Region Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.rjl.se/sjukgymnastik

Hälseneruptur- Region Jönköpings län, Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan

Bakgrund

Akut hälseneruptur (AHR) drabbar i 90 % av fallen män, vanligen i åldrarna 35 till 40 år. En andra incidenstopp inträffar i 70-årsåldern. Färre än 10 % har haft hälseneproblem före rupturen. Hos cirka 90 % uppkommer hälsenerupturen under idrottsutövning. Racketsporter dominerar som orsak till AHR i Sverige. Många rupturer sker också inom bollidrotter. I sällsynta fall kan en totalruptur uppkomma spontant hos patienter med svaga senor efter t ex långvarig cortisonbehandling eller annan systemsjukdom såsom gikt och diabetes. Differentialdiagnoser är muskelbristning i gastrocnemius (oftast mediala muskelbuken mitt på vaden) och fotledsdistorsion (1). Om diagnosen missas initialt kan det ta månader innan patienten får korrekt diagnos. Det är framförallt äldre människor som söker sent (2).

AHR kan behandlas kirurgiskt och icke-kirurgiskt. Det finns idag ingen konsensus angående bästa behandlingsalternativ, men operativ behandling minskar rerupturfrekvensen. Risken för andra komplikationer såsom sårinfektioner är dock högre jämfört med icke operativt behandlade AHR (3, 4). Många olika operationstekniker och immobiliseringssätt har beskrivits. Oavsett behandling är det av vikt med tidig rörelseträning (5). I Sverige idag dominerar två behandlingsmodeller med lokala variationer. Den ena modellen innebär operation och sedan gips under 10-14 dagar följt av rörlig ortos i sex veckor. Den andra modellen innebär gipsbehandling i spetsfot i 4 veckor + i neutralläge i 4 veckor (1). Prognosen är god (1, 6). Enbart 50 % av patienterna återgår till samma typ och nivå av idrott som före skadan. Vid uppföljning två år efter skadan kan fler än 80 % löpträna (1).

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Patienten söker med plötsligt smärtor i vaden. Ibland hör eller känner patienten tydligt hur något brister och det är omöjligt att fortsätta idrottandet. Smärtan viker snabbt och patienten kan ofta ta sig fram gående med viss möda. Patienten kan inte gå upp på tå (1, 2).

Sjukgymnastisk utredning

  • Thompsons test (patienten i magliggande). Testet är positivt då ingen medrörelse av foten sker vid kraftig kompression av vaden från sida till sida.
  • Palpation av vaden. En palpabel grop finns också under första dygnet, oftast 4-6 cm ovan calcaneus övre hörn.

Patienten har ofta inte så ont, men har svårt att gå och klagar över dålig balans (1). Om misstanke om hälseneruptur föreligger ska patienten till läkare för bedömning av åtgärd.

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Alla patienter som ådragit sig en hälseneruptur ska först behandlas av läkare och sedan följas upp och behandlas av sjukgymnast  i primärvården.

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Den optimala postoperativa rehabiliteringen efter en AHR är okänd (7). Risk för komplikationer minskar dock vid omedelbar tillåten belastning oavsett om patienten är opererad eller inte (8). Högre livskvalitet, men ingen ökad rupturrisk har beskrivits hos patienter som startat med tidig rörelseträning och belastning (7). Vid tidig belastning och rörelseträning hos både opererade och icke opererade patienter så är resultatet avseende funktion, fysisk aktivitet och livskvalitet likvärdig vid uppföljning efter ett år. Rerupturfrekvensen ökade inte (9). Rehabiliteringsplanerna är utarbetade efter Olsson et al (9).

Behandlingsåtgärder för opererade akuta hälsenerupturer ser ut enligt följande:

Vecka 0-2 Foten är gipsad i lätt spetsfotställning.  Patienten får ej belasta benet utan får kryckor. Patienten informeras om intermittent högläge för att minska svullnad och undvika sårläkningsproblem. Patienten får träningsprogram 1.
Träningsprogram efter hälseneruptur 1

Vecka 3-6 Efter minst 2 v postoperativt sker återbesök till gipstekniker för gipsborttagning, suturtagning och utprovning av Walkerortos. Patienten får här även träffa sjukgymnast på ortopedmottagningen för mobiliseringsinstruktioner. I Walkerortosen kan senan stimuleras till rörlighet inom ett begränsat rörelseomfång.
Lämpliga och "säkra rörelseomfång" är:

  • från vecka 3: full plantarflexion till cirka 30° plantarflexion
  • från vecka 5: full plantarflexion till cirka 10° plantarflexion

Detta innebär således att patienten uppmanas att ta ut foten och träna aktiv dorsalflexion med foten som tyngd, men inte ta ut rörelsen fullt ut initialt.

Patienten får belasta fullt i ortosen men ska använda kryckor. Ortosen bör användas dygnet runt i fyra veckor. Om god följsamhet förväntas kan eventuellt ortosen bara användas dagtid direkt, men detta ska i så fall avgöras av operatör. Lämpligen tas ortosen av för luftning, tvätt av foten och stillsam rörelseträning.

Vecka 7-12 Återbesök till operatör sker 6 v postoperativt inför avveckling av ortos. Patienterna har kontakt med sjukgymnast i primärvården för successiv progression av träningen enligt rehabiliteringsplan vid hälseneruptur (1, 5, 10). Patienten ska ha klackförhöjning på 1 cm fram till 3 månader postoperativt och därefter en 0,5 cm kil vid behov.
Träningsprogram efter borttagning av gips eller Brolinstövel efter hälseneruptur

Arbetsåtergång sker i genomsnitt efter 4 veckor vid stillasittande arbete, lätt men rörligt arbete efter 5 veckor (opererade) och 10 veckor (gipsade) och tungt arbete efter 15 veckor (1). Sjukskrivningen kan bli betydligt längre vid mycket tungt fysiskt arbete.

Rehabiliteringen tar tid och idrottare återgår ofta inte till idrott förrän efter 6-9 månader. Patienten får ofta en tjockare sena – ofta dubbelt så tjock som en oskadad sena – samt smalare vadmuskulatur då det är svårt att träna upp styrkan (2).

Patientsäkerhet

Allvarliga kirurgiska komplikationer är mycket sällsynta. Reruptur kan förekomma under perioden v 8-18 efter primärrupturen. Vid icke operativ behandling drabbar reruptur cirka 4-12% av patienterna och efter kirurgisk behandling cirka 0-4% (1). Infektionsrisken är högre hos opererade patienter (11). En stor andel (cirka en tredjedel) av patienterna får en djup ventrombos (12).

Mätetal och målnivå

Alla patienter ska träffa sjukgymnast. Patienten utvärderas med fördel med Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS)(se bilaga)(13). Funktionella tester såsom standardiserade tåhävningstest och hopptester kan med fördel användas (14). Generella mål för den sjukgymnastiska behandlingen är att patienterna ska uppnå styrka och funktion jämfört med 90 % av friska benet.
Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS)

Referenser

1. Möller M. Behandlingsriktlinjer för hälseneruptur från avhandlingen " On the treatment of Achilles tendon rupture, Göteborgs Universitet 2001".  [updated 2012-08-20; cited 2013-09-20]. Available from: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=843.

2. Karlsson J, Renström P, Holmström E, Forsberg A. Idrottsskador- frontlinjen inom behandling och rehabilitering. Centrum för idrottsforskning; 2007.

3. Khan RJ, Carey Smith RL. Surgical interventions for treating acute Achilles tendon ruptures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (9):CD003674.

4. Wilkins R, Bisson LJ. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2012 Sep;40(9):2154-60.

5. Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomee R, Faxen E, Olsson N, Eriksson BI, et al. Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med. 2010 Nov;38(11):2186-93.

6. Jacob KM, Paterson R. Surgical repair followed by functional rehabilitation for acute and chronic achilles tendon injuries: excellent functional results, patient satisfaction and no reruptures. ANZ J Surg. 2007 Apr;77(4):287-91.

7. Suchak AA, Spooner C, Reid DC, Jomha NM. Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2006 Apr;445:216-21.

8. Costa ML, MacMillan K, Halliday D, Chester R, Shepstone L, Robinson AH, et al. Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 2006 Jan;88(1):69-77.

9. Olsson N, Silbernagel KG, Eriksson BI, Sansone M, Brorsson A, Nilsson-Helander K, et al. Stable Surgical Repair With Accelerated Rehabilitation Versus Nonsurgical Treatment for Acute Achilles Tendon Ruptures: A Randomized Controlled Study. Am J Sports Med. 2013 Sep 6.

10. Fröjd F, Janback K. Patientinformation efter hälseneruptur från Höglandssjukhuset i Eksjö.  [updated 2006-09-19].

11. Sorrenti SJ. Achilles tendon rupture: effect of early mobilization in rehabilitation after surgical repair. Foot Ankle Int. 2006 Jun;27(6):407-10.

12. Nilsson-Helander K, Thurin A, Karlsson J, Eriksson BI. High incidence of deep venous thrombosis after Achilles tendon rupture: a prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Oct;17(10):1234-8.

13. Nilsson-Helander K, Thomee R, Gravare-Silbernagel K, Thomee P, Faxen E, Eriksson BI, et al. The Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS): development and validation. Am J Sports Med. 2007 Mar;35(3):421-6.

14. Silbernagel KG, Nilsson-Helander K, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. A new measurement of heel-rise endurance with the ability to detect functional deficits in patients with Achilles tendon rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Feb;18(2):258-64.

 

Ansvarig

Anne Fältström
sjukgymnast


 

Version

Reviderat

  • 2014-09-20
  • 2011-05-20

Fastställt
2007-11-16

Sofia Persson
Versamhetschef
Samrehab
Värnamo sjukhus

Marianne Svennson
Verksamhetschef
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten
Länssjukshuset Ryhov

Mer information

Uppdaterad: 2017-03-20
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering