Region Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.rjl.se/sjukgymnastik

Cervikalt diskbråck/stenos opererade, Jönköpings sjukvårdsområde – Sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan

Bakgrund

Den neurogena smärtkomponenten är oftast avgörande vid beslut om operation vid nackdiskbråck/ stenos. De vanligaste nivåerna för diskbråck är nedre cervikalryggen och ger smärta ut i armen och ned till underarmen, men sällan ut i handen. Vid C4-C5 påverkan förläggs smärtan endast till axel och överarm. Motorisk påverkan ger svaghet och reflexbortfall (1). Det är viktigt att patienten genomgått adekvat rehabilitering då strukturerad sjukgymnastisk träning hade liknande långtidsresultat som vid cervikal dekompression och fusion + postoperativ träning gällande aktiv nackrörlighet, muskeluthållighet och handfunktion (2), Neck disability Index (NDI), smärta i nacke-arm och generell nöjdhet (3) vid två-årsuppföljning. Operation gav dock en snabbare effekt med lindrad nacksmärta och generell nöjdhet, men skillnaden minskade med tiden.

Fall där operation bör övervägas

Operation bör övervägas när utredning visar stenosering på grund av osteofyter eller diskbråck med klar påverkan på nervrötter. Detta i kombination med:

  • Långvarig smärta av rhizopatityp > 3 mån där symptomen snarast tilltar (4).
  • Svår smärta
  • Starkt nedsatt livskvalitet
  • Erhållen konservativ behandling otillräcklig
  • MR visar påverkan på ryggmärg orsakad av stenos, diskbråck eller ofta en kombination av dessa (4).

Prediktorer för ett lyckat operationsresultat är preoperativ – ej rökare, män, god handstyrka, god aktiv rörlighet i halsrygg, nedsatt aktivitetsförmåga gällande nacken och låg smärtintensitet skattat på VAS (5). Kvinnor har sämre resultat och är mer påverkade av psykosociala faktorer (6). Det finns flera olika operationstekniker; främre fusion, bakre fusion, foraminotomi och laminektomi. Syftet är att avlägsna diskbråck eller osteofyter som ger tryck på nervrot eller ryggmärg (4). Vid operation framifrån opereras hela disken bort och det bakre longitudinella ligamentet avlägsnas oftast för att avlasta ryggmärg och nervrot. Disken ersätts med en benbit från crista iliaca (sällan) eller ett metallimplantat av titan, (BAK/C skruv), tantal (Hedrocel/Trabecular Metal) eller specialplast (Neocif) (används för närvarande i Jönköping, information från verksamhetschef H. Löfgren, Länssjukhuset Ryhov).

Om man opererar på fler än en nivå sätts en platta framför kotpelaren (7), ibland även vid operation på en nivå. Bakre fusioner utförs mindre frekvent vid spondylos, men är vanligare vid operation av en reumatisk nackpatient eller instabilitet på grund av fraktur, tumör eller infektion. Foraminotomi eller laminektomi via ingång bakifrån är ett alternativ till främre fusion vid stenos. Vid engagemang av fler nivåer än två kan foraminotomi vara ett bra alternativ då fusion inte behöver göras (4).

De vanligaste nivåerna som opereras är C5-C6 och C6-C7 (4). Vid rätt urval av patienter blir 70-90 % bättre eller fria från nervrotsymtom och 50-65 % bättre avseende ryggmärgspåverkan efter operation (8).

Indikationer för sjukgymnastisk utredning postoperativt

Alla patienter som är opererade för en fusion eller laminektomi i halsryggen träffar postoperativt sjukgymnast för information om mobilisering och regim.

Sjukgymnastisk utredning postoperativt

Patienterna får träffa sjukgymnast dag 2 postoperativt, eventuellt dag 1 postoperativt. Utredningen består av att kontrollera uppstigningsteknik i och ur säng, gångförmåga, kontroll av rörlighet i axelleder och hållning, se bilaga 1.

Patienter opererade bakifrån har i regel mer smärta initialt. Smärtan beror oftast på snittet som innebär mer muskellösning än snittet framifrån. Den sjukgymnastiska träningen efter laminektomier kan påbörjas efter cirka 8 veckor då det inte är någon fusion som ska läka.

Vid främre fusioner påbörjas träningen efter cirka 12 veckor

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder postoperativt

Alla patienter som opereras med fusion eller laminektomi i halsryggen behandlas av sjukgymnast postoperativt.

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder postoperativt

I regel behöver patienten inte använda krage vid främre/bakre fusion på en nivå eller vid laminektomier. Vid flernivåskirurgi ordineras patienten ofta mjuk eller fast krage under 6 veckor upp till 3 månader. Detta bör dock alltid kontrolleras med operationsberättelsen (operatören).

Restriktioner vid fusion gäller cirka 12 veckor där man ska undvika tunga lyft, jogging, hopp, simning, cykling och maximal flexion, extension och rotation i nacken. Naturliga rörelser för nacken är tillåtet och ska göras. Det är dock viktigt att röra på sig dagligen med till exempel promenader och lättare övningar för axlar- nacke, se bilaga 1. Man ska undvika passivt uttag av nackrörlighet och stretch av nackmuskulatur innan det har gått 12 veckor. Traktion och segmentell mobilisering/manipulation rekommenderas inte under hela behandlingsperioden. Fusionsläkningen ska vara helt klar, det vill säga efter minst 1 år.

Domningar och stickningar kan kvarstå en lång tid efter operationen. Operationen syftar framförallt till att komma åt smärta och funktionsbortfall. Operationssmärtor kan förekomma 1-4 månader och det tar 6-12 månader innan slutresultatet nås.

Indikationer för sjukgymnastisk utredning 8-12 veckor efter operation

Vid återbesök till ortopedmottagningen cirka 8-12 veckor postoperativt skrivs sjukgymnastremiss då behov anses föreligga exempelvis vid

  • Inkorrekt hållnings- och rörelsemönster
  • Nedsatt aktivt rörelseomfång i nacke, skuldra och bröstrygg
  • Nedsatt stabilitet i nacke och skuldror
  • Nedsatt koordination
  • Dålig avspänningsförmåga
  • Patienten har behov av mer information och stöd

Sjukgymnastisk utredning 8-12 veckor efter operation (primärvården)

Utredning inför fortsatt sjukgymnastisk behandling:

  • Anamnes
  • Smärtnivå
  • Rörelseanalys
  • Hållningsmönster
  • Neurologstatus; motorik, sensorik, reflexer
  • Aktivt rörelseomfång i nacke, skuldra och bröstrygg.
  • Stabilitet i nacke och skuldror
  • Koordination
  • Avspänningsförmåga
  • Patientens behov av information och stöd

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder 8-12 veckor efter operation(primärvården)

  • Inkorrekt hållnings- och rörelsemönster
  • Nedsatt aktivt rörelseomfång i nacke, skuldra och bröstrygg
  • Nedsatt stabilitet i nacke och skuldror
  • Nedsatt koordination
  • Dålig avspänningsförmåga
  • Patienten har behov av mer information och stöd

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder 8-12 veckor efter operation (primärvården)(2)

  • Implementering av kognitivt beteende tänkande (KBT).
  • Information om smärta och smärthantering
  • Stabilitets- och koordinationsövningar för nacke och skuldror.
  • Uthållighetsträning och successivt ökad styrketräning av muskler i
  • nacke, axlar bål och bröstrygg.
  • Olika avspänningstekniker
  • Hållningsträning
  • Andningsteknik
  • Ergonomi

Patientsäkerhet

  • För att eliminera risken att patienten utvecklar komplikationer såsom stelhet i nackmuskulatur, nedsatt rörlighet i axelleder eller osäkerhet om vad som får – inte får göras efter operationen är det viktigt att patienterna får träffa sjukgymnast postoperativt.
  • Patienten ska undvika lyft över 1 kg, långvarigt arbete med armarna ovan axelnivå och tyngre hushållsarbete de första 6 veckorna
  • Undvik maximal flexion, extension och rotation under    benläkningstiden ( 12 veckor)
  • Under de första 12 veckorna postoperativt: inga passiva rörelseuttag utanför patientens aktiva rörelseomfång, ingen stretching av nackmuskulaturen, ingen traktion av nacken, ingen segmentell mobilisering/ manipulation.
  • Ej jogging, hopp under de första 3 månaderna efter operation
  • Då kvinnor verkar få sämre resultat och är mer påverkade av psykosociala faktorer så bör den postoperativa rehabiliteringen vara multimodal (6).

Mätetal och målnivå

100 % av de opererade patienterna ska ha fått postoperativ information innan hemgång. Patienten utvärderas med fördel med Neck Disability Index (NDI) (5, 9). Patienterna följs även upp inom ramen för Svenska Ryggregistret med enkäter före operation och 1, 2 samt 5 år efter operation.

Referenser

1. Levander B, Gerdle B. Whiplashskador och den degenerativa nacken. Kapitel 7.: Astra Läkemedel.; 1995.

2. Peolsson A, Soderlund A, Engquist M, Lind B, Lofgren H, Vavruch L, et al. Physical function outcome in cervical radiculopathy patients after physiotherapy alone compared with anterior surgery followed by physiotherapy: a prospective randomized study with a 2-year follow-up. Spine. 2013 Feb 15;38(4):300-7. Epub 2013/02/15. eng.

3. Engquist M, Lofgren H, Oberg B, Holtz A, Peolsson A, Soderlund A, et al. Surgery Versus Non-Surgical Treatment for Cervical Radiculopathy: A prospective, randomized study comparing surgery plus physiotherapy with physiotherapy alone with a two year follow-up. Spine. 2013 Jun 17;Publish Ahead of Print. Epub 2013/09/18. Eng.

4. Svensson M, Kihlström L, Wallstedt L. Cervikal spondylos, inklusive diskbråck i halsrygg, och "reumanacke".  [updated 2013-06-25; cited 2013-09-20]. Available from: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1348

5. Peolsson A, Peolsson M. Predictive factors for long-term outcome of anterior cervical decompression and fusion: a multivariate data analysis. Eur Spine J. 2008 Mar;17(3):406-14. PubMed PMID: 18084782. Epub 2007/12/18. eng.

6. Hermansen A, Hedlund R, Vavruch L, Peolsson A. Positive predictive factors and subgroup analysis of clinically relevant improvement after anterior cervical decompression and fusion for cervical disc disease: a 10- to 13-year follow-up of a prospective randomized study. J Neurosurg Spine. 2013 Aug 2. Epub 2013/08/06. Eng.

7. Hillman J. Medicinskt PM. Postoperativ mobilisering för patienter opererade med främre fusion eller laminektomi. Neurokirurgiska kliniken US Linköping.2005.

8. Braakman R. Management of cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994 Mar;57(3):257-63. PubMed PMID: 8158170.

9. Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1991 Sep;14(7):409-15. PubMed PMID: 1834753. Epub 1991/09/01. eng.

 

Ansvarig

Anne Fältström

Version

Reviderat
2013-10-20
2011-05-20

Fastställt
2008-01-07

Marianne Svensson
Verksamhetschef
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten
Länssjukhuset Ryhov

Utarbetat av sjukgymnaster

Anne Fältström
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Ingrid Isaksson
Kungshälsans vårdcentral Huskvarna

Annelie Winström Christersson
Sjukgymnastiken
Länssjukhuset Ryhov

Mer information

 

Uppdaterad: 2016-10-28
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering