Region Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.rjl.se/sjukgymnastik

 Yrsel- Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer

Innehåll på sidan

Bakgrund

Balans är en förutsättning för mänsklig funktion och rörelse. Kroppens balanssystem utnyttjar information från det somatosensoriska systemet (proprioception och tryckreceptorer), vestibulära systemet (innerörats balansorgan och balansnerven) och visuella systemet (synen). Informationen bearbetas i centrala nervsystemet och signaler skickas sedan ut för aktivering av postural muskulatur för aktiv balanskontroll, ögonrörelser för stabilisering av blicken, och till stora hjärnans bark för medvetande [1, 2].

Yrsel definieras som illusion av rörelse och kan orsakas av antingen felaktig eller utebliven information från något av de tre sensoriska systemen alternativt felaktig bearbetning i det centrala nervsystemet. Yrsel är således ett symtom som förekommer vid många olika skador och sjukdomar. Yrseln kan ha olika karaktär som t ex rotatorisk yrsel eller svajningsyrsel.

Vid befolkningsundersökningar uppger ca 5% av den vuxna befolkningen att de upplevt yrsel under det senaste året, och symtomet är vanligare i högre åldrar och bland kvinnor [3, 4]. Vid 75 års ålder uppger 40% av kvinnorna och 30% av männen att de har yrsel eller balanssvårigheter [5].

Akut perifert bortfall av vestibulär funktion

Ett akut perifert bortfall av vestibulär funktion på en sida exempelvis pga virus ger ett akut insjuknande med rotatorisk yrsel, spontannystagmus åt frisk sida, illamående, kräkningar och balansrubbning. Den vestibulära funktionen kan återkomma helt eller delvis, eller förbli utslagen. Tillfrisknandet är till stor del ett resultat av centrala kompensationsprocesser.
Det akuta skedet med svår yrsel varar oftast bara några få dagar, och symtomen avklingar sedan successivt under veckor eller ibland månader [6, 7]. Dock uppger 30-50% vid långtidsuppföljningar 1-6 år efter insjuknandet att de har någon form av kvarstående symtom som t ex ostadighet i mörker eller lätt yrsel vi hastiga rörelser [8, 9].

Godartad lägesyrsel

Vid godartad lägesyrsel, dvs Benign Paroxysmal Positionell Vertigo (BPPV), har otoliter (kalciumkarbonatkristaller) lossnat från sitt läge i hinnsäcken och förflyttats till någon av båggångarna, oftast den bakre. Otoliter i en båggång orsakar en felaktig registrering och därmed upplevelse av huvudrörelser vid lägesändring. Ofta är orsaken okänd men BPPV kan debutera efter skalltrauma eller annan inneröresjukdom. Vid BPPV utlöser förändringar av huvudets läge i den drabbade båggångens plan rotatorisk yrsel och nystagmus under vanligen 20-30 sekunder. Vid BPPV i bakre båggången blir patienten oftast mest yr av att lägga sig ner på den drabbade sidan eller på rygg med huvudet vänt åt den drabbade sidan, men även av att resa sig upp från liggande samt av att böja huvudet bakåt (t ex när man ska ta något från en hög hylla) eller framåt (t ex när man ska ta upp något från golvet) i stående [6, 10, 11].

Åldersrelaterad yrsel

Vid åldersrelaterad yrsel kan långsamt tilltagande åldersrelaterade försämringar av balanssystemets funktion, sjukdomar och inaktivitet ge yrsel och balansproblem. Symtomen vid åldersrelaterad yrsel är oftast långsamt påkommande och av ostadighetskaraktär. Yrselsymtomen är inte alltid så framträdande utan balansproblemen är dominerande. Rörelserädsla är ett vanligt sekundärt problem som kan leda till inaktivitet och därmed ökad yrsel och ostadighet [6, 12, 13]. Yrsel hos äldre har samband med ökad fallrisk, depression och lägre grad av fysisk aktivitet men orsakssambanden är inte helt klarlagda [14].

Centralneurologisk yrsel

Skador i det centrala nervsystemet (oftast lillhjärna eller hjärnstam) kan bland annat orsakas av störd blodcirkulation och ge yrsel och balansrubbning pga störd bearbetning av sensorisk information. Karaktär och förlopp av yrsel vid centralneurologiska skador varierar mycket beroende på skadans lokalisation och omfattning. Till skillnad mot perifera vestibulära skador (som vid akut perifert bortfall av vestibulär funktion) som alltid ger en kombination av yrsel, nystagmus och balansrubbning så kan man vid centrala vestibulära skador se antingen ett eller flera av dessa symtom [15, 16]. Vid centralneurologisk yrsel finns också större risk för kvarstående balansrubbning och för samtidiga andra neurologiska symtom som störningar av syn, muskelstyrka, koordination eller känsel [17]. Centralneurologisk yrsel är ofta måttligare men mer långvarig än yrsel av perifer vestibulär orsak [18].

Cervikal yrsel

Att cervikal smärta ger ett felaktigt sensoriskt inflöde från nackmusklernas muskelreceptorer med ostadighetsyrsel som följd är sannolikt en vanlig orsaksmekanism vid cervikal yrsel. Cervikal yrsel kan vara primär (smärtan har gett yrsel) eller sekundär (nackbesvär pga annan yrseldiagnos / balansrubbning ger cervikal yrsel dessutom). God effekt av sjukgymnastisk nackbehandling styrker diagnosen [19, 20].

Menieres sjukdom
Vid Menieres sjukdom får patienten på grund av ökat tryck i innerörats vätska (endolymfa) attacker under några timmar med yrsel, hörselnedsättning, tinnitus och eller tryckkänsla över örat [6].

Migränrelaterad yrsel

Yrsel kan vara relaterad till migrän på olika sätt. Vid huvudvärksmigrän kan yrsel förekomma som aura. Personer med huvudvärksmigrän kan ha rörelserelaterad yrsel eller ostadighet i samband med eller mellan migränanfallen. Det finns också en vestibulär migrän som uppträder med huvudsakligen yrsel istället för huvudvärk [21]. Vestibulär rehabilitering har visats kunna ge minskad yrsel och ostadighet [22].

Utöver ovan beskrivna yrseldiagnoser finns fler som t ex fobisk postural yrsel, vaskulär yrsel och yrsel vid olika neurologiska diagnoser [1, 15, 23, 24].

 

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

- Yrsel som provoceras av rörelser eller lägesändringar
- Samtidiga balansproblem
- Yrsel som samvarierar med smärta i nacken


Sjukgymnastisk utredning

Patienten bör få träffa en sjukgymnast så tidigt som möjligt efter besök hos läkare eller vid egen kontakt för att om möjligt undvika sekundära symtom såsom rörelserädsla, nackproblem och inaktivitet. Inledningsvis tas en noggrann anamnes vad gäller yrsel- och balansproblematik. Eventuell förekomst av spontannystagmus, huvudskakningsnystagmus och blickriktningsnystagmus undersöks, och vid misstanke om godartad lägesyrsel utförs även lägestester såsom Dix-Hallpike test [25]. Kraftig nystagmus kan ses med blotta ögat men undersökningen blir enklare och säkrare med Frenzels glasögon. Sedan undersöks ögon- och huvudrörelser, nacke, koordination, balans i stående och gående [26] samt vid behov styrka och sensibilitet mer specifikt.

Dizziness Handicap inventory (DHI) är ett frågeformulär för värdering av upplevt handikapp till följd av yrsel och ostadighet [26-28].  I DHI ger ett ”ja” 4 poäng, ”ibland” 2 poäng och ”nej” 0 poäng. Poängen för grad av upplevt handikapp kan därmed variera från 0 till 100. Subjektiv symtomskattning på VAS-skala kan användas för att gradera yrsel vid rörelser, yrsel i vila samt balanssvårigheter [26].

PM för balansundersökning
Dissiness Handicap Inventory, DHI


Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

- Akut perifert bortfall av vestibulär funktion
- BPPV
- Åldersrelaterad yrsel
- Cervikal yrsel
- Övrig yrsel som provoceras av rörelser
- Personer som till följd av yrsel besväras av rörelserädsla
- Muskulära spänningar till följd av yrsel och / eller nedsatt balans


Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Sjukgymnastisk behandling och rörelseträning vid yrsel kallas vestibulär rehabilitering och omfattar kompensationsträning, habitueringsträning och balansträning. Kompensationsträning innebär att man genom rörelseträning stimulerar centrala kompensationsprocesser för att kompensera för förlorad funktion i någon del av balanssystemet. Habitueringsträning innebär att man inom hanterbara gränser tränar på de rörelser och lägesändringar som ger yrselsymptom för att uppnå habituering (tillvänjning). Grundprincipen är att vara fysiskt aktiv och att träna på det som ger yrsel och balanssvårigheter. I många fall räcker det med information och instruktioner om hemträning samt uppföljning. Ibland behövs mer regelbunden sjukgymnastkontakt [23].


Akut perifert bortfall av vestibulär funktion

Efter akut perifert bortfall av vestibulär funktion kan tidigt insatt rörelseträning stimulera central kompensation [29, 30] och därmed påskynda tillfrisknandet. Träningen består huvudsakligen av ögon- och huvudrörelser samt balansträning som ska ge symtom och successivt stegras för att ha god effekt. Ögon- och huvudrörelser samt allmän mobilisering ska ske så snart som allmäntillståndet medger efter insjuknandet, helst inom två dygn. Sedan stegras träningsintensiteten successivt tills patientens balans är återställd och övningarna inte ger yrselsymtom. De första dagarna bör övningar utföras varannan timme, och sedan rekommenderas träning två gånger per dag tills symtomfrihet nåtts. Det finns måttlig till stark evidens för att vestibulär rehabilitering har effekt vid bortfall av vestibulär funktion [31]. Tiden till symtomfrihet varierar från någon vecka till flera månader beroende bl.a. på ålder, aktivitetsgrad och grad av förlorad vestibulär funktion. En mindre del av patienterna kan trots träning ha kvar lättare symtom exempelvis vid hastiga rörelser eller vid gång i mörker [9, 32, 33].

Träningsprogram efter bortfall av vestibulär funktion

Godartad lägesyrsel

Vid BPPV är manöverbehandling (t ex Epleys eller Semonts manöver vid BPPV i bakre båggång, eller Gufoni manöver vid BPPV i horisontell båggång) det vanligaste behandlingsalternativet [10, 11, 25, 34]. Manöverbehandlingar syftar till att genom serier av olika specifika huvudpositioner förflytta kristaller ut ur den drabbade båggången i innerörat. Det finns stark evidens för effekten av manöverbehandling vid BPPV i bakre båggången [35]. Manöverbehandlingar kan utföras av sjukgymnast, läkare eller vestibularisassistent som utbildats i detta. Som komplement efter manöverbehandling eller som enskild behandling kan habitueringsövningar flera gånger dagligen med de lägesändringar som provocerar yrsel ge successivt minskade symtom [25].

Habitueringsprogram vid lägesyrsel

Åldersrelaterad yrsel

Vid åldersrelaterad yrsel behöver ofta den vestibulära rehabiliteringen kompletteras med träning som syftar till att minska rörelserädsla, öka aktivitetsgrad, förbättra balans och styrka. Träningen kan med fördel bedrivas i grupp [6, 36].

Centralneurologisk yrsel

Vid centralneurologisk yrsel kan man ibland se god effekt av vestibulär rehabilitering [37], men vid en del centrala skador krävs längre rehabilitering och förutsättningarna för att nå symtomfrihet är ofta sämre jämfört med perifera vestibulära skador.

Cervikal yrsel

Cervikal yrsel kan reduceras genom att man med olika sjukgymnastiska metoder minskar smärta, muskelspänningar och övriga nackbesvär för att normalisera den proprioceptiva funktionen i nacken [19, 20, 38]. Även vestibulär rehabilitering kan ha effekt vid cervikal yrsel [39].

Menieres sjukdom

Vid Menieres sjukdom är andra insatser såsom exempelvis saltreducerad kost och vätskedrivande medicinering vanligast, men vestibulär rehabilitering eller annan sjukgymnastisk behandling kan vara aktuell vid exempelvis rörelse- eller spänningsrelaterade besvär eller då det kvarstår balansproblem mellan yrselanfallen [40].

Migränrelaterad yrsel

Vid migränrelaterad yrsel har vestibulär rehabilitering visats kunna ge minskat handikapp och förbättrad balans [41].

 

Patientsäkerhet

Balansträning ska bedrivas på ett säkert sätt för att undvika fallrisk.

Observera att yrsel kan utlösas från centrala nervsystemet. Det är viktigt att sjukgymnasten är väl införstådd med symtombild och fynd vid olika former av vestibulärt orsakad yrsel och refererar vidare vid exempelvis atypiska nystagmusfynd eller centralneurologiska symtom [42]. Rörelseträning vid yrsel ger sällan negativa följder, men skall inte ges istället för eller fördröja nödvändig utredning och diagnostik.

Risker vid obehandlad yrsel:
- Ökad fallrisk
- Inaktivitet
- Rörelserädsla
- Sekundära besvär såsom muskelspänningar

Observandum: Iaktta försiktighet vid t ex Epleys manöver vid misstanke om instabil nacke ex vid reumatoid artrit eller om anamnes gett misstanke om risk för avstängning av arteria vertebralis.


Mätetal och målnivå

Generella mål vid vestibulär rehabilitering är ingen eller minskad yrsel, förbättrad balans samt återgång till tidigare eller av patienten önskad aktivitetsnivå.

Rörelseträning på grund av yrsel följs upp genom att man upprepar de rörelser eller lägesändringar som gett symtom vid första bedömningen. Efter exempelvis akut perifert bortfall av vestibulär funktion uppnås oftast symtomfrihet och då är målet att yrsel ej ska kunna provoceras vid hastiga rörelser och att patienten ska kunna återgå till tidigare aktivitetsnivå utan att känna yrsel eller balansproblem.

Vid godartad lägesyrsel är målet med behandlingen att man vid lägestester (exempelvis Dix-Hallpike manöver) inte ska kunna provocera fram nystagmus och yrsel, och att patienten i övrigt ska vara symtomfri vad gäller yrsel och ostadighet.

Vid uppföljning av balansträning används statiska och dynamiska kliniska balanstester.

PM för balansundersökning

För uppföljning av subjektiv yrsel kan exempelvis VAS-skattningar och frågeformuläret Dizziness Handicap Inventory användas.

Dizziness Handicap Inventory, DHI


Referenser


1. Bergenius, J., et al., Yrsel - Ett tvärvetenskapligt perspektiv2000, Lund: Studentlitteratur.
2. Hain, T.C. and J.O. Helminski, Anatomy and physiology of the normal vestibular system, in Vestibular Rehabilitation, S.L. Wolf, Editor 2007, F.A. Davis Company: Philadelphia. p. 2-18.
3. Davis, A. and P. Moorjani, The epidemiology of hearing and balance disorders, in Textbook of audiological medicine: clinical aspects of hearing and balance, L.M. Luxon, et al., Editors. 2003, Martin Dunitz: London. p. 89-99.
4. Neuhauser, H.K., et al., Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005. 65(6): p. 898-904.
5. Sixt, E. and S. Landahl, Postural disturbances in a 75-year-old population: I. Prevalence and functional consequences. Age Ageing, 1987. 16(6): p. 393-8.
6. Ekvall Hannson, E., ed. Yrsel - utredning och handläggning. 2011, Läkartidningen Förlag AB: Stockholm.
7. Strupp, M. and T. Brandt, Vestibular neuritis. Semin Neurol, 2009. 29(5): p. 509-19.
8. Godemann, F., et al., What accounts for vertigo one year after neuritis vestibularis - anxiety or a dysfunctional vestibular organ? J Psychiatr Res, 2005. 39(5): p. 529-34.
9. Kammerlind, A.S., et al., Long-term follow-up after acute unilateral vestibular loss and comparison between subjects with and without remaining symptoms. Acta Otolaryngol, 2005. 125(9): p. 946-53.
10. Furman, J.M. and S.P. Cass, Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med, 1999. 341(21): p. 1590-6.
11. Beynon, G.J., A review of management of benign paroxysmal positional vertigo by exercise therapy and by repositioning manoeuvres. Br J Audiol, 1997. 31(1): p. 11-26.
12. Tusa, R.J., Non-vestibular dizziness and imbalance: From disuse disequilibrium to central degenerative disorders, in Vestibular Rehabilitation, S.L. Wolf, Editor 2007, F.A. Davis Company: Philadelphia. p. 433-443.
13. Barin, K. and E.E. Dodson, Dizziness in the elderly. Otolaryngol Clin North Am, 2011. 44(2): p. 437-54, x.
14. Ekwall, A., A. Lindberg, and M. Magnusson, Dizzy - why not take a walk? Low level physical activity improves quality of life among elderly with dizziness. Gerontology, 2009. 55(6): p. 652-9.
15. Brandt, T., Vertigo: its multisensory syndromes. 2 ed2003, London: Springer.
16. Dieterich, M. and T. Brandt, Assessment and management of disorders affecting central vestibular pathways, in Vestibular Rehabilitation, S.L. Wolf, Editor 2007, F.A. Davis Company: Philadelphia. p. 409-432.
17. Furman, J.M. and S.L. Whitney, Central causes of dizziness. Phys Ther, 2000. 80(2): p. 179-87.
18. Honrubia, V., Quantitative vestibular function tests and the clinical examination, in Vestibular rehabilitation, S.J. Herdman, Editor 2000, Davis: Philadelphia. p. 105-171.
19. Kristjansson, E. and J. Treleaven, Sensorimotor function and dizziness in neck pain: implications for assessment and management. J Orthop Sports Phys Ther, 2009. 39(5): p. 364-77.
20. Malmstrom, E.M., et al., Cervicogenic dizziness - musculoskeletal findings before and after treatment and long-term outcome. Disabil Rehabil, 2007. 29(15): p. 1193-205.
21. Cha, Y.H., Migraine-associated vertigo: diagnosis and treatment. Semin Neurol, 2010. 30(2): p. 167-74.
22. Whitney, S.L., et al., Physical therapy for migraine-related vestibulopathy and vestibular dysfunction with history of migraine. Laryngoscope, 2000. 110(9): p. 1528-34.
23. Herdman, S.J., Vestibular Rehabilitation2007, Philadelphia: F.A. Davis Company.
24. Karatas, M., Vascular vertigo: epidemiology and clinical syndromes. Neurologist, 2011. 17(1): p. 1-10.
25. Herdman, S.J. and R.J. Tusa, Physical therapy management of benign positional vertigo, in Vestibular Rehabilitation, S.L. Wolf, Editor 2007, F.A. Davis Company: Philadelphia. p. 233-260.
26. Kammerlind, A.S., et al., Reliability of clinical tests and subjective ratings in dizziness and disequilibrium. Adv Physiother, 2005. 7: p. 96-107.
27. Jacobson, G.P. and C.W. Newman, The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990. 116(4): p. 424-7.
28. Jarlsäter, S. and E. Mattsson, Test of reliability of the Dizziness Handicap Inventory and the Activities-specific Balance Confidence Scale for use in Sweden. Adv Physiother, 2003. 5: p. 137-144.
29. Curthoys, I.S. and G.M. Halmagyi, Vestibular compensation: a review of the oculomotor, neural, and clinical consequences of unilateral vestibular loss. J Vestib Res, 1995. 5(2): p. 67-107.
30. Horak, F.B., Postural compensation for vestibular loss and implications for rehabilitation. Restor Neurol Neurosci, 2010. 28(1): p. 57-68.
31. Hillier, S.L. and M. McDonnell, Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev, 2011(2): p. CD005397.
32. Herdman, S.J. and R.A. Clendaniel, Assessment and interventions for the patient with complete vestibular loss, in Vestibular Rehabilitation, S.L. Wolf, Editor 2007, F.A. Davis Company: Philadelphia. p. 338-359.
33. Herdman, S.J. and S.L. Whitney, Interventions for the patient with vestibular hypofunction, in Vestibular Rehabilitation, S.L. Wolf, Editor 2007, F.A. Davis Company: Philadelphia. p. 309-337.
34. Asprella Libonati, G., Diagnostic and treatment strategy of lateral semicircular canal canalolithiasis. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2005. 25: p. 277-283.
35. Helminski, J.O., et al., Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review. Phys Ther, 2010. 90(5): p. 663-78.
36. Alrwaily, M. and S.L. Whitney, Vestibular rehabilitation of older adults with dizziness. Otolaryngol Clin North Am, 2011. 44(2): p. 473-96, x.
37. Kammerlind, A.S., J.K. Hakansson, and M.C. Skogsberg, Effects of balance training in elderly people with nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clin Rehabil, 2001. 15(5): p. 463-70.
38. Wrisley, D.M., et al., Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther, 2000. 30(12): p. 755-66.
39. Ekvall Hansson, E., et al., Dizziness among patients with whiplash-associated disorder: a randomized controlled trial. J Rehabil Med, 2006. 38(6): p. 387-90.
40. Gottshall, K.R., et al., The role of vestibular rehabilitation in the treatment of Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005. 133(3): p. 326-8.
41. Gottshall, K.R., R.J. Moore, and M.E. Hoffer, Vestibular rehabilitation for migraine-associated dizziness. Int Tinnitus J, 2005. 11(1): p. 81-4.
42. Barraclough, K. and A. Bronstein, Vertigo. Bmj, 2009. 339: p. b3493.

 

Ansvarig

Ann-Sofi Kammerlind

Version

Fastställt
2009-09-01

Utbildnings- och utvecklingsgruppen för sjukgymnastik i Landstinget i Jönköpings län

Reviderad

2011-10-20
 

Utarbetat av sjukgymnaster

Karin Alm

Vråens vårdcentral
Helena Haga
Ann-Sofi Kammerlind

Futurum
Länssjukhuset Ryhov

Mer information

Uppdaterad: 2015-03-18
Ann-Sofi Kammerlind, Futurum, Verksamhetsnära funktion