Region Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.rjl.se/sjukgymnastik

Svår hjärnskada, Region Jönköpings län, arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan

Definition svår hjärnskada

Patienter som drabbas av en svår förvärvad hjärnskada med långvarig medvetandestörning, RLAS 1-3, Ranchos Los Amigos Scale (1-10), är inte vakna och interagerar inte. De har nedsatt medvetenhet om sig själva, omgivningen och kan inte kommunisera. Enligt RLAS är dessa patienter i stimulerings- och regleringsfas. De kan antingen stanna kvar i det medvetandestörda stadiet RLAS 1-3 eller förbättras till ett stadium av desorientering RLAS 4-6, och därefter eventuellt vakna upp till RLAS 7-10.  Återhämtning mot ökad vakenhet kan pågå under flera år. Behandlingsriktlinjen avser vuxna patienter med förvärvad svår hjärnskada, initialt med GCS 3-8, Glasgow Coma Scale, (skala 3-15) alt. RLS -85 3-8, Reaction Level Scale (skala 1-8) och RLAS 1-6 (1, 2).

Bakgrund

Svåra förvärvade hjärnskador efter trauma är förhållandevis ovanliga tillstånd i Sverige med en incidens om 3/miljon. Data för icketraumatiskt skadade saknas (1). Forskning visar på värdet av att utreda och behandla dessa patienter tidigt. Ofta medför skadan bestående funktionsproblem med nedsatt aktivitetsförmåga och delaktighet i samhället. Dessa patienter har behov av multiprofessionellt omhändertagande med specialistkunskap i den akuta, den postakuta och i den kroniska fasen. Terminologin inom diagnosområdet har förfinats i och med att vi i högre grad kan diskriminera mellan olika grader av medvetandestörning. Den internationella termen ”Disorders of Consciousness” (DOC) har översatts till ”långvarig medvetandestörning” och omfattar Ickeresponsivt vakenhetssyndrom (tidigare vegetativt tillstånd, VT) och minimalt medvetandetillstånd (MCS). Tillstånden kan uppkomma efter trauma, anoxi, subarachnoidalblödning, intracerebralt hematom, hjärninfarkt, svåra CNS-infektioner, förgiftningar och metabola tillstånd. Med långvarig menas i detta sammanhang en varaktighet överstigande 4 veckor efter hjärnskadan. Återhämtning kan pågå under flera år. Nyligen genomförda studier visar att prognosen för återhämtning är betydligt bättre för de patienter som uppnår ett minimalt medvetandetillstånd inom tre månader efter skadan (1). Efter utskrivning från specialiserad vård, då patienten bedöms som medicinskt färdigbehandlad, behöver patienten tillgång till långsiktigt inriktad rehabilitering och omhändertagande utifrån kvarstående behov (3). Uppföljning flera år efter skada kan hjälpa till att identifiera komplikationer i tid i syfte att undvika nya inneliggande vårdperioder på sjukhus (4).

Indikationer för arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk/fysioterapeutisk utredning

Alla patienter som uppfyller kriterierna bör utredas. Interprofessionell utredning leder fram till bedömning av medvetande- och vakenhetsnivå samt resurser och problem utifrån kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet. Individuell rehabiliteringsplan förmuleras med förslag på behandlingsåtgärder.
 

Arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk/fysioterapeutisk utredning


Anamnes från anhöriga:
Socialt kontaktblad - Svår hjärnskada

Patienten behöver observeras vid ett flertal tillfällen som underlag för en bedömning.

Utvärderingsinstrument (5, 6):

 

Indikationer för arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska/fysioterapeutiska behandlingsåtgärder

Behandling syftar till att öka vakenhet och medvetenhet, träna/kompensera kroppsfunktioner och aktiviteter, anpassa miljö samt stödja patient och hans/hennes omgivning så att patienten ska kunna uppnå god livskvalitet och så goda förutsättningar för förbättring som möjligt.
 

Arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska/fysioterapeutiska behandlingsåtgärder

Målsättning: Öka vakenhetsgrad och orienteringsfunktioner för att kunna interagera med omgivningen samt att förhindra sekundära komplikationer.
Behandling i interprofessionell samverkan inriktar sig mot farmakologi, sensorisk stimulering, fysiskt omhändertagande samt att förhindra sekundära komplikationer (1, 5-7). Tidigt insatta rehabiliteringsåtgärder i en obruten vårdkedja förbättrar resultatet (1).

Information vid konsultbesök

Behandlingsåtgärder sammanfattas i nedanstående länk:

Behandling och rehabilitering - Svår hjärnskada medl ångvarig medvetandestörning

Åtgärdskoder och länkar:

  • Öka medvetenhet, vakenhet och orientering
    KVÅ kod QA000/QA002
  • Minska oro                                              
    KVÅ kod QA004/QA009

Stimuleringsfas RLAS 1 - 3 och  strukturorienterande
fas RLAS 4 - 6 

Strukturera miljö och dygnsrytm:

  • Miljö                                                        
    KVÅ kod QT010
  • Stödja närståendes delaktighet och kontaktmed patient, dagbok
    KVÅ kod QQ001
  • Påkalla uppmärksamhet                         
    KVÅ kod QL099

Schemaförslag - Svår hjärnskada

Vakenhetshöjande sinnesstimulering           
KVÅ kod QB000

  • Hörsel                                                     
    KVÅ kod QB000
  • Syn                                                         
    KVÅ kod QB000
  • Lukt och smak                                        
    KVÅ kod QB000
  • Känsel                                                    
    KVÅ kod QB005

Sinnesstimulering - Svår hjänskada

Minska smärta                                              
KVÅ kod QB008/QB011

Andning och cirkulation

  • Andning                                                 
    KVÅ kod QD012
  • Mobilisering                                           
    KVÅ kod QD002/QD007

Bibehålla och förbättra ledrörlighet             
KVÅ kod QG001

  • Prova ut hjälpmedel, ortoser
    KVÅ kod QT004

Ledrörlighet - Svår hjärnskada

Motorik

  • Stimulera viljemässiga rörelser             
    KVÅ kod QG003
  • Tonus                                                    
    KVÅ kod QG003
  • Spasticitet                                             
    KVÅ kod QG003
  • Stimulera posturala reaktioner och symmetri i olika positioner
    KVÅ kod QG004
  • Stimulera röst och sväljfunktioner
    KVÅ kod QC001/QE001
     

Förslag på övningar, matta och bassäng - Svår hjärnskada

Kommunikation

  • Stimulera kommunikation                      
    KVÅ kod QL099
  • Kroppsplacering                                     
    KVÅ kod QM004
  • Förflyttning                                           
    KVÅ kod QM007
  • Förflytting - Svår hjärnskada
  • Förflyttning sittande - Svår hjärnskada
     
  • Närhet och sexualitet                  
    KVÅ kod QQ005
  • Bostadsanpassning för att möjliggöra hembesök          
    KVÅ kod QT003/QT009
  • Hjälpmedel för t ex förflyttning, transport och kommunikation                     
    KVÅ kod QT005
  • Informera, undervisa och ge råd till närstående och personal i efterföljande vårdkedja.
    KVÅ kod QV002

Utskrivning, åtgärder - Svår hjärnskada

Psykosocialt stöd                                    
KVÅ kod QT011

Interprofessionella åtgärder utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut i samarbete med omvårdnadspersonal och andra professioner.

Sekundärprevention

Risken för uppkomst av sekundärkomplikationer hos patienter med svår hjärnskada är förhållandevis stor och det är av stor vikt att tidigt diagnostisera och behandla dessa. Återinläggning på sjukhus är vanligt och funktionell återhämtning efter ett år är sämre när man drabbats av flera medicinska komplikationer (8).

Sekudärprevention (8, 9)

  • Respiration – aspirationspneumoni, sekret, störningar i andningsmönstret
  • Cirkulation – djup ventromos
  • Nutrition – vikt, näring
  • Elimination – inkontinens
  • Neurologi – epilepsi, huvudvärk
  • Hud – trycksår
  • Smärta – neuropathi, spasticitet, heterotop ossifikation, muskuloskelettal smärta
  • Sömn
  • Muskuloskelettalt: Dystoni, spasticitet, led- och muskelkontrakturer, svälningsproblem, nedsatta balansreflexer, nedsatt styrka, osteoporos
  • Infektioner – pneumoni, urinvägsinfektion
  • Hydrocefalusutveckling
  • Autonom dysfunktion – tachycardi, tachypnea, blodtryck > 160 mm/Hg, hyper- eller hypotermi, svettningar mm.
  • Depression
     
  • Omvårdnad, Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning
  • Behandling och rehabilitering, Svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning

      

Patientsäkerhet

Åtgärderna ska följa gällande rutiner och föreskrifter. Arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut ska agera för patientsäker vård tillsammans med övriga teamet.
 

Mätetal och målnivå

Mätmetoder och mål väljs utifrån patientens individuella behov. Mål och mätetal kan formuleras på respektive klinik.
 

Referenser

1. Godbolt AK, Deboussard CN, Stenberg M, Lindgren M, Ulfarsson T, Borg J. Disorders of consciousness after severe traumatic brain injury: a Swedish-Icelandic study of incidence, outcomes and implications for optimizing care pathways. J Rehabil Med. 2013 Sep;45(8):741-8. PubMed PMID: 24002309. Epub 2013/09/05. eng.

2. Godbolt AK, Lindgren M, Stenberg M, Cronberg T, Tengvar C, Sörbo A. Långvarig svår medvetandestörning efter hjärnskada hos vuxna. Läkartidningen. 1014 (111:CZEE):1-6.

3. Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (3):Cd004170. PubMed PMID: 16034923. Epub 2005/07/22. eng.

4. Nakase-Richardson R, Tran J, Cifu D, Barnett SD, Horn LJ, Greenwald BD, et al. Do rehospitalization rates differ among injury severity levels in the NIDRR Traumatic Brain Injury Model Systems program? Arch Phys Med Rehabil. 2013 Oct;94(10):1884-90. PubMed PMID: 23770278. Epub 2013/06/19. eng.

5. Giacino J, Whyte J. The vegetative and minimally conscious states: current knowledge and remaining questions. J Head Trauma Rehabil. 2005 Jan-Feb;20(1):30-50. PubMed PMID: 15668569. Epub 2005/01/26. eng.

6. Liscio M, Adduci A, Galbiati S, Poggi G, Sacchi D, Strazzer S, et al. Cognitive-behavioural stimulation protocol for severely brain-damaged patients in the post-acute stage in developmental age. Disabil Rehabil. 2008;30(4):275-85. PubMed PMID: 17852309. Epub 2007/09/14. eng.

7. Seel RT, Douglas J, Dennison AC, Heaner S, Farris K, Rogers C. Specialized early treatment for persons with disorders of consciousness: program components and outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Oct;94(10):1908-23. PubMed PMID: 23732166. Epub 2013/06/05. eng.

8. Ganesh S, Guernon A, Chalcraft L, Harton B, Smith B, Louise-Bender Pape T. Medical comorbidities in disorders of consciousness patients and their association with functional outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Oct;94(10):1899-907. PubMed PMID: 23735521. Epub 2013/06/06. eng.

9. Murphy MP, Carmine H. Long-term health implications of individuals with TBI: a rehabilitation perspective. NeuroRehabilitation. 2012;31(1):85-94. PubMed PMID: 22523016. Epub 2012/04/24. eng.

Ansvarig

Agneta Siebers
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov
 

Version

Fastställt
2015-10-13

Fastställt av

Verksamhetschef på respektive verksamhet.

Utarbetat av sjukgymnaster

Agneta Siebers
Sjukgymnast
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Anna Granström
Sjukgymnast
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Elisabet Toorell
Arbetsterapeut
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Ryhov

Ida Karlsson
Arbetsterapeut
Ortoped- och reumatologkliniken
Länssjukhuset Ryhov

Anders Johansson
Sjukgymnast
Rehabiliteringsenheten
Höglandssjukhuset Eksjö

Catarina Ahlander
Sjukgymnast
Jönköpings kommun

Eva Stadig
Arbetsterapeut
Värnamo kommun

Madeleine Axelsson
Sjukgymnast
Värnamo kommun

Nadia Melkstam
Sjukgymnast
Värnamo kommun

Mer information

Kontrakturprofylax (KP)
 

 

 

Uppdaterad: 2016-10-28
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering