut rörligheten i tummens leder samt i handleden. Träningen är till för att motverka stelhet i samband med ortosanvändning samt för att motverka ev. adduktionskontraktur(23). Värmebehandling i någon form t.ex. paraffinbad olivolja/varmt vatten, varma risgryn vetekorn 15 min. Ytlig värme och rörelseträning ger effekt på handfunktion, rörlighet och greppförmåga skall prioriteras i träningen (25).

Informationsbroschyr om atros och aktiv rörelseträningsprogram lämnas till patienten, som hon får med sig hem. Genomgång görs av träningsprogram tillsammans med patienten. Träningen skall utföras lugnt och i jämnt tempo. Det är viktigt att hålla kvar i ytterläge några sekunder för att sedan slappna av (bil. 3).

Artros-skola
Patienten deltar i Atros-skola i grupp vid 6 tillfällen tillsammans med andra patienter med samma diagnos. Atrosskolan ger möjlighet att kombinera teori och praktik samt att gå hem och prova mellan grupptillfällena (26). Artrosskolan innehåller sex föreläsningstillfällen: Läkare informerar om artrossjukdomen och medicinsk behandling. Vid två nästkommande besök är det genomgång av lämplig träning samt vardagslivets problem tillsammans med arbetsterapeut och sjukgymnast. Därefter blir det två praktiska träffar där deltagarna får prova på träning och ledskyddande arbete i träningskök, möjlighet finns att prova olika tekniska hjm. Avslutning med utvärdering vid tillfälle nr. 6.
I gruppen kan patienten få förebilder av andra i samma situation som klarat samma saker.

Det är viktigt att få strategier för att klara vardagen. Att sätta mål som patienten själv kan uppnå och ta ansvar för (25).

7:1. Utvärdering

En första uppföljning efter 1 vecka i samband med start av Atros-skolan. Vid detta besök görs en kontroll av hur de utprovade ortoserna fungerar. Ev. justering kan behöva göras.
Efter ca tre månader görs en utvärdering av behandlingsinsatserna. Pat får då på nytt skatta sin aktivitetsförmåga via Quick DASH outcome measure. Resultatet jämförs med skattad förmåga innan arbetsterapeutisk intervention. Mätning av ledrörlighet, skattning av smärta enl. VAS, mätning av handstyrka med GRIPPIT. Dessa resultat jämförs med tidigare mätning. Utvärdering för att se om målet för interventionen är uppfyllt.
För att strukturera upp arbetet med denna patientkategori har vi nu gjort ett behandlingschema för konservativ behandling (bil.11).

Patientfall 2
Lisa 60 år. Arbetar i livsmedelsbutik på charkuteriavdelning. Hennes arbetsuppgifter är att skära charkuterier, paketera och expediera kunder. Arbetsmomenten är varierande, tyngre, repetitiva och rätt ofta i ett kallt, fuktigt klimat. Hon har haft besvär i höger tumme från och till i ca 10 års tid. Hon har gått för rehabilitering/behandling hos distriktsarbetsterapin där hon fått information om sjukdomen, ergonomiska råd och fått ett hemträningsprogram som hon tränat. Man har inte kunnat hitta någon ortos som har fungerat i arbetet pga. hygieniska skäl. Man har dock provat ut ortos som Lisa använt på fritiden och nattetid. Senaste året har besvären tilltagit och Lisa har inte haft kontakt med DAT sista 2 åren. När Lisa varit på ortopedmotagningen och träffat ortopedläkaren och man bestämt sig för att operera med artelon plastik så skickas en remiss till arbetsterapin för pre-op bedömning och information om rehabiliteringsförlopp.

2:2 Insamling av Data
Ostrukturerad intervju
Samtal med patienten för att få ett helhetsperspektiv angående patientens sociala förhållande, intresse, arbetssituation, ev. tidigare handåkommor, tidigare behandling mm. Detta är nödvändigt för att kunna bedöma vilka krav som kommer ställas på handfunktionen och utifrån det utforma rehabiliteringen (2).

Rörlighet
Rörelseomfång i handled och tumme mäts med goniometer. Handleds extension/flexion. Palmarabduktion, radialabduktion. Flexion/ extension IP och MP dig I (2). Opposition mäts enligt Kapanji (27).

Styrka
Greppstyrkan mäts med Grippit.

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, outcome measure report questionarie -DASH
För att bedöma och utvärdera aktivitetsnedsättning (19).

Smärta
För att skatta smärtupplevelse i vila och i aktivitet används VAS.

Ödem
Mäts med figure of eight (28).

Ärrmobilisering
Ärrområdet efter operation ska inspekteras och palperas, då det kan förekomma adheranser och/eller hyperestesi ( 2).

3:2 Dataanalys
Dataanalys sker kontinuerligt under behandlingsperioden. I olika skede av rehabiliteringen används delar av bedömningsinstrumenten och analyseras utifrån det. Som grund används MOHO's individanalys (16).

4:2 Identifiera styrkor/svagheter
Viljesystemet-medvetandet om oss själva som aktörer, värderingar och intressen:

Hon ha ett arbete hon trivs med och är motiverad att komma tillbaka till arbetet. Däremot har hon pga. smärta, svaghet och rörelseinskränkning svårt att utföra och delta i sitt fritidsintresse – ridning.

Vänjandesystemet – vanor och roller
De roller hon har i sitt arbete och i stallet gör att hon har vanor och roller som både ställer krav och stöttar henne i hennes aktiviteter. Hennes besvär har ju kommit och gått och blivit mer påtagliga sista året, detta har lett till att hon successivt har ändrat sina aktiviteter så att de passar henne, men hon är idag inte tillfredställd med hur hon utför aktiviteterna. Upplever att både hennes vanor och roller förändrats på ett negativt sätt.

Utförandesystemet – muskuloskeletala, neurologiska, hjärt- lung och symboliska beståndsdelar
Lisa har en god grundfysik och är motiverad till rehabiliteringen. Då hon har nedsatt funktionell och aktiv rörelseförmåga och nedsatt styrka så klarar hon inte att använda sin hand i de aktiviteter hon är i behov av i sin livssituation. Smärtan gör att hon undviker att utföra aktiviteter som hon skulle vilja kunna utföra.

Miljön
Lisa har stöd av vänner och arbetskamrater i rehabiliteringsförloppet. Både i arbete och i fritidsintresset med ridning och hästskötsel är det en fysiskt belastande miljö som ställer stora krav på handfunktionen då det gäller rörlighet och styrka.

Biomekaniska modellen (17)
Lisa har funktionella rörelsenedsättningar och besvär med aktiva rörelser i vardagliga aktiviteter. Hennes besvär beror både på smärta, rörelseinskränkning och nedsatt handstyrka. Positivt är att hon inte har några besvär i vänster hand och har en god grundfysik.

Vid bedömning pre-operativt visar det sig att Lisa har en smärta i vila på VAS 3 och i aktivitet VAS 7. Hon har även inskränkt rörlighet i palmarabduktion hö 11cm, vä 13cm, radialabduktion hö 11,5cm vä 13,5cm. Flexion IP höger 75°, vänster 75°. Extension IP höger 0°, vänster 0°. Flexion dig I MCP höger30°, vänster 50° Opposition enligt Kapanji (27) hö 6 vä 10.

Handstyrka mäts med Grippit:

                                             Max               Medel            10s
Höger hand:                         150N             125N             100N
Vänster hand:                      198N             170N             165N

Aktivitetsnedsättning mättes med DASH outcome measure (19). Score aktivitet/symptom 50,8 poäng, Arbete score 75 poäng, musik/idrott 75 poäng.

5:2 Utveckling av behandlingsplan

Utifrån det som kommer fram i dataanalysen och identifieringen av svagheter och styrkor utarbetas tillsammans med patienten behandlingsplanen. Det är av stor vikt att patienten är delaktig och tar ansvar för sin rehabilitering. Som arbetsterapeut ska man samarbeta med patienten och ge utmaningar som patienten kan lösa (29).

Identifiera mål
Målformulering sker tillsammans med patienten. Det är patientens önskemål och behov som ska ligga till grund för den arbetsterapeutiska behandlingen (21).

Huvudmål
Lisa har två huvudmål:

  • Kunna utföra de arbetsuppgifter hon har i sitt arbete tillfredställande.
  • Kunna utföra sitt intresse med ridning och hästskötsel.

Delmål
För att uppnå målen så sätts behandlingsdelmål upp mellan varje behandlingstillfälle. Det är viktigt att utvärdera och uppnå resultat under behandlingsperioden för att Lisa ska vara motiverad till träning, behandling och de belastningsrestriktioner som följer efter operationen.

Delmålen kan bl.a. bestå av:

  • Minska svullnad efter avgipsning.
  • Ökad aktiv rörelseförmåga i berörda leder post operativt.
  • Använda sin hand i aktivitet, enligt belastningsschema.

6:2 Genomföra behandlingsplan
Lisa får sin operationstid då hon är på bedömning på ortopedmottagningen. När hon fått sin tid skickas även en remiss till arbetsterapeut för pre-op status och information om rehabiliteringsförloppet. Lisa kallas då till arbetsterapimottagningen ca 1v innan operationsdatum. Vid det besöket informeras Lisa om rehabiliteringsförloppet både under och efter avgipsning. Hon får skriftlig information om aktiv rörelse och belastning under gipstiden (bil.4). Hon får även med sig belastningsschema (bil. 5) som kommer att gälla efter avgipsning för att få en förståelse att det rör sig om ganska lång och relativt försiktigt mobilisering. Vid detta besöket mäts även funktionell rörelseförmåga bilateralt och styrka enligt framtagen checklista (bil.6). Även DASH outcome measure (bil. 7) (20) fylls i av patienten och smärta mäts med VAS i både vila och aktivitet.

Ca 2 v efter operationen är Lisa på ortopedmottagningen och träffar läkaren som opererat henne. Man byter gips och plockar bort stygnen. Man låter nu IP-leden vara fri från gips, men poängterar vikten av att ej lägga någon belastning på leden (30). Arbetsterapeuten träffar Lisa på mottagningen för att kontrollera aktiv rörelseförmåga och svullnad i de delar av handen som ej är ingipsade.

6 veckor post-operativt är Lisa åter på mottagningen för avgipsning och kontroll av ortopedläkaren. Lisa får efter det besöket följa med till arbetsterapimottagningen för att påbörja den post-operativa rehabiliteringen. Smärta mäts med VAS-skalan. Ödem mäts med figure of eight (28). Finns det en svullnad informeras patienten om högläge och aktiv muskelpump för att eliminera svullnaden, ev. behov av kompression i form av lindning eller kompressionshandske beaktas också. Ärret palperas och inspekteras för att upptäcka ev. adherenser och eller känselförändringar. Status angående aktiv rörelseförmåga: Flexion/extension handled, flexion/extension IP och MCP dig I. Opposition enligt Kapandji (27). Radial och palmarabduktion dig I. Vi går tillsammans igenom aktiv rörelseträning och utför rörelserna (bil.8). Det är viktigt att patienten utför rörelserna korrekt och kontrollerat för att få ett så bra resultat som möjligt. Patienten kommer att få självträna programmet i hemmet 4gånger /dag, jämt fördelat över dagen. Det är viktigt att inte utsätta handen för allt för intensiv träning, då det kan ge ökad smärta och svullnad (30,31). Lisa informeras ytterligare angående belastningsschemat och arbetsterapeuten kollar så att Lisa är väl medveten om regimen för belastning. Full belastning är ej tillåten förrän 12v post-operativt, detta beroende på att ligament och ledkapsel ej är så pass läkt att det tål full belastning tidigare (30,32). Arbetsterapeuten provar även ut en ortos som Lisa ska använda i aktivitet upp mot 12v post operativt, även detta pga. läkningsförloppet då det gäller ligament och ledkapsel (30,31).

8 veckor post-operativ (2v efter avgipsning). Återbesök till arbetsterapeuten för nytt status: aktiv rörelseförmåga, smärtskattning, ödem kontroll och för att kontrollera att patienten kan sitt träningsprogram. Ökning av hemträningsprogramet med nya övningar (bil 9).

12 veckor post-operativt (6 veckor after avgipsning). Återbesök till arbetsterapeuten. Nytt status av den aktiva rörelseförmågan, smärtskattning, styrkekontroll och ifyllande av DASH outcome measure(19).

Handen kan/ska tidigast 3 månader efter operation utsättas för kraftgrepp (30,32), men det är viktigt att informera Lisa om att smärta och svullnad kan förekomma vid belastning, detta är då ett tecken på för intensiv aktivitet och Lisa får om detta sker dra ner på sin aktivitet/belastning. Viss smärta och svullnad kan förekomma i samband med belastning upp till ett år efter ingreppet (32). Det man som arbetsterapeut ska vara extra observant på är om patienten efter 3 månader från operationen har en vilosmärta, då bör kontakt tas med operatören för ställningstagande om ev. re-operation (30).Vid behov utökas träningsprogrammet med motståndsövningar vid detta besöket (bil.10)

Ett år efter operation kallas Lisa åter till arbetsterapin för nytt status: aktiv rörelseförmåga, styrka, smärta i aktivitet och vila och i fyllande av DASH outcome measure (19). Finns inga kvarvarande besvär och Lisa är nöjd med operationen avslutas nu remissen och remissvar skickas till operatören.

Under hela rehabiliteringsförloppet är Lisa informerad och medveten om att hon själv får/kan höra av sig mellan behandlingstillfällena om hon har några frågor eller funderingar angående rehabiliteringen.

7:2 Utvärdering
Utvärdering av behandlingsresultat sker kontinuerligt under rehabiliteringsperioden. Det är viktigt att successivt mäta och utvärdera de behandlingsresultat som uppnås för att ge en återkoppling till Lisa att träningen hon utför ger resultat. Som utvärderingsinstrument används samma instrument som använts i bedömning för att kunna jämföra resultaten. Uppnår inte Lisa sina huvudmål är det av vikt att arbetsterapeuten hjälper till att analysera varför och hjälpa till att hitta andra lösningar som kan underlätta för henne.
För att strukturera upp arbetet med denna patientkategori har vi nu gjort ett behandlingschema för patienter som är opererade med artelon spacer protes (bil.12). För att få en kvalitetssäkring och hjälpmall för hur den arbetsterapeutiska behandlingen ska ske stegvis har vi även skrivit ner när och vad som ska ske vid varje behandlingstillfälle (bil.13)

Diskussion
Metoddiskussion
Vi valde att arbeta enligt Pellands arbetsprocess eftersom den tillåter att man kan gå fram och tillbaka under arbetets gång, vilket vi ser som en fördel. Den är lätt att följa, konkret i sin struktur, vilket underlättar arbetet. Vi anser att ICF beskriver liknande begrepp, som de modeller som vi har valt (33). Nackdelarna med Pellands arbetsprocess, som vi kan se, är att den inte är klientcentrerad och att den är en gammal arbetsprocess. Men vi vill gärna bevara den arbetsterapeutiska profilen när det gäller val av modeller.

Modellen MoHo ger en helhetssyn på människan och hjälper oss att arbeta på ett strukturerat sätt utifrån ett helhetsperspektiv. Denna modell är i högsta grad klientcentrerad.

Den biomekaniska modellen valdes på grund av att patienten har en nedsättning i muskuloskeletala systemet. En nackdel med modellen är att den inte ser till hela människan utan bara till den fysiska funktionen. Vi tycker att de valda modellerna kompletterar varandra. I det kliniska arbetet har vi alltid ett tvärvetenskapligt synsätt. Även enligt ICF har ju våra patienfall påverkan på samtliga nivåer.

Resultatdiskussion
Den första läkarkontakten en tumartrospatient har, är oftast en distriktsläkare. Vi anser att distriktsläkaren ska remittera patienten till arbetsterapeut på ett tidigt stadium, för att komma igång med konservativ behandling. Om patienterna remitteras till arbetsterapeut först när de fått remiss för operation eller kanske till och med när de redan är opererade, är vår åsikt att det är onödigt sent. Det har vi också fått bekräftat vid vår litteratursökning. Det finns mycket som arbetsterapeuten kan hjälpa patienten med långt innan besvären leder till kontakt med specialistläkare. Tex. ledskyddsinformation, handträning och ortosutprovning.
Det finns flera artiklar som diskuterar vilken ortos som är bäst. Vad man väljer beror på vad patienten har för önskemål och krav på aktivitetsutförande i sin vardag. Man kan välja mjuk eller hård ortos, eller en kombination av dessa. Vår erfarenhet säger oss att ortosanvändning och handträning ger ökad aktivitetsförmåga och bättre livskvalitet för patienten. Det finns också evidens för att dessa behandlingsmetoder ger minskad smärta och ökad styrka.

Då faller det sig naturligt att arbetsterapeuten bör behandla denna patientgrupp så tidigt som möjligt. Vi tror även att det ger en minskad samhällskostnad, eftersom konservativ behandling vid CMC-1-ledartros kanske minskar sjukskrivningstiden och gör att patienten kan återgå till sitt förvärvsarbete och klarar av sina arbetsuppgifter med minskat lidande. Det ger även en positiv psykologisk effekt när man kan delta i samhällslivet på de villkor som krävs.

Men till slut kan patienten ändå vara i behov av operation. Det brukar initieras när patienten anser att konservativ behandling inte lindrar besvären längre. Då är vår erfarenhet att ortosbehandling, ledskyddsinformation och träning innan operation, gynnar efterförloppet. Även det bekräftas vid vår litteratursökning.

De flesta artiklar vi kommit i kontakt med under arbetets gång, förespråkar konservativ behandling innan man beslutar sig för att göra ett operativt ingrepp.

Någon artikel förespråkar att operation, med någon av de metoder som är verifierade i Sverige, endast ska göras när ingen annan konservativ behandlingsstrategi längre ger lindring. Medan en annan artikel också säger att det ger att bättre resultat om man gör ett kirurgiskt ingrepp om artrosen sitter i en isolerad led och innan felställning i tummen uppstått.

Vi har varit i kontakt med flera sjukhus i södra delen av Sverige, som anser att operation med inläggning av protes vid CMC-1-ledsartros inte är en säker och långtidsverkande metod. På ett par ställen anser man att denna metod fortfarande är på experimentstadiet, samt på ytterligare något ställe har man frångått inläggning av tex. Artelonprotesen, och istället använder man andra proteser som finns på markanden, eller andra operationsmetoder. Detta är något förbryllande för oss, och är ett ämne som man skulle kunna fördjupa sig i. Varför är det på detta viset?

För vissa patientgrupper kan operation vara den enda vägen till, tex. fortsatt förvärvsarbete, pga. att patienten är i behov av en stark och stabil tumme, och där inte ett stort rörelseomfång i tummen är av stor vikt.

Genom ett strukturerat postoperativt omhändertagande kan man även här minska samhällskostnaderna, tror vi. Genom att patienten får en snabbare och säkrare återgång till förvärvslivet med restriktioner som successivt trappas ut, under överinseende av arbetsterapeut.

En, av arbetsterapeut, välinformerad patient, både vid konservativ behandling och efter operation, tror vi ger en god livskvalitet.

Referenslista
1. Thorstensson, C. Grundbehandling av artros. Reumatikerförbundet; Sundbyberg: Alfa Print, 2004.

2. Runnquist, K., Cederlund, R., & Sollerman, C.  Handens rehabilitering-undersökning, behandling. Volym 1. Lund: Studentlitteratur; 1992.

3. Lundborg, G. Handkirurgi – skador, sjukdomar, diagnostik och behandling. Lund: Studentlitteratur; 1999.

4. Ateshian, GA., Rosenwasser,MP., & Mow, VC., Curvature Characteristics and Congruence of the Thumb carpometacaral Joint: Differences between Female and Male Jonits. J.Biomechanics, 1992:25(6) 591-607.

5. Lundborg, G. Handkirurgi-En inrtoduktiom. Lund: Studentlitteratur;1988

6. Nilsson A., Liljensten E., Bergström C., Sollerman C. Results From a Degradable TMC joint Spacer (Artelon) Compared With Tendon Arthroplasty. Am J Hand Surg 2005; 30(2):380-389.

7. Nordenskiöld, U., Daily activities in woman with rheuma-toid arthritis. Göteborgs universitet, 1996.

8. Weiss, S., La Stayo, P., Mills, A., & Brandlet, D. ”Splinting the Degenerative Basal Joint, Custom-made or Prefabricated Neoprene?”. Journal of Hand Therapy 2004; 17:401-406.

9. Runnkvist,K.,Cederlund, R., & Sollerman C.,Handens rehabilitering. Volym 2. Lund: Studentlitteratur; 1992.

10. Berggren, M., Joost-Davidsson, A., Lindstrand, J., Nylander, G.,& Polvsen, B. Reduction in the need for operation after conservative treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: A seven year prospective study. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 2001;35:415-417.

11. Colditz, C,J. The biomechanics of a thumb carpometacarpal immobilization splint: The Journal of Hand Therapy 2000;13: 228-235.

12. Rogers. M et al. The effects of strength training among Perssons with Hand osteoarthritis: a Two-year Follow upp Study. Journal of Hand therapy 2007;20:244-250.

13. Runnqvist, K MSC leg sjukgymnast., Cederlund, R lektor, leg arbetsterapeut., Lund Föreläsning:   Läkningsprocesser, behandling och mätinstrument; 2006.

14. Hunter, Mackin & Callahan. Rehabilitaion of the hand and upper extremity. 5th ed.Mosby inc, St Louis, Missouri 63146.

15. Pelland, A. Conceptual Model for the instruction and Supervision of treatment planning. The Occupational Journal of occupational therapy, 1987; 41 (6): 351-359.

16. Kielhofner, G. Model of human occupation – Theory and Application. 2 nd ed.. Balimore: Williams&Wilkins; 1995.

17. Kielhofner, G. Conceptual foundations of occupational therapy. 2 nd ed. Philadelphia: FA Davis Company;1997.

18. Nordenskiöld, U., & Grimby, G. Grip force in Patients with Rheumatoid Arthritis  and Fibromyalgia and in Healthy Subjects. A study with the Grippit Instrument. Scandinavian journal of rheumatology, 1993; 22: 14-19.

19. www.dash.iwh.on.ca/translate   [5 maj 2008]

20. Eva Edström, arbetsterapeut, föreläsning personlig kommunikation, februari 2007

21. FSA. Etisk kod för arbetsterapeuter. Stockholm: Globalt Företagstryck AB: 2005.

22. Weiss, S., La Stayo, P., Mills, A., Bramlet, D. Prospective Analysis of Splinting the First Carpometacarpal Joint: An Objective, Subjective, and Radiographic Asessment. J Hand Therapy, 2000; 13: 218-226.

23. Persson, M. leg. arbetsterapeut. Uppsala. Handrehabilitering Ortoskurs.: Artronova, 2005.

24. Mediroyal. Produktinformation. Sollentuna 2008.

25. Arcenholtz, B. leg. arbetsterapeut. Föreläsning Handartros, FSA Nacka, 2003.

26. Artrosskola, Novartis, Sverige AB, Täby.

27. Adalbert I. Kapandji, MD. Clinical Evaluation of the Thumb's Opposition. J Hand Therapy.1992; April-June: 102-106.

28. Williams S. Dewey, PT, OCS, CHT, Travis L. Hedman, MPT, OCS, Ted T. Chapman, OTR/l, Stevens E. Wolf, MD, FACS, Johan B. Holcomb, MD, FACS. The Reliability and Concurrent Validity of the Figure-of-Egiht Method of Measuring Hand Edema in Patiens whit Burns. Journal of Burn Care & Research, Volym 28, Number 1.

29. Edström, E. Arbetsterapeut, föreläsning 2006-03-21

30. Artelon CMC Spacer Post-operative care and rehabilitation.

 www.artimplant.com [2008-04-16].

31.  Behandling med artelon CMC Spacer. www.tumbasartros.se/ArtelonTMCSpacer. [2008-03-05]

32. Persson, M. leg arbetsterapeut Atronova Uppsala Föreläsning Fördjupning i handrehabilitering, 2004

33. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Svensk verision av Internationel Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Vällingby: Socialstyrelsen: 2003

 

Författare

Ann Deiver Nothed
Anna-Lena Ytterbring
Lena Olofsson
Maria Forsfält
Sophia Gustafsson

 

Uppdaterad: 2015-07-02
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering