Region Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.rjl.se/sjukgymnastik

Arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för spasticitet

Inledning

Arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom alla led i vårdkedjan kan möta patienter med förändrad muskeltonus, spasticitet. Spasticitet är ett symtom vid neurologisk sjukdom eller skada vilket kan hindra ändamålsenliga rörelser. Syftet med programmet är att ge riktlinjer för utredning och behandling av detta problem.

Bakgrund

Spasticitet är en övergripande benämningen på de symtom av motorisk överaktivitet som förknippas med sjukdomar och skador på övre motorisk neuron (1, 2). Spasticitet vid skada på övre motorneuron kan förekomma vid flera sjukdomar och skador inom neurologi (2). Beroende på skadenivå och tidpunkt efter skada ses olika symtom (3). Spasticitet beskrivs som ett hastighetsberoende ökat motstånd i en muskel som sträcks. Ju hastigare sträckningen sker, desto högre motstånd bjuder en spastisk muskel. Denna typ av tonusökning orsakas av överaktivitet i toniska sträckreflexen. Vid överaktivitet av den fasiska sträckreflexen yttrar sig spasticiteten som klonus. Överaktivitet i tonisk och fasisk sträckreflex kan förekomma både var för sig och samtidigt (2, 3).

Vid skada på spinal eller hjärnstamsnivå blir de spinala reflexerna hyperaktiva och leder ofta till kraftigare spasticitetssymtom än vid skada på supraspinal nivå (3).

Nedsatt inhibition av nociceptiva reflexer (t ex flexorreflexen), primitiva reflexer, och sensoriska impulser från autonoma nervsystemet (t ex urinblåsan) kan utlösa mass-spasmer och positivt Babinskis tecken. Nedsatt inhibition kan också medföra spastisk dystoni, associerade reaktioner och kokontraktion (3).

Med tiden kan även adaptiva ickeneurala förändringar bidra till problemen att passivt stretcha en muskel. Dessa symtom kan bero på förändringar och stramhet i bindväven i senor, muskelfibrer och lednära strukturer (2).

Symtomen vid spasticitet har två huvudsakliga uttryck: De positiva och de negativa (2). Positiva uttryck är ökad muskeltonus, muskulär kokontraktion, synergibundenhet vid isolerade aktiva rörelser, associerade rörelser, mass-spasmer, spastisk dystoni och klonus (1, 2). Negativa uttryck är muskelsvaghet, nedsatt aktivitetsförmåga och finmotorik (2). Den muskulära obalansen och sekundär muskelsvaghet kan leda till oönskade motoriska positioner som plantarflexion och supination i foten och flexion i armbåge, handled och fingrar. Biomekaniska förändringar som kontrakturer och stramhet kan uppstå med nedsatt funktion och smärta som följd. Personen kan bli begränsad i utförandet av aktiviteter som gång, förflyttning, personlig vård och finmotoriska aktiviteter och därmed också bli begränsad i delaktighet (1-3).

Förekomst:

Spasticitet förekommer i upp till 20-30 % av alla som drabbas av stroke (2), 60% av alla med Multipel skleros (4) och 65-78 % av alla med traumatisk spinal skada (5). Spasticitet orsakat av den toniska sträckreflexen utvecklas främst 1-3 månader efter stroke medan spasticitet orsakat av överaktivitet i den fasiska sträckreflexen kan utvecklas upp till 1 år efter stroke (2).

Spasticitet är mest förekommande hos patienter med yngre ålder och uttalad svaghet och är mer uttalat i övre än i nedre extremiteterna (1, 2).

Indikationer för arbetsterapeutisk/sjukgymnastisk utredning

Alla patienter som visar tecken på försämrad funktion med spasticitet, ökad muskeltonus, eventuellt tillsammans med smärta, nedsatt styrka och rörlighet, där spasticiteten hindrar/begränsar aktivitet och delaktighet i vardagliga göromål såsom att äta, dricka, utföra hygien, av/påklädning, förflyttningar och dagliga aktiviteter i hem och samhälle bör utredas.

Arbetsterapeutisk/sjukgymnastisk utredning

För att bedöma behov av åtgärder görs en utredning av

Kroppsfunktion


Arbetsterapeut

  • Handstyrka Grippit
  • Koordination/snabbhet Box and block
  • Finmotorisk koordination Nine  Hole Peg Test

Sjukgymnast

  • Rörelseomfång, aktivt/passivt
  • Mod. Ashworth skala 0-5
  • Mod. Penns skala 0-4 Frekvens spasm
  • Mod. Penns skala 0-3 Grad spasm
  • PRIEB klonusskala 0-3
  • Muskelstyrka (Janda 0-5 skala)
  • Upplevd spasticitet (VAS)
  • Upplevd smärta (VAS)

Aktivitet och delaktighet


Arbetsterapeut

  • Observation i aktivitet och i vila
  • Kartläggning av aktivitetsmönster och aktivitetsbalans
  • Filmning/fotodokumentation
  • Intervju COPM patientens egen uppfattning om  aktivitetsutförande och tillfredsställelse (1-10 skala)
  • ADL status ( ADL taxonomin, FIM, IAM)

Sjukgymnast


Indikationer för arbetsterapeutiska/sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

När utredningen visar spasticitet och begränsningar i aktivitet och delaktighet bör behandling initieras.

Klinisk erfarenhet visar att olika former av rörelseträning, belastningsträning och sensorisk stimulering kan minska tonus och underlätta viljemässig motorik (3).

Arbetsterapeutiska/sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Patienten behöver åtgärder från ett multiprofessionellt team som samarbetar utifrån patientens individuella problem.

De negativa symtomen med muskelsvaghet, nedsatt aktivitetsförmåga och finmotorik anses utgöra det största hindret för motorisk aktivitet och därmed också viktigast att behandla. Viktigt är också att bevara muskellängd och ledrörlighet (3).

Sjukgymnastisk behandling av negativa symtom och smärta
 

  • Styrketräning (6, 7)
  • NMES (8, 9)
  • Avslappning (3)
  • Biofeedback (10)
  • Kroppsmedvetande träning (3)
  • Uppgiftsspecifik träning (1)
  • Råd/undervisning

 

Sjukgymnastisk behandling av positiva symtom, smärta och biomekaniska förändringar
 

  • Stretching/töjning/passiva rörelser (2, 8, 11, 12)
  • Belastning/ståträning (8)
  • Positionering (8)
  • Ortoser (13)
  • Splint (8)
  • Gipsning (14)
  • TENS/NMES (3)
  • Kyla (15)
  • Akupunktur (3)
  • Vibrationsbehandling (3)

Arbetsterapeutiska åtgärder
 

  • Träna aktivitetsstrategier, tid och mängd
  • Stimulera och aktivera den påverkade sidan i vardagliga situationer/aktiviteter
  • Ergonomi, arbeta med symmetri
  • Ge gott om tid, arbeta i lugn och ro, skapa trygghet för patienten
  • Skapa aktivitetsbalans mellan aktiviteter och vila
  • Hjälpmedel
  • Ortoser
  • NMES

 Informationsblad - Information vid spasticitet

Patientsäkerhet

Åtgärderna ska följa gällande rutiner och föreskrifter (t.ex. avvikelse-rapportering). Arbetsterapeut/sjukgymnast ska agera för patientsäker vård tillsammans med övriga teamet. De risker som kan förekomma om åtgärder inte utförs är t ex kontrakturer, smärta, felställning av led och nedsatt funktion.

Mätetal och målnivå

Mätmetoder och mål som används bestäms efter patientens individuella behov. Mål och mätetal kan formuleras på respektive klinik.

Referenser

1. Good DC, Bettermann K, Reichwein RK. Stroke rehabilitation. Continuum (Minneap Minn). 2011 Jun;17(3 Neurorehabilitation):545-67.

2. Sommerfeld DK, Gripenstedt U, Welmer AK. Spasticity After Stroke: An Overview of Prevalence, Test Instruments, and Treatments. Am J Phys Med Rehabil. 2012 Jun 29.

3. Danielsson A, Zetterberg L. Muskeltonus. Definition, undersökning och behandling. Fysioterapi. 2011(11):30-6.

4. Society M. MS Society symtoms management survey. London: MS Society; 1997.

5. Adams MM, Hicks AL. Spasticity after spinal cord injury. Spinal Cord. 2005 Oct;43(10):577-86.

6. Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, Dorey FJ. The effect of quadriceps femoris muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy. Phys Ther. 2001 Jun;81(6):1215-23.

7. Lindström B, Larsson B. Positiva effekter av styrketräning vid skador i centrala nervsystemet. . Fysioterapi. 2006(3):48-54.

8. Stevenson VL. Rehabilitation in practice: Spasticity management. Clin Rehabil. 2010 Apr;24(4):293-304.

9. van Swigchem R, van Duijnhoven HJ, den Boer J, Geurts AC, Weerdesteyn V. Effect of peroneal electrical stimulation versus an ankle-foot orthosis on obstacle avoidance ability in people with stroke-related foot drop. Phys Ther. 2012 Mar;92(3):398-406.

10. Babina LM, Kotliarov VV, Soikher MG. [Myographic biofeedback training in combination with post-isometric relaxation of spastic muscles in patients with infantile cerebral paralysis]. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2010 Mar-Apr(2):18-21.

11. Bovend'Eerdt TJ, Newman M, Barker K, Dawes H, Minelli C, Wade DT. The effects of stretching in spasticity: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jul;89(7):1395-406.

12. Lorentzen J, Nielsen D, Holm K, Baagoe S, Grey MJ, Nielsen JB. Neural tension technique is no different from random passive movements in reducing spasticity in patients with traumatic brain injury. Disabil Rehabil. 2012;34(23):1978-85.

13. Erel S, Uygur F, Engin Simsek I, Yakut Y. The effects of dynamic ankle-foot orthoses in chronic stroke patients at three-month follow-up: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011 Jun;25(6):515-23.

14. Mortenson PA, Eng JJ. The use of casts in the management of joint mobility and hypertonia following brain injury in adults: a systematic review. Phys Ther. 2003 Jul;83(7):648-58.

15. Allison SC, Abraham LD. Sensitivity of qualitative and quantitative spasticity measures to clinical treatment with cryotherapy. Int J Rehabil Res. 2001 Mar;24(1):15-24.

 

 

Ansvarig

Agneta Siebers
sjukgymnast
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Version

Reviderat


Fastställt

2013-08-25

Micael Edblom
verksamhetschef
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Utarbetat av sjukgymnaster och arbetsterapeuter

Sjukgymnaster

Agneta Siebers
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Anna Granström
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Jenny Fridh
Samrehab i Värnamo

Linda Eriksson
Geriatriska rehabiliteringskliniken Nässjö
 

Arbetsterapeuter

Elisabeth Ekman
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Ingrid Temar
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov
 

Uppdaterad: 2015-03-12
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering