Region Jnkpings ln Arbetsterapi
plus.rjl.se/arbetsterapi

Komplikationer efter öppen karpaltunnelklyvning - två patientfall 

2007-03-16

Författare: Monika Holmberg, Karolin Koppetsch, Lena Runer

 Innehållsförteckning
   1. Inledning

2. Syfte

3. Bakgrund

3.1 Handens funktion
3.2 Smärta
3.3 Karpaltunnelsyndrom
3.4 ICF
3.5 Patientfall

4. Metod

5. Bedömning

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

Aktivitet/delaktighet

Omgivningsfaktorer/Personliga faktorer

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

Aktivitet/delaktighet

Omgivningsfaktorer/Personliga faktorer

6. Mål

7. Behandling

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

Aktivitet/delaktighet

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

Aktivitet/delaktighet

8. Utvärdering

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

Aktivitet/delaktighet

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

Aktivitet/delaktighet

9. Litteraturstudier

9.1 Nervus Ulnaris

9.2 Desensibilisering

9.3 Ärrmobilisering

9.4 Spegelträning

10. Diskussion

11. Referenser
 

1. Inledning


Som arbetsterapeuter i primärvården träffar vi ibland på patienter med postoperativa besvär efter öppen karpaltunnelklyvning, där ett av besvären är hyperestesi. Av en slump träffade vi på två patienter under samma period med hyperestesi och påverkan på n. ulnarisområdet i handen. Vi bestämde oss för att utgå ifrån dessa patienter i vårt arbete. Frågeställningarna som uppkom var; dels hur n. ulnaris-besvären uppstår och hur vanligt förekommande dessa besvär är, dels vilka behandlingsmetoder som vanligen används vid hyperestesi. Utifrån dessa funderingar formulerade vi vårt syfte.
Hur vanligt förekommande är nervus ulnaris-påverkan efter öppen karpaltunnelklyvning och hur uppstår dessa besvär? Vilka behandlingsmetoder används vid hyperestesi?
Människans hand är inte enbart ett redskap utan även ett betydelsefullt instrument i våra dagliga aktiviteter och vårt välmående. Handen länkar oss samman med omvärlden genom känseln och hjälper oss att uttrycka oss genom kroppsspråket men även genom till exempel konst och musik (Lundborg & Rosén, 2006).

Handen kan beskrivas som ett sinnesorgan, som hjärnans förlängning mot yttervärlden. Handen fungerar som hjärnans instrument som kan utföra grovarbete eller väl koordinerade precisionsrörelser. Från det motoriska centrat i hjärnan sänds nervsignaler till muskulatur i arm och hand. Ett återkopplingssystem ”sensorisk feedback” krävs för att helheten ska fungera. Denna sensoriska feedback ger information om armens, handens och fingrarnas position och läge samt information om känsel- och beröringsintryck från huden på fingrar och handflata. Göran Lundborg (1999, s.13) menar att ”en hand utan känsel är en hand utan funktion”. Vilka aktiviteter det än gäller är grunden för handens funktion samspelet mellan känsel och motorik. Även i kommunikationen människor emellan är handens känsel av stor betydelse. Beröring förknippas bland annat med närhet och trygghet. En nedsatt känsel kan på många vis leda till försämrad livskvalitet. Handens känsel kan ses som lika viktig som synen eller hörseln när det gäller upplevelsen av omvärlden och den spelar en betydande roll för vår verklighetsuppfattning. Beröringssinnet i samspel med andra sinnen förvandlar den information vi får till en bild av verkligheten (Lundborg, 1999).

IASP – International Association for the Study of Pain definierar smärta på följande sätt: ”Smärta är en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada”  (Brattberg,1996, sid18). Smärtreceptorer (nociceptorer) som finns i vävnaderna bär med sig information från känselkroppar och bearbetas i flera etapper på vägen upp genom en perifer nerv, via ryggmärgen varifrån informationen skickas vidare till hjärnan och även till kroppens muskler.När informationen når hjärnbarken upplever vi smärtan och vi får också information om smärtans lokalisering (Brattberg, 1996; Sjukvårdsrådgivningen, 2005). Akut smärta är vanligen en varningssignal och kan ses som en meningsfull smärta då den kan uppkomma som ett tecken på skada eller sjukdom. Däremot är långvarig, kronisk smärta oftast meningslös. Smärtan räknas vanligen som långvarig då den varar i minst sex månader (Brattberg, 1996). Smärtupplevelse kan mätas med visuell analog skala (VAS) (Runnquist et al., 1992b).

Man skiljer mellan fyra olika huvudtyper av smärta; Vävnadsskadesmärta (nociceptiv smärta), nervsmärta (neurogen smärta), smärta orsakad av psykisk sjukdomsamt smärta utan kändorsak(Brattberg, 1996). Neurogen smärta uppstår på grund av skada eller sjukdom i nervsystemet. Smärtan upplevs både genom en direkt skada eller ett tryck på nerven. Man skiljer mellan perifer nervsmärta och central nervsmärta. Vid perifer nervsmärta finns orsaken i nervsystemet ute i kroppen och vid den centrala nervsmärtan rör det sig om hjärnan eller ryggmärgen. Båda typerna av nervsmärta ger känselstörningar och förändrad känsla i exempelvis huden. Smärtan kan också stråla ut i armen eller benet (Sjukvårdsrådgivningen, 2005).

Smärta påverkas av olika faktorer; fysiologiska, psykologiska, sociala och kulturella och den påverkar oss på flera sätt (Brattberg, 1996). En plötslig smärta påverkar både kroppen och själen. Effekterna av smärtan kan bl a visa sig som att man börjar kallsvettas, blekna eller att andningen påverkas och hjärtklappning uppkommer. I och med smärtan kan individen få sömnsvårigheter och dålig aptit, vilket i sin tur kan leda till trötthet och håglöshet. Om smärtan inte behandlas effektivt är det lätt att hamna i en ond cirkel. En långvarig smärta framkallar ofta oroliga känslor om vad smärtan beror på och om man kommer bli fri från den. De förluster som smärtan bidrar till kan ge uppkomst till ett sorgearbete och om smärtsignalerna fortgår under en längre tid kan de ge ett ”smärtavtryck” i nervsystemet, som kan påverka på så sätt att individen blir mer känslig för smärta. Individen kan också utveckla ett smärtbeteende som påverkar omgivningen; rynkad panna, ihopbitna tänder, nedstämdhet, haltande gång eller att ständigt massera det område där man har ont (Sjukvårdsrådgivningen, 2005).

Karpaltunnelsyndrom (CTS) beskrevs av Hunt 1909 (Hodgkins, 1988).CTS är den vanligaste formen av nerventrapment i övre extremiteten. I tidiga skedet av tillståndet uppstår retningssymtom som värk samt stickningar (parestesier) och domningar i medianusinnerverade fingrar (tummen, pekfingret, långfingret och halva ringfingret). Bortfallsymtom, motoriska eller sensoriska, kan uppkomma om tillståndet vidareutvecklas (Runnquist et al, 1992a).Genom karpaltunneln passerar medianusnerven med ett stort antal böjsenor. Nerven har ett utsatt läge och perifer nerventrapment orsakas vanligtvis av ett ökat vävnadstryck i nervens närhet. Muskelpumpen är bortfallen i vila, vilket tillsammans med horisontellt kroppsläge medför att vävnadstrycket ökar i hand och arm. Symtomen är därför vanligen mest uttalade i vila och framförallt nattetid. En bidragande orsak till symtomen nattetid kan vara volarflexion i handleden (Lundborg, 1999; Runnquist et al,1992a).

CTS är vanligast förekommande hos kvinnor i åldrarna 40 – 60 år (Lundborg, 1999). Cirka 20 % av kvinnor i medelåldern eller äldre beräknas få symtom på kompression av n. medianus (Lindén&Hagstedt, 2002). I experimentella och kliniska studier har ett förhöjt vävnadstryck i karpaltunneln till ca 30 mm Hg påvisats hos dessa patienter, medan ett normalt vävnadstryck ligger på ca 2 mm Hg (Dahlin, 2006; Lundborg, 1999). Hos gravida kvinnor kan CTS uppkomma i slutet av graviditeten. Även i samband med hormonella rubbningar som hypothyreos eller acromegali kan CTS förekomma. Förekomsten av CTS är mindre vanlig hos män men kan vara kopplat till arbete med vibrerande verktyg, ofta i kombination med hårt manuellt arbete (Lundborg, 1999). CTS drabbar oftast den dominanta handen men kan också ses bilateralt (Idler et al, 1990).

Diagnosen är vanligtvis inte svår att ställa, det räcker oftast med anamnes och klinisk undersökning (Lindén&Hagstedt, 2002). Vid Tinels tecken provoceras parestesier fram genom perkussion över medianusnerven på handledsnivå. Phalens test utlöser vanligen domningar i handen inom 30 sekunder genom passiv volarflexion i handleden (Lundborg, 1999; Runnquist et al, 1992b).Vibrationssinnet kan vara försämrat och tummens kraft i palmarabduktion kan vara nedsatt. Sänkt nervledningshastighet på karpaltunnelnivå kan visa på en tryckpåverkan på medianusnerven och därför kan en neurofysiologisk undersökning underlätta diagnoseringen i tveksamma fall (Lundborg, 1999).

Nattliga besvär i form av domningar och parestesier kan ofta behandlas effektivt genom att hålla handleden i ett neutralläge med hjälp av nattortos. En annan ofta effektiv men övergående behandling, framför allt vid tenosynovit hos reumatiker, är en lokal steroidinjektion i karpaltunneln (Lundborg, 1999). Då konservativ behandling inte fungerar eller om symtomen har varat mer än ett åroch/eller bortfallssymtom existerar, krävs ett operativt ingrepp (Atroshi, 2003; Lundborg 1999; Runnquist et al, 1992a). Den första operationen utfördes inte förrän 1946 (Hodgkins, 1988). Operationen innebär att ligamentum carpi transversum – karpaltunnelns tak – klyvs på längden (Atroshi, 2003; Lundborg 1999; Runnquist et al, 1992a). Vid karpaltunnelklyvning sjunker vävnadstrycket i karpaltunneln och medianusnerven dekomprimeras. Operationen utförs antingen med ”öppen” teknik, vilket är det traditionella, eller med ”titthålsteknik” – endoskopisk karpaltunnelklyvning (Lundborg, 1999).Den endoskopiska metoden har visat sig ge mindre smärta i operationsområdet och snabbare återgång till arbetet (Atroshi, 2003).Risken för nervskada vid denna  operationsmetod är större om den inte utförs av kirurg med stor erfaranhet av denna teknik (Lundborg, 1999). Överkänslighet i operationsområdet vid karpaltunnelklyvning och svaghet i handgreppet postoperativt, förbättras spontant eller med behandling under en 3-6 månadersperiod. I de fall operationen inte ger några resultat kan det röra sig om fel diagnos, en ofullständig klyvning av karpaltunnelns tak eller en permanent nervskada (Runnquist et al , 1992a; Juhlin, 1998). Irreversibla muskelatrofier och sensibilitetsnedsättning kan bli följden av obehandlad nervkompression. Diagnostik och behandling i ett tidigt skede är därför av yttersta vikt.

International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) är den internationella klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Den fullständiga svenska versionen publicerades av socialstyrelsen 2003. Med ICF vill man skapa ett gemensamt språk och struktur för att beskriva funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa.

 

ICF består av två delar, med vardera två komponenter:

a)      kroppsfunktioner respektive struktur

b)      aktiviteter och delaktighet

 

Del 2: Kontextuella faktorer

a)      omgivningsfaktorer

b)      personliga faktorer

Varje komponent kan uttryckas i positiva som negativa termer, tex kroppsfunktion-funktionsnedsättning, struktur-strukturavvikelser. Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska och psykologiska funktioner, som t ex sinnesfunktioner, smärta, neuromuskuloskeletala- och rörelserelaterade funktioner. Kroppsstrukturer är anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter. Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling. Delaktighet är en persons engagemang i en livssituation. Här ingår t ex kommunikation, förflyttning, arbete, relationer, hemliv. Omgivningsfaktorer innebär den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen. Personliga faktorer är utmärkande drag hos personen som påverkar, t ex livserfarenhet, ålder, kön och social status (Socialstyrelsen, 2003).

Karin

Karin är född -56 och kommer på remiss från ortopedklinik för hypersensibilitetsproblem efter en högersidig karpaltunnel-klyvning 24/8. Önskemålet är desensibiliseringsträning. Remissen kommer i slutet november och arbetsterapeuten träffar Karin i december.

Lisa

Lisa är född -53 och söker i slutet av oktober på egenremiss för ökade besvär i höger hand efter en karpaltunnelklyvning 7/9. Hon har varit sjukskriven t o m 17/10 men därefter arbetat heltid som städerska. Lisa har sedan innan en tumskada från -88 (arbetsskada) med efterföljande smärtproblematik i hand och tumme.

4. Metod

Vi har gjort en litteraturstudie och använt oss av kurslitteratur, föreläsningsanteckningar, sökmotorer som google och sökt information i databaser som PubMed, Cochrane, Otseaker och Cinahl. Sökord som användes var bl a carpal tunnel syndrome, complications, ulnaris, rehabilitation, hyperesthesia, occupational theraphy. Vi har valt att skriva vårt arbete utifrån ICF och arbetsterapiprocessens olika komponenter; bedömning, mål, behandling och utvärdering.

5. Bedömning

Karin

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

  • Sensibiliteten mäts med Semmes-Weinstens monofilament. Nedsatt känsel i fingrar höger hand. Känns stumma. Sensibilitetsnedsättning motsvarande n. ulnaris.

  • Inspektion av ärr. Ärret har läkt bra, men lätt svullnad ulnart om ärret mot os pisiforme. Hyperestesi över ärret. Ärret är mjukt, men sitter delvis fast mot underliggande strukturer. Har själv smörjt ärret med salva. Använder även zon-salva ulnart över handleden för att få ner svullnad.

  • Rörlighet i höger hand mäts med goniometer. God rörlighet.

  • Handstyrka mäts med Jamar. Nedsatt styrka höger hand. Höger hand är dominant.

  • Smärtupplevelse mäts med VAS-skalan.

 

Aktivitet/delaktighet

Arbetar på en veterinärklinik med uppgifter som reception, journalskrivning, rengöring, ta hand om djuren. Hon upplever vissa uppgifter som mycket belastande t ex desinficering av arbetsytor och att lyfta upp tunga djur på undersökningsbord. Hon känner att handen lätt svullnar och värker mot slutet av arbetsdagen om hon har använt den i tyngre uppgifter.

 

Omgivningsfaktorer/Personliga faktorer

Karin upplevs som smärtkänslig. Har inte arbetat så länge på sitt jobb och har en provanställning. Trivs på sitt arbete. Detta gör att hon känner sig pressad att utföra mer än vad hennes hand klarar av.

Lisa

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

  •  Rörlighet mäts med goniometer. Ingen knytdiastas. Fullgod rörlighet i handleden.
  • Upplever sig som svullen och vid test märks en lätt stramhet i intrinsicmuskulaturen. Ingen synlig svullnad.
  • Svullen och öm tumme. Tumskada från –88.
  • Hyperestesi över ärret. Ärret är stramt och hårt. Kan ej använda tumortos och viker upp tröj- och jackärmar så de inte berör ärret.
  • Smärtupplevelse mäts med VAS-skalan.

 

Aktivitet/delaktighet

Arbetar heltid som städerska. Upplever sig ha för tunga arbetsuppgifter. Funderar på att byta arbetsplats. Har, efter att ha börjat arbeta, fått mer besvär från handen.

Omgivningsfaktorer/Personliga faktorer

Mycket smärtkänslig. Har kraftiga reaktioner vid beröring över ärrområdet. Förväntar sig att det ska göra ont. Har varit försiktig med att använda sin hand.

6. Mål

Karin

·        Besvärsfrihet.

·        Kunna fortsätta arbeta på veterinärkliniken.

Lisa

·        Besvärsfrihet.

·        Byta arbetsplats.

 

7. Behandling

Karin

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

·        Desensibilisering med härdning/tapping

·        Ärrmobilisering

·        Styrketräning med boll

·        Utprovning av handledsortos

Aktivitet/delaktighet

Använda handen i vardagliga aktiviteter.

Lisa

 

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

·        Desensibilisering med härdning/tapping

  • Ärrmobilisering
  • Utprovning av tumortos, handledsortos samt ortos för polstring i handflatan.
  • Rörelseträning

 

Aktivitet/delaktighet

Använda handen i vardagliga aktiviteter

 

 

8. Utvärdering

 

Karin

 

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

Behandlingsperioden varar under 2-3 månader. Vid sista kontakten är hyperestesin över ärret borta. Karin har återfått kraften så att höger hand är lika stark som vänster hand. Symtomen från n. ulnaris finns kvar över hypothenar och dig V och hon är fortfarande öm och svullen över os pisiforme. Karin är nu arbetslös då arbetet på veterinärkliniken var en provanställning. Mot slutet fick Karin mer och mer besvär även från armbågarna. Vid kontroll har hon utvecklat lateral epicondylit bilateralt men med mer smärta från höger arm. Karin får ett träningsprogram för epicondyliten och uppföljning planeras. Beträffande besvären från n. ulnaris avvaktas åtgärd för att se om de kommer att försvinna i och med arbetslösheten och den vila för handen det innebär.
 

Aktivitet/delaktighet

Utvärdering av individuella mål görs.

Lisa

Kroppsstruktur/kroppsfunktion

Behandlingsperioden varar cirka tre månader. Lisa har blivit av med sin hyperestesi förutom någre punkter på ärret som fortfarande är obehagliga. Hon upplever fortfarande ärret som stumt. Symtomen från n. ulnaris finns kvar och inkluderar även upplevelse av smärta vid överbelastning. Lisa ömmar också över n. ulnaris i armbågen. Hon har ingen sensibilitetspåverkan på handryggen ulnart men upplever sig okoordinerad i dig IV och V. Tycker också att hon tappar saker. Lisa uppmans fortsätta med handortos nattetid och även använda en dubbelvikt Tubigrip på armbågen för att förhindra för kraftig flexion. Vid en uppföljning hos operatören efter två månader under behandlingsperioden bedömdes besvären bero på överansträngning och Lisa fick antiinflammatorisk medicin i kombination med immobilisering med hård ortos i en månad. På grund av biverkningar från medicinen blev Lisa sjukskriven de sista två veckorna av behandlingsperioden. Symtomen från n. ulnaris minskade något under den medicinska behandlingen. Lisa går tillbaka till arbetet som städerska. För att klara arbetet måste Lisa använda den tumme-handledsortos hon fått utprovad.

Aktivitet/delaktighet

Uppföljning av individuella mål görs. Lisa har nu sökt nytt arbete på hunddagis.

9. Litteraturstudier

 9.1 Nervus Ulnaris

Lundborg (1999) beskriver kompression av n. ulnaris i Gyons loge som egen diagnos och inte som komplikation till carpaltunnelklyvning (CTR). Murata et al (2003) gjorde en studie där de tittade på orsaken till ulnartunnelsyndrom (UTS). De såg att mer än hälften av fallen, 22 av 31 studerade, var associerade med carpaltunnelsyndrom (CTS) och att i 12 av de 22 fallen var orsaken idiopatisk. I övriga 10 fall fanns det andra faktorer; posttraumatiska (radiusfraktur, trubbigt våld, metacarpalbensfraktur), förtjockad synovia, postoperativ svullnad (postop ganglion-extirpation). Av alla 31 studerade fall av UTS var 14 idiopatiska och av dessa 14 var 12 associerade med CTS. Trots att man kunde tro att det fanns ett samband mellan UTS och CTS kunde författarna inte få fram statistisk signifikans mellan dem. Bedömningen av nervfunktionen gjordes på klinisk bild och med elektrofysiologisk mätning av funktionen i n. ulnaris och n. medianus. Silver et al (1985) nämner i sin studie att det kan finnas anatomiska variationer som gör att både carpal- och ulnartunneln är smala och att underliggande subklinisk neuropati kan göra dessa patienter predisponerade för nervinklämning. Grundberg (1984) rekommenderar en klyvning av Gyons loge vid carpaltunnel-klyvning på grund av att UTS ibland uppstår efter CTR medan Silver et al (1985) rapporterar att 19 av 20 patienter med CTS och sensorisk påverkan i ulnaris-innerverat område blev symtomfria efter carpaltunnel-klyvning. Det kan styrkas av det Brooks et al. (2003) tar upp i sin artikel, att trycket i Gyons loge minskar vid CT-klyvning. Orsaken till detta menar författarna beror på att Gyons loge ändrar form från platt till oval efter CT-klyvning. En annan förklaring till besvärsfriheten postoperativ kan vara det som Zanetti et al (2006) beskriver. De har i sin studie sett att 4,2 % av 165 undersökta händer, preoperativt hade en sensorisk utbredning de kallar ulnar spridning vilket innebär en anatomisk variant av n. medianus. Pingree et al (2004) beskriver ett patientfall med en, enlig dem, tidigare inte beskriven komplikation till CTR. En kvinna som efter två månader postoperativt efter CTR, får progredierande svaghet och kloställning i de ulnara fingrarna. Vid reoperation ser man att innehållet i carpaltunneln har förskjutits över os hamatum och ger kompression i Gyons loge. Förklaringen till detta tror författarna är att klyvningen av ligamentet gjorts för långt ulnart. För att underlätta för flexorsenorna att stanna i carpaltunneln efter operationen, nämner de att Braun rekommenderar 10-15 grader extension i handleden i den tidiga postoperativa fasen. I motsats till Pingree menar Stütz et al (2006) att snittet ska läggas mer ulnart om man vill förhindra en annan komplikation till CTR, att medianus-nerven fastnar i ärrvävnaden. Av 200 patienter med komplikationer efter CTR hade 23 % problem med det och hos flera av dem hade nerven fastnat på den radiala väggen i carpaltunneln.

Johanssson (1998) beskriver i Läkartidningen ett ärende i Patientskadenämnden där en enkel CTR slutade med överarmsamputation. Man hade sannolikt sluppit det om man nivådiagnosticerat för att utesluta entrapment proximalt om handleden. Johansson (1998) skriver i artikeln:”Om neurolys görs utan säkerställd nivådiagnos finns alltid risk för att man försämrar smärttillståndet eller utlöser svåra, invalidiserande neuralgier”. (s.3083) I fallet ovan visade det sig att patienten varit utsatt för misshandel mot plexus brachialis vilket också visar på vikten av en noggrann anamnes.

 

 9.2 Desensibilisering

Hyperestesi betyder överkänslighet i huden och beror på att nerven eller nervtrådar efter en skada eller ingrepp, tex operation, reagerar fel. Nerven registrerar då ett obehag vid beröring (arb ter avd, Linköping, 2003). Hyperestesi kan bland annat ses i samband med nervskador, ärr och brännskador. Dessa patienter skyddar ofta den påverkade kroppsdelen och undviker att använda den i funktionella aktiviteter (Trombly & Randomski, 2002). Trots obehaget är det mycket viktigt att börja använda handen i vardagliga aktiviteter. Gör man inte detta kan spänningstillstånd i arm, skuldra och nacke uppstå. (arb ter avd, Linköping, 2003) Det kan i kombination med svullnad leda till ett FHS-syndrom (Runnqvist et al, 1992a). För att behandla hyperestesi använder man en metod som kallas härdning. Man bombarderar då det överkänsliga hudområdet med stimulering i ökad svårighetsgrad och intensitet. Detta ökar hudens tålighet så att man kan använda sin hand mer (arb ter avd, Linköping, 2003). Till en början kan hudområdet försiktigt masseras flera gånger dagligen med en fet hudkräm. Vid härdning kan man tex. använda sig av pinnar klädda med material av olika strävhetsgrad. Man kan också röra runt med handen i material av varierande kvalitet. Härdningen ska göras 4 ggr/dag ca 10 minuter eller tills domningskänsla uppstår (Runnqvist et al, 1992a). Olika material provas och man väljer det material som patienten känner att hon klarar av att beröra ärret med under träningstiden. Materialet byts efterhand så att rätt nivå på träningen bibehålles. Förbättring kan vanligen ses efter några veckor (arb ter avd, Linköping, 2003). Tapping är också en desensibiliseringsmetod och aktiverar den automatiska reflex vilken får oss att ignorera stimuli som är repetativt. Genom att knacka lätt med fingertoppen eller en mjuk pensel ska en bedövad eller mindre öm känsla uppstå i ärret. Tappingen ska ske snabbt och lätt, 2-3 slag/sekund i tre minuter, vila och upprepa. Tappingen ska göras 4 ggr/dag i 10-15 minuter eller tills en viss domningskänsla uppstår i ärret (behandlingsriktlinjer Carpaltunnelsyndrom Blekingesjukhuset Arbetsterapin)..

 

9.3 Ärrmobilisering

De hudskador som går djupare ner än till det yttersta hudlagret, epitelet, läker kroppen genom att bilda ett ärr. Det består av omogen bindväv som behöver minst ett år på sig för att mogna (Axelsson et al, 2007). Vid hyperestesi över ärret kan man täcka hudområdet med kompressionsbandage/häfta. Det skyddar området och ger mindre obehag, så att handen kan användas mer i aktivitet (arb ter avd, Linköping, 2003). Ärr-mobilisering eller ärrbehandling innebär massage av ärret samt tryckbehandling. I instruktionen från handteamet på Blekingesjukhuset i Karlskrona rekommederas följande: massagen utförs så snart ärret är läkt. Vid ytlig massage används mjukgörande hudkräm eller olja för att göra ärret och huden mjuk. En djupare massage görs då ärret behöver töjas på djupet. Man använder fingertopparna och för ärret i sidled, i proximal och i distal riktning. Man håller kvar ca 5 sekunder i var riktning och arbetar sig igenom hela ärrområdet. Ingen hudkräm då det gör att det blir svårt att få fäste i huden. Både ytlig och djup massage har också en härdande effekt (behandlingsriktlinjer carpaltunnelsyndrom, Blekingesjukhuset). Tryckbehandling av ärr görs när ärren har blivit hypertrofiska eller keloida. Ärr som utsätts för ett kontinuerligt tryck under läkningsperioden blir mjukare, får snabbare en normal färg och färre hårda ärrsträngar. Orsaken är inte klar men en förklaring är att det blir en syrebrist i vävnaden som påverkar kollagensyntesen. Som tryck kan man använda kompressionshandske, lindning, gips, ortos samt olika material som formas efter det skadade området t ex silikonplattor, T-foam, tvåkomponents silikonmassa (Runnkvist et al 1992b).

 

9.4 Spegelträning

Kroppens olika delar är representerade i hjärnan i en sk kroppskarta. Kartans utseende kartlades på 30-talet av Penfield. Handen och ansiktet med tunga och munhåla engagerar mer än hälften av den totala kroppskartan. Man vet nu att kroppskartan snabbt kan ritas om som svar på förändringar i känselinflöde och ändrad aktivitetsgrad. Ökad aktivitet från handen ökar snabbt dess representation inom den sensoriska och motoriska hjärnbarken, medan minskad aktivitet minskar den ("use it or loose it"). Monotona rörelser över lång tid kan också förändra handens hjärnkarta till nytt mönster. Detta kan ge störningar på den motoriska sidan, tex skrivkramp. Vid plötsligt bortfall av känselimpulser, tex vid nervskada, blir det mycket snabba förändringar i representation. Hjärnans motoriska centra kan aktivieras genom att enbart tänka fram en aktivitet. Kanske ska vi vara mer inriktade på mental träning mycket tidigt, tex under immobiliseringstiden, för att bibehålla kroppsdelens kortikala representation som en förberedelse för traditionell mobilisering och träning (Lundborg et al., 2005).

En behandlingsmetod som baseras på forskning om hjärnans plastiska förmåga är spegelträning. Behandlingen ger en illusion av funktion i en icke fungerande hand. Vid spegelträning (Mirror Visual Feedback – MVF) placeras den skadade armen bakom en spegel som står vertikalt på högkant framför patienten med spegelsidan riktad mot den friska sidan. Patienten ser då sin friska hand i spegelbilden och genom att utföra olika rörelse- och greppövningar ger detta ger en illusion av att den skadade handen fungerar normalt. Antingen arbetar man bara med den friska handen eller så låter man den skadade handen följa med i rörelserna bakom spegeln. Hjärnan får nu information om att handen fungerar normalt och detta blir därför de nya riktlinjerna utifrån vilka hjärnan arbetar. Denna behandlingsmetod kan användas vid tex fantomsmärta vid amputation, vid stroke, CRPS (complex regional pain syndrome), svår hyperestesi eller annan handskada. (Cederlund, 2007; Kristjansdottir, 2006).

Kristjansdottir genomförde en fallstudie om spegelträning 2006. En patient med handskada tränade i 6 veckor med spegel enligt beskrivning ovan. Man jämförde handfunktion och aktivitetsförmåga före och efter behandlingen. Den subjektiva handfunktionen samt aktivitetsförmågan enligt COPM-bedömning ökade efter träningsperioden. Författaren drar slutsatsen att spegelträning kan bidra till att förbättra aktivitetsutförandet hos en patient med handskada.

10. Diskussion

Vi kan konstatera att symtomen från n.ulnaris efter CTR är en ovanlig komplikation som kan bero på tryck på andra delar av nerven än i Gyons loge. Inte desto mindre hade våra två patientfall just denna komplikation. I litteraturen framkommer inte hur dessa besvär ska behandlas och vi har inte heller hittat littertur som pekar på UTS som en postoperativ komplikation att vara observant på. Det har också varit omöjligt att finna litteratur eller studier om arbetsterapeutiska interventioner vid n. ulnarispåverkan. De flesta artiklar vi har hittat är läkarcentrerade och tar i undantagsfall upp rehabilitering. Som behandlare kan det dock vara bra att känna till att det kan existera som ett delproblem. Man kan inte dra slutsatsen att orsaken ligger på handledsnivå utan problemen kan även härstamma från nacke, axel eller armbåge. Vid osäkerhet bör sjukgymnasten kopplas in för bedömning om en nervpåverkan föreligger mer proximalt än på handled/armbågs-nivå. När det gäller de artiklar vi läst är det, utifrån dem, svårt att dra några slutsatser eftersom resultaten ofta är motsägelsefulla.

I patientfallen har vi inte använt oss av något specifikt datainsamlingsinstrument. The Canadian Occupational Performance Measure (COPM) eller Patientspecifik funktionell skala (PSFS) är båda instrument som identifierar aktivitetsproblem och kan vara användbara bland annat i målformuleringen. I rapporten har vi redogjort för patienternas huvudmål. Vi delade inte in dessa huvudmål i delmål, vilket kan vara lämpligt att göra för att på så vis göra målen mer hanterbara och hålla motivationen uppe för att fortsätta mot huvudmålet.

Vi är ovana att arbeta enligt ICF och tycker att klassifikationen kan vara svår att tillämpa i vårt kliniska arbete. Det är tidskrävande och det finner sig inte naturligt hur informationen ska struktureras upp under respektive komponent. Genom att använda ICF får man dock fram en helhetsbild av patientens situation, då den förutom kroppsfunktioner/strukturer även belyser aktivitet och delaktighet samt omgivning.

Under Ragnhild Cederlunds föreläsning i Växjö nämndes spegelträning och intresset väcktes för att söka vidare information kring denna behandlingsmetod. Spegelträning användes inte i behandlingen av våra aktuella patienter. Våra patientfall hade för lite besvär och var inte i behov av spegelträning eftersom de mer traditionella behandlingsmetoderna fungerade bra för dem. Spegelträning kan dock vara en användbar behandlingsmetod vid svåra fall av hyperestesi där vanliga behandlingsmetoder som härdning inte ger resultat. De vanliga modellerna för härdning finns väl beskrivna i litteraturen och visade sig fungera bra i våra patientfall.

Vidare kan spekuleras i om patienter av den smärtkänsliga personlighetstypen är de som oftast drabbas av komplikationer som hyperestesi och om det går att fånga upp dessa patienter i ett tidigare skede.

 

11. Referenser

 

Atroshi, I. (2003). Rekommenderad handläggning vid karpaltunnelsyndrom - Behandlas först med handskena, opereras vid känselbortfall/atrofi. Läkartidningen, nr 3, s. 132-135.

Axelsson, J-E., & Tarstedt, M. (2007). Ärr. Hudkirurgiska mottagningen. Universitetssjukhuset, Örebro. http://www.oreboll.se/uso/vanligklinik____2449.aspx. (2007-02-16).

Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.

Behandlingsriktlinjer, carpaltunnelsyndrom. Blekingesjukhuset Arbetsterapin 2004-09-20.

Brattberg, G. (1996). Att möta långvarig smärta.Stockholm: Almqvist &Wiksell.

Brooks, J., Schiller, J., Allen, S., & Akelman, E. (2003). Biomechanical and anatomical consequences of carpal tunnel release. Clinical Biomechanics, 18, 685-693.

Cederlund, R. (2007). Föreläsning 2007-02-07.

Dahlin, L. (2006). Föreläsning 2006-12-05.

Grundberg, A. (1984). Ulnar Tunnel Syndrome. Journal of Hand Surgery, 9B, 72-74.

Hodgkins, M.L., & Grady, D. (1988). Carpal tunnel syndrome. West J Med. Feb; 148: 217-220.

Idler, R.S., Manktelow, R.T., Lucas, G., Seitz, W.H., Bush, D.C., Rosenwasser, M.P., Watson, F.M., & Putnam, M.D. (1990). The Hand: Examination and Diagnosis. Third Edition. American Society for Surgery of the Hand, s. 89.

Johansson, H. (1998). Började med karpaltunnelklyvning, slutade med överarmsamputation. Läkartidningen, vol 95, nr 26-27, s. 3083.

Juhlin, L. (1998). Använd riktig teknik, behärska anatomin! Läkartidningen, vol 95, nr 26-27, s. 3081-3083..

Kristjansdottir, F. (2006). Spegelträning som arbetsterapeutisk intervention efter handskada -en fallstudie. (Kandidatuppsats), Lunds universitet, sektionen för arbetsterapi.

Lindén, B., & Hagstedt, B. (2002). Ortopedi i primärvård. Tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur.

Lundborg, G. (1999). Handkirurgi: skador, sjukdomar, diagnostik och behandling. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.

Lundborg, G., Björkman, A., & Rosén, B. (2005). Rörelseorganen och den formbara hjärnan. Ortopediskt magasin, nr 2. http://www.ortopedisktmagasin.se/205/rorelseorg/rorelseorg.html. (2007-02-14).

Lundborg, G., & Rosén, B. (2006). Hand function after nerve repair. Acta Physiol, Feb; 189(2), 207-217.

Murata, K., Shih, J-T., & Tsai, T-M. (2003). Causes of ulnar tunnel syndrome: a retrospective study 31 subjects. The journal of Hand Surgery. Vol 28: Issue 4, s. 647-651.

Patientinformation 2003-05-30. Linköping: Arbetsterapiavdelningen, Hand och plastik.

Pingree, M., Bosch, E., Liu, I., & Smith, B. (2005). Delayed ulnar neuropathy at the wrist following open carpal tunnel release. Muscle Nerve 31: 394-397.

Runnquist, K., Cederlund, R., & Sollerman, C. (1992a). Handens rehabilitering: Skador och    Sjukdomar. Vol 2. Lund: Studentlitteratur.

Runnquist, K., Cederlund, R., & Sollerman, C. (1992b). Handens rehabilitering: Undersökning och Behandling. Vol 1. Lund: Studentlitteratur.

Silver, M., Gelberman, R., Gellman, H., & Rhoades, C. (1985). Carpal tunnel syndrome: associated abnormalities in ulnar nerve funktion and the effect of carpal tunnel release on these abnormalities. Journal of Hand Surgery, 10A, s. 710-713.

Sjukvårdsrådgivningen. (2005). Smärta. http://sjukvårdsrådgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=18238. (2007-02-22).

Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/E7B0D03B-591A-4C32-B58A-1E9DD99BEF84/1035/200342.pdf. (2007-02-19).

Stütz, N., Gohritz, A., Schoonhoven, J., & Lanz, U. (2006). Revision surgery after carpal tunnel release – analysis of the pathology in 200 cases during a 2 year period. Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2006), 31B(1), 68-71.

Trombly, A.C., & Randomski, M.V. (2002). Occupational Therapy for Physical Dysfunction.Fifth edition. Lippincott:Williams & Wilkins.

Zanetti, G., Marani, S., & Tamburin, S. (2006). Extra-median spread of sensory symptoms in carpal tunnel syndrome suggests the presence of pain-related mechanism. Pain, 122, 264-270.

Uppdaterad: 2015-07-02
Ing-Britt Häger, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering