Region Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.rjl.se/sjukgymnastik

Främre korsbandsskada- sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan

Bakgrund

Främre korsbandsskador är vanligast i sena tonåren (1) och uppkommer främst inom idrottsaktiviteter som består av snabba riktningsförändringar och kontaktsituationer (2, 3). De flesta skador, 70 %, sker i en icke kontaktsituation framförallt hos kvinnor (2) där s.k. valguskollaps i knäet är den vanligaste skademekanismen (4). Kvinnor drabbas i större utsträckning av främre korsbandsskador i kontaktidrotter (4, 5). En främre korsbandsskada är en allvarlig knäskada där unga människor ibland inte kan fortsätta med framför allt idrott eller eventuellt arbete om skadan inte behandlas adekvat. Incidensen är okänd, men antas ligga mellan 32-80 skador/100 000 invånare och år i Sverige. Antal främre korsbandsrekonstruktioner som utförs i Sverige är cirka 3000/år (5). Antal främre korsbandsrekonstruktioner på ortopedkliniken, Länssjukhuset Ryhov, är cirka 50 patienter/år, Värnamo 15-20 patienter/år (lokal statistik) och på Höglandssjukhuset 45 patienter/år (5). Ungefär 20 % av de opererade patienterna reopereras inom några år på grund av komplikationer såsom menisk- och/eller broskskada, problem med rörligheten eller svikt av det rekonstruerade korsbandet. Det kan vara så att kvinnor upplever mer besvär av en korsbandsskada än män, vilket resultat från Svenska korsbandsregistret visar tendenser på (5). Medelåldern för en korsbandsoperation är 28 år för män och 25 år för kvinnor i Sverige (2).

Vad som händer i ett främre korsbandsskadat knä med eller utan rekonstruktion är ännu inte känt (6). Många studier har påvisat stor risk för artrosutveckling inom 10-15 år efter en främre korsbandskada oavsett om patienten är opererad eller inte (7, 8). I den nyligen publicerade s.k. KANON-studien (9) randomiserades patienter med en främre korsbandsskada till antingen rekonstruktion av främre korsbandet + träning eller enbart träning. Denna studie visade att 61 % av patienterna som randomiserades till rehabilitering inte behövde genomgå en främre korsbandsrekonstruktion och hade liknande resultat vid 2-års uppföljningen som de patienter som hade genomgått en rekonstruktion.

Att förebygga uppkomsten av en främre korsbandsskada är av största vikt. Fler och fler studier pekar på att man med olika interventionsprogram såsom träning av landningsteknik där knäna inte ska hamna i valgusställning, bålstabilitetsövningar, uppvärmningsövningar, idrottsspecifik proprioceptiv träning m.m. kan få ner antalet korsbandsskador framförallt hos unga fotbollstjejer (2, 4, 10).

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Knätrauma med misstanke om främre korsbandsskada bör utredas av sjukgymnast för att bedöma skadan och behov av sjukgymnastisk behandling. En tidig diagnos och adekvat rehabilitering är viktigt vid en främre korsbandsskada (2).

Sjukgymnastisk utredning

Patienten bör träffa sjukgymnast inom 1 vecka efter traumat för att få instruktioner. Andra diagnoser ska också uteslutas genom ett knästatus. Vid knäsvullnad första dygnet efter distorsion är det en hög sannolikhet för främre korsbandsskada.

Knästatus

Patienter som ådrar sig en främre korsbandsskada beskriver ofta ett knäppande ljud, som ofta följs av omedelbar smärta och svullnad. De får en känsla av att knäet är ostadigt och det är omöjligt att fortsätta med idrottsaktivitet (1). Undersökning av knäet bör göras direkt efter skadan om det finns möjlighet till detta. Vanligtvis föreligger hemartros. Detta skapar smärta och inskränkt rörlighet. Patienten kan ha svårt att flektera, men svårigheter med extensionen är mer indikativt för en främre korsbandsskada (1). De tre mest använda testerna för att diagnostisera en främre korsbandsskada är Lachman´s test, främre draglåda och pivot shift, där Lachman´s test är det bästa (1). Det är ofta rotationsinstabiliteten som ger ”giving way” och detta testas med pivot shift. En positiv pivot shift innebär ofta dålig prognos (4, 11). Det vanligaste och huvudsakliga symtomet relaterat till främre korsbandsskada är instabilitet där patientens kan uttrycka det som att knäet viker sig (”giving way”) (3).

Om främre korsbandsruptur med eventuell kombinationsskada misstänks återrapporterar sjukgymnasten till ortopedens knäteam vilket oftast leder till att en MR utförs. Kombinationsskador förekommer i stor utsträckning där 60-75% har en associerad meniskskada och upp till 46 % en kollateralligamentsskada (1). S k benmärgslesion, som syns på MR, finns i 98% vid en främre korsbandsskada (12)

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Patienter med främre korsbandsskada och funktionsnedsättning bör behandlas av sjukgymnast för att patienten ska uppnå en optimal knäfunktion.

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Alla patienter som diagnostiseras med en främre korsbandsskada ska uppmanas att registrera sig i Svenska korsbandsregistret, www.aclregister.nu. Huvudmålet för knärehabiliteringen är att rehabilitera patienten till full knärörlighet, bibehålla muskelstyrka i nedre extremitet och bål, återfå den neuromuskulära kontrollen och  minimera risken för följdskador (2). I litteraturen finns otillräcklig information för att fastställa vilka som ska genomgå en rekonstruktion eller inte och i första hand ska patienten genomgå knärehabilitering (13). Vid första mötet är målet att patienten ska veta vad korsbandet är till för och vad rehabiliteringen innebär.

Rehabiliterande behandling (inte operativ)

Många får en god knäfunktion efter strukturerad rehabilitering. Sjukgymnastiken består initialt av cirkulationsövningar för att först och främst normalisera rörligheten och få bort svullnad (2). Det är mycket viktigt att så snart som möjligt återfå full extension och god quadricepsfunktion. Kryckor används eventuellt en begränsad tid (1) tills patienten går med ett bra gångmönster och har god knäkontroll. Träningen består av ett träningsprogram med övningar för styrka, uthållighet, balans och koordination. Knärehabiliteringen är individuell och stegras utifrån knäsymtom och önskad aktivitetsnivå.

Stor vikt läggs vid funktionella övningar som stimulerar till god neuromuskulär kontroll. Vid open chain övningar med belastning är den sagitella translationen stor jämfört med t.ex. ett utfallssteg hos personer med ett främre korsbandsskadat knä (14). De första 3 månaderna bör kontaktidrott undvikas (3). Rehabiliteringstiden är vanligtvis 6-12 månader eller ett riktvärde är helt enkelt att fortsätta till dess att knäet inte blir bättre av träning. Styrketräning ska bedrivas i hög omfattning. Om patienten under/efter knärehabiliteringen har fortsatta knäsymtom och en oacceptabelt låg aktivitetsnivå och livskvalité diskuteras lämplig åtgärd (rekonstruktion, arbetsförändring) med remitterande läkare.

Operation – främre korsbandsrekonstruktion

När sjukgymnastisk rehabilitering inte ger önskad funktion och stabilitet ska rekonstruktion övervägas. Huvudindikationen för en främre korsbandsrekonstruktion är funktionell instabilitet. Indikation för operation blir helt beroende av den enskilde patientens besvär, ofta korrelerat till aktivitetsnivå. Generellt ökar indikationen ju yngre och aktivare patienten är och om patienten har associerade skador (meniskskada som är möjlig att reparera, kombinerade ledbandsskador) (3). För att det postoperativa resultatet ska bli så bra som möjligt så bör en god quadricepsfunktion ha uppnåtts (>80% av icke skadade benet) (15).

Vanligast är rekonstruktion med hamstringssenor (semitendinosus eller med semitendinosus + gracilis). Nittioåtta procent av alla som korsbandsopereras i Sverige görs med denna metod (5). Alternativet är att den mellersta delen av patellarsenan används.

Operation utförs oftast som dagkirurgi och dessa patienter startar sin träning själva utifrån träningsprogram 1, som de fått preoperativt. Patienten ska sedan tidigare ha haft kontakt med sjukgymnast, som gett patienten preoperativ information. Sjukgymnastiken består av cirkulationsövningar initialt för att normalisera rörligheten, lindra smärta och minimera svullnaden (2, 16). Under de första dagarna efter operationen bör man inte gå eller stå någon längre stund.

Träningsprogram 1 efter operation med främre korsbandsrekonstruktion

Kryckor används 2 – 4 veckor eller tills ett adekvat gångmönster och knäkontoll har uppnåtts. Ett riktvärde är att de ska kunna göra ett rakt benlyft i ryggliggande med extenderat knä. Full belastning är tillåten (16, 17).

Poliklinisk individuell sjukgymnastisk uppföljning sker cirka 1 vecka postoperativt med stegring av övningarna på träningsprogram 1. Träningen stegras sedan individuellt och efter rehabiliteringsplanen. Patella kan behöva mobiliseras. Stor belastning i slutextensionen bör undvikas (2). Vid stegring av övningarna tas hänsyn till knäledens symtom, korsbandsgraftets biologiska läkningstid och önskad aktivitetsnivå. Djurstudier indikerar att graftet (patellarsena) är som svagast 6-8 veckor efter rekonstruktionen (18). En tillväxt av celler och revaskulering pågår mellan 2-3 månader (19). Inläkning av graftet tar ca 4 veckor för patellarsena och 8-12 veckor för hamstringsgraft (2). Således bör man tänka på vilket graft patienten är rekonstruerad med (16) och idag används hamstringsgraft i 98 % i Sverige (20). I rehabiliteringen kombineras övningar i open- och closed chain. Closed chain övningar ska dominera den initiala rehabiliteringen (3 månader postoperativt) (21). I en sammanfattande artikel av Escamilla et al (22), som sammanställt artiklar om töjnings- och dragkrafter i främre korsbandet visade att belastade och obelastade övningar har störst uttöjning för främre korsbandet mellan 10-30° flexion och minskar sedan successivt med flexionsvinkeln och över 60° är det ingen dragning i främre korsbandet. Belastningen är högre i obelastade övningar (open chain). Det är dock inte känt hur mycket belastning som är bra för läkningen av graftet. Fördelen med belastande aktiviteter (closed chain) är också att muskelaktiveringen av andra viktiga muskelgrupper såsom höft-extensorer, utåtrotatorer och abduktorer aktiveras. Vid closed-chain övningar har det även visat sig att flexion av bålen 30-40° aktiverar hamstrings mer och på så sätt avlastar belastningen för främre korsbandet. En annan fördel vid closed-chain övningar är att yttre belastningar inte verkar öka belastningen för främre korsbandet, vilket det gör vid open chain. Det är viktigt att ha en bra knäkontroll d v s att knäet inte hamnar i valgusställning, ingen höftadduktion- och inåtrotation (22). Det är även viktigt att kombinera styrketräningen med neuromuskulär träning (17). Löpning är tillåtet runt 3-4 månader postoperativt och idrottsspecifika övningar 4-6 månader postoperativt (2). Det är av största vikt att idrottaren får träna så idrottspecifika övningar som möjligt under successiv progression och förslag på övningar finns i dessa artiklar angående fotboll (23), skidåkning (24) och basket (25). Det finns ingen koncensus angående när patienten kan återgå till idrott. Asymmetrier ska minimeras och olika tester så som hopp-, landning-, styrke- och balanstest kan göras innan progression (11). Rehabiliteringstiden är cirka 6-12 månader.

Rehabiliteringsplan främre korsband

Rehabiliteringsresultatet skickas till remitterande läkare för kännedom vid avslutad rehabilitering. Då risken finns för framtida artrosutveckling framförallt hos de patienterna med kombinerad meniskskada (26), högt BMI, nedsatt quadricepsstyrka och nedsatt rörlighet så bör patienterna rekommenderas att höra av sig för uppföljande besök exempelvis vart 5:e år postoperativt. Detta för om möjligt fånga upp patienter i riskzonen.

Patientsäkerhet

För att undvika komplikationer i framtiden är det av vikt att patienten får en optimal rehabilitering. Eventuella avvikelser och problem under knärehabiliteringen diskuteras i samråd mellan ansvarig sjukgymnast, patient och remitterande läkare.

Mätetal och målnivå

Mål

Patienten ska uppnå en likvärdig rörlighet, funktion och styrka (minst 90%) jämfört med friska benet. Alla sjukgymnaster ska arbeta efter framtagna riktlinjer och alla patienter med misstänkt främre korsbandsskada ska träffa sjukgymnast.

Mätetal

Patienten utvärderas med fördel med frågeformuläret KOOS www.koos.nu (27), ACL- QoL (28, 29), EQ-5D (30), Lysholm (31) och IKDC (32, 33). Det sistnämda formuläret är nyligen översatt till svenska (34). Patientens skattning av knäfunktion och livskvalitet är sämre efter en bilateral främre korsbandsskada och/eller revision (35, 36). Ett lättanvänt frågeformulär för att utvärdera återgång till idrott är ACL-Return to sport after injury (37). Om frågeformulären ska reduceras så föreslås framför allt IKDC och ACL-RSI att användas. Även Tegners aktivitetsskala (38) kan användas. Funktionella tester såsom enbenshopp, sidhopp och upphopp enl Gustavsson et al kan användas då det bedöms relevant (39). Styrkeutvärdering av quadriceps och hamstrings bör också göras (40) och på Länssjukhuset Ryhov görs det med hjälp av Muscle Lab. För att få med ett flertal faktorer vid utvärderingen bör inte bara ett test ske utan en kombination av testerna och frågeformulären beskrivna ovan göras.

Referenser

1. Cimino F, Volk BS, Setter D. Anterior cruciate ligament injury: diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):917-22.

2. Micheo W, Hernandez L, Seda C. Evaluation, management, rehabilitation, and prevention of anterior cruciate ligament injury: current concepts. PM R. 2010 Oct;2(10):935-44.

3.  Lidgren L, Johnell O. Nationellt Kompetenscentrum för Ortopedi. Indikationer för behandling inom ortopedi.  [updated 2005; cited 2013-10-03]. Available from: http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=06c5baa6-4635-4da5-b8f8-594ec33bf0af&.

4. Quatman CE, Hewett TE. The anterior cruciate ligament injury controversy: is "valgus collapse" a sex-specific mechanism? Br J Sports Med. 2009 May;43(5):328-35.

5. Forssblad M. Svenska korsbandsregistret  [cited 2013-12-16]. Available from: www.aclregister.nu.

6. Kostogiannis I, Ageberg E, Neuman P, Dahlberg L, Friden T, Roos H. Activity level and subjective knee function 15 years after anterior cruciate ligament injury: a prospective, longitudinal study of nonreconstructed patients. Am J Sports Med. 2007 Jul;35(7):1135-43.

7. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1756-69.

8. Segawa H, Omori G, Koga Y. Long-term results of non-operative treatment of anterior cruciate ligament injury. Knee. 2001 Mar;8(1):5-11.

9. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010 Jul 22;363(4):331-42.

10. Lerch C, Cordes M, Baumeister J. Effectiveness of injury prevention programs in female youth soccer: a systematic review. Br J Sports Med. 2011 Apr;45(4):359.

11. Myer GD, Paterno MV, Ford KR, Quatman CE, Hewett TE. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: criteria-based progression through the return-to-sport phase. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Jun;36(6):385-402.

12. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Hellio Le Graverand MP, Buck R, Tamez-Pena J, et al. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: are large volume traumatic bone marrow lesions a sign of severe compression injury? Osteoarthritis Cartilage. 2008 Jul;16(7):829-36.

13. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. Knee. 2013 Oct 23.

14. Norouzi S, Esfandiarpour F, Shakourirad A, Salehi R, Akbar M, Farahmand F. Rehabilitation after ACL injury: a fluoroscopic study on the effects of type of exercise on the knee sagittal plane arthrokinematics. BioMed research international. 2013;2013:248525.

15. Eitzen I, Holm I, Risberg MA. Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2009 May;43(5):371-6.

16. Wilk KE, Macrina LC, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. Recent advances in the rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Mar;42(3):153-71.

17. Kruse LM, Gray B, Wright RW. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 3;94(19):1737-48.

18. Butler DL, Grood ES, Noyes FR, Olmstead ML, Hohn RB, Arnoczky SP, et al. Mechanical properties of primate vascularized vs. nonvascularized patellar tendon grafts; changes over time. J Orthop Res. 1989;7(1):68-79.

19. Panni AS, Milano G, Lucania L, Fabbriciani C. Graft healing after anterior cruciate ligament reconstruction in rabbits. Clin Orthop Relat Res. 1997 Oct(343):203-12.

20. Forssblad M. The Swedish national knee ligament register. Swedish national ACL database homepage.  [2014-03-19]. Available from: www.aclregister.nu.

21. Meuffels DE, Poldervaart MT, Diercks RL, Fievez AW, Patt TW, Hart CP, et al. Guideline on anterior cruciate ligament injury. Acta Orthop. 2012 Aug 20.

22. Escamilla RF, Macleod TD, Wilk KE, Paulos L, Andrews JR. Anterior cruciate ligament strain and tensile forces for weight-bearing and non-weight-bearing exercises: a guide to exercise selection. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Mar;42(3):208-20.

23. Bizzini M, Hancock D, Impellizzeri F. Suggestions from the field for return to sports participation following anterior cruciate ligament reconstruction: soccer. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):304-12. PubMed PMID: 22467065.

24. Kokmeyer D, Wahoff M, Mymern M. Suggestions from the field for return-to-sport rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction: alpine skiing. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):313-25.

25. Waters E. Suggestions from the field for return to sports participation following anterior cruciate ligament reconstruction: basketball. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):326-36.

26. Claes S, Hermie L, Verdonk R, Bellemans J, Verdonk P. Is osteoarthritis an inevitable consequence of anterior cruciate ligament reconstruction? A meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Sep;21(9):1967-76.

27. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Aug;28(2):88-96.

28. Mohtadi N. Development and validation of the quality of life outcome measure (questionnaire) for chronic anterior cruciate ligament deficiency. Am J Sports Med. 1998 May-Jun;26(3):350-9.

29. Kvist J. Översättning, validitets och reliabilitetstestning av ACL-QOL frågeformulär om livskvalitet efter främre korsbandsskada. Idrottsmedicinskt Vårmöte; Örebro2006.

30. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life. The EuroQol Group. Health Policy. 1990 Dec;16(3):199-208.

31. Marx RG, Jones EC, Allen AA, Altchek DW, O'Brien SJ, Rodeo SA, et al. Reliability, validity, and responsiveness of four knee outcome scales for athletic patients. J Bone Joint Surg Am. 2001 Oct;83-A(10):1459-69.

32. Irrgang JJ, Anderson AF, Boland AL, Harner CD, Kurosaka M, Neyret P, et al. Development and validation of the international knee documentation committee subjective knee form. Am J Sports Med. 2001 Sep-Oct;29(5):600-13.

33. Irrgang JJ, Anderson AF, Boland AL, Harner CD, Neyret P, Richmond JC, et al. Responsiveness of the International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form. Am J Sports Med. 2006 Oct;34(10):1567-73.

34. Grevnerts HT, Terwee CB, Kvist J. The measurement properties of the IKDC-subjective knee form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Sep 6.

35. Fältström A, Hägglund M, Kvist J. Patient-reported knee function, quality of life, and activity level after bilateral anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 2013 Dec;41(12):2805-13.

36. Wright RW, Gill CS, Chen L, Brophy RH, Matava MJ, Smith MV, et al. Outcome of revision anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Mar 21;94(6):531-6. PubMed PMID: 22438002.

37. Kvist J, Österberg A, Gauffin H, Tagesson S, Webster K, Ardern C. Translation and measurement properties of the Swedish version of ACL-Return to Sports after Injury questionnaire. Scand J Med Sci Sports. 2013 Oct;23(5):568-75.

38. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep;198(198):43-9.

39. Gustavsson A, Neeter C, Thomee P, Silbernagel KG, Augustsson J, Thomee R, et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Aug;14(8):778-88.

40. Neeter C, Gustavsson A, Thomee P, Augustsson J, Thomee R, Karlsson J. Development of a strength test battery for evaluating leg muscle power after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Jun;14(6):571-80.

 

Ansvarig

Anne Fältström

Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Version

Reviderat

  • 2014-10-19
  • 2011-06-15
  • 2007-06-25

Fastställt
2004-11-22

Utarbetat av sjukgymnaster

Anne Fältström
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Jenny Walmborg
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Barbro Ulvenlöv
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Mer information

Uppdaterad: 2016-10-28
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering