Region Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.rjl.se/sjukgymnastik

Meniskskada, sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer för vårdgivare

Innehåll på sidan:

Bakgrund

Meniskens funktion är primärt att fungera som stötdämpare, men den bidrar också till att ge en viss stabilitet i knäet. Det diskuteras även om meniskerna har en proprioceptiv funktion. Menisken liknar broskets vävnad och består av vatten, kollagen och proteoglykaner. Menisken har bara blodförsörjning närmast ledkapselinfästningen, vilket innebär att det bara är dessa skador som möjligheten finns att suturera. Meniskskador delas in i traumatiska och degenerativa. Traumatiska skador uppstår oftast när man får någon form av vridning av knäet med samtidig flektion och det uppstår då vanligtvis en longitudinell skada. Dessa skador ses främst hos yngre personer. I åldrar över 40 år är det vanligare med degenerativa skador. Degenerativa skador är horisontella s.k. flapskador eller mer komplexa skador. Hos patienter i 65-årsåldern utan knäsymptom visade MRT hos 67 % en degenerativ meniskskada. Den degenerativa meniskskadan kan vara första tecknet på artros. Oklar knäsmärta där MRT visar en degenerativ meniskskada är således inte någon indikation på meniskresektion. Det är inte helt ovanligt med en meniskskada vid en vanlig huksittning och degenerativa rupturer kan uppkomma vid obetydligt våld i högre åldrar (1).

Oftast är det den inre av de två meniskerna i knäet som skadats och går sönder. Framhornet är mer rörligt än bakhornet och bakhornet har därför en ökad risk att klämmas och skadas i högre utsträckning (2). Vid akut skada kan en associerad kapselskada ge blod i leden, men vanligtvis föreligger en diskret hydrops av gul ledvätska. En meniskskada ger smärtor vid vissa rörelser, t ex trappgång eller huksittande, och förläggs ofta till ledspringan. Diffus smärta i knävecket är dock inte ovanligt särskilt vid en degenerativ meniskskada. Karaktäristiskt för meniskskada är smärta. Låsningar och upphakningar kan förekomma (3).

Vid operativ behandling tas vanligtvis den skadade delen av menisken bort, eftersom den mycket sällan kan läka ihop efter en skada. Ibland händer det dock att meniskskadan går att suturera. Efter en menisksutur tar läkningen och träningen längre tid.

Indikationer för sjukgymnastisk utredning

Knätrauma med misstanke om meniskskada bör utredas av sjukgymnast för att bedöma skadan och behov av sjukgymnastisk behandling.

Sjukgymnastisk utredning

Patienten bör träffa sjukgymnast inom 1 vecka efter traumat för att få instruktioner. Andra diagnoser ska också uteslutas genom ett knässtatus. Patienten har i regel ömhet över ledspringan. Sträckdefekt och smärta vid hyperextension eller hyperflexion är vanligt. McMurrey´s test med rotation av underbenet vid samtidig flexion/extension av knäleden ger smärtor och ibland ett knäppande fenomen som patienten upplever obehagligt. Ett annat test är Thessaly test där patienten står på ett ben med 20° flexion och sedan utåt- och inåtroterar knät och upplever smärta i ledspringan utan att känna instabilitet. Det kan vara svårt att sidolokalisera en meniskruptur vid manuell undersökning, särskilt om lateral meniskruptur föreligger, eftersom sådan ger mer diffusa symtom. Klassiska symptom är smärta och att knät kan haka upp sig eller låsa sig. Symtomen kan ibland likna de vid patellofemoral smärta. För att skilja detta åt så kan man göra en huksittning där meniskpatienten får ont i maxflexion medan de med patellofemoralsmärta får ont i hela rörelsebanan (4).

Knästatus

Indikationer för sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Patienter med meniskskada och funktionsnedsättning, bör behandlas av sjukgymnast i primärvården för att patienten ska uppnå en optimal knäfunktion (5).

Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder

Rehabiliteringen varierar beroende på typ av meniskskada och orsak till rehabiliteringen (6). Patienten ska komma igång med att använda knät så snart som möjligt och detta för att avgöra om en ev extensionsdefekt beror på smärta/rädsla eller om det beror på en mekanisk låsning av en skadad menisk. Är det en mekanisk låsning ska patienten genomgå en artroskopi inom 1 vecka (1). Då kan man antingen klippa bort den skadade meniskbiten eller om skadan sitter i den perifera zonen, där blodförsörjning finns, kan man ibland suturera menisken. Menisksutur är dock oftast bara aktuellt vid ålder under 30-35 år (1).

Om meniskskadan ska opereras beror på faktorer som patientens ålder, skadans lokalisation och knästabilitet (4). Annars består behandlingen av sjukgymnastik så länge inte mekaniska problem föreligger eller vid stor smärtproblematik (ej vid samtidig artros). Det har visat sig att sjukgymnastik ger samma resultat som artroskopi + sjukgymnastik vid degenerativa meniskskador (7-9). Vid artroskopisk meniskresektion på degenerativa meniskskador i åldersgruppen över 50 år var endast 20% nöjda med resultatet (1). Två nyligen publicerad studier på degenerativa meniskskador, som ju ofta är associerade med begynnande artros, där ena gruppen opererades artroskopiskt med partiell meniskektomi och andra gruppen fick s k ”sham-operation (inget åtgärdades) sågs inga effekter avssende smärta och funktion (10, 11). Således är man nu mer återhållssam med artroskopisk behandling av meniskskador i åldrar över 40 år.

Konservativ behandling (icke operativ)

Sjukgymnastiken består av cirkulationsövningar som t ex släpcykling, bollrull i sittande och i ryggliggande initialt för att först och främst normalisera rörligheten. Det är mycket viktigt att så snart som möjligt återfå full extension och god quadricepsfunktion. Det finns inga egentliga restriktioner utan träningen stegras successivt utefter vad patienten har för besvär (6, 12). Det är mycket viktigt att informera patienten att det kan ta flera månader innan resultat uppnås.

Postoperativ rehabilitering efter artroskopisk meniskresektion

Sjukgymnastiken består av cirkulationsövningar initialt för att först och främst normalisera rörligheten. Under de första dagarna efter operationen bör man inte gå eller stå någon längre stund. Om kryckkäppar behövs ska dessa avvecklas snarast och användas högst i ett par dagar. Beroende på smärta och svullnad så kan man gradvis öka belastningen på knäet liksom vid konservativ behandling. Obelastad cykling startas efter 1 vecka och belastad cykling och jogging efter cirka 2-3 veckor (10). Om man har ett kontorsarbete brukar man kunna arbeta igen redan efter ett par dagar. Har man ett medeltungt arbete brukar man vara sjukskriven i en eller två veckor. Det kan ta 3-4 månader innan knäfunktionen är helt återställd. Knäleden fungerar oftast bra trots att en del av menisken är borta. Risken för artros ökar dock och studier pekar på att 50 % har artrosförändringar på röntgen 10-15 år efter en total meniskresektion (13). Artrosrisken är större efter total jämfört med partiell meniskektomi (1).

Träningsprogram efter meniskskada

Postoperativ rehabilitering efter menisksutur

Postoperativ rehabilitering efter menisksutur bör anses som självklart för ett lyckat resultat, men fler studier behövs för att avgöra hur den postoperativa rehabiliteringen ska utformas. Det finns studier med begränsningar i belastning och rörlighet, men även studier där full rörlighet och belastning beroende på hur knäleden reagerat, som visat goda resultat. De flesta av dessa studier är dock inte RCT (4, 5). Det har nyligen publicerats en prospektiv RCT-studie där ena gruppen fick partiellt belasta och flektera till max 90° de 2 första postoperativa veckorna för att sedan rehabiliteras fritt. Andra gruppen hade begränsningar i rörelseomfånget i en ortos under 6 veckor och fick inte belasta. Det var ingen skillnad i subjektiv skattad knäfunktion (KOOS), aktivitetsnivå (Tegner) och meniskläkning, men en hög frekvens av rerupturer (ca 30 % i vardera grupp) (14).

Träningsprogram sydd menisk

På Ryhov rehabiliteras patienterna enligt följande: Patienten får en ortos som är öppen i rörelseomfånget 0°-65° de första 4 veckorna (eller enligt läkarordination). Belastning är tillåten (partiell), men kryckkäppar ska användas tills ortosen tas bort. Under de här fyra första veckorna tränas rörligheten inom tillåtet rörelseomfång, gångövningar, raka benlyft alternativt träning i dragapparat och lättare balansövningar. Under dessa veckor ska man gå ett steg i taget i trappa.

Efter 4 veckor används ibland ortosen ytterligare 2 veckor i rörelseomfånget 0-90°. Efter 6 veckor postoperativt är det tillåtet att träna rörligheten i hela rörelsebanan, men man ska undvika övningar över 90° flektion i knät med belastning. Träningen stegras sedan successivt, men patienten ska ej sitta på huk de första 12 veckorna (2). En knäböj från full extension till 90° flexion ökar belastningen på meniskens bakhorn med fyra gånger (2). För återgång i kontaktidrott tar rehabiliteringen oftast 4-6 månader.
Det finns en ökad risk för reruptur och den bedöms till 10% (1), men var varierade i olika studier mellan 0-30% (5).

Patientsäkerhet

För att undvika komplikationer i framtiden är det av vikt att patienten får en optimal rehabilitering.

Mätetal och målnivå

Mål

Patienten ska uppnå en likvärdig funktion  jämfört med friska benet.
Alla sjukgymnaster ska arbeta efter framtagna riktlinjer.

Mätetal

Patienten utvärderas med fördel med frågeformuläret KOOS (15) där formuläret kan hämtas från www.koos.nu.
Även Tegners aktivitetsskala (16) kan användas. Funktionstester såsom ”klivtest” då patienten ombeds kliva upp med ett ben i taget på olika bestämda höjder (ett mått på god klivförmåga är om patienten kan kliva upp på en höjd där knäleden är i 90° vinkel initialt) (17). Även olika test med uppresning från stol kan användas. Funktionella tester såsom enbenshopp, sidhopp och upphopp enl Gustavsson et al kan användas då det bedöms relevant (18).

 

Referenser

1. Lidgren L, Johnell O. Nationellt Kompetenscentrum för Ortopedi. Indikationer för behandling inom ortopedi.  [updated 2005; cited 2013-10-03]. Available from: http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=06c5baa6-4635-4da5-b8f8-594ec33bf0af&.

2. Starke C, Kopf S, Petersen W, Becker R. Meniscal repair. Arthroscopy. 2009 Sep;25(9):1033-44.

3. Linblom P, Stålman A. Knätrauma (mjukdelsskador)  [updated 2013-02-09; cited 2013-12-02]. Available from: www.internetmedicin.se.

4. Fazalare JJ, McCormick KR, Babins DB. Meniscal repair of the knee. Orthopedics. 2009 Mar;32(3):199.

5. Dias JM, Mazuquin BF, Mostagi FQ, Lima TB, Silva MA, Resende BN, et al. The effectiveness of postoperative physical therapy treatment in patients who have undergone arthroscopic partial meniscectomy: systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Aug;43(8):560-76.

6. De Carlo M, Armstrong B. Rehabilitation of the knee following sports injury. Clin Sports Med. 2010 Jan;29(1):81-106, table of contents.

7. Herrlin S, Hallander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Apr;15(4):393-401.

8. Lim HC, Bae JH, Wang JH, Seok CW, Kim MK. Non-operative treatment of degenerative posterior root tear of the medial meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Apr;18(4):535-9.

9. Herrlin SV, Wange PO, Lapidus G, Hallander M, Werner S, Weidenhielm L. Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Feb;21(2):358-64.

10. Hare KB, Lohmander LS, Christensen R, Roos EM. Arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients with mild or no knee osteoarthritis: a protocol for a double-blind, randomized sham-controlled multi-centre trial. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:71.

11. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itala A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24.

12. Brindle T, Nyland J, Johnson DL. The meniscus: review of basic principles with application to surgery and rehabilitation. J Athl Train. 2001 Apr;36(2):160-9.

13. Lohmander LS, Roos H. Knee ligament injury, surgery and osteoarthrosis. Truth or consequences? Acta Orthop Scand. 1994 Dec;65(6):605-9.

14. Lind M, Nielsen T, Fauno P, Lund B, Christiansen SE. Free rehabilitation is safe after isolated meniscus repair: a prospective randomized trial comparing free with restricted rehabilitation regimens. Am J Sports Med. 2013 Dec;41(12):2753-8.

15. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Aug;28(2):88-96.

16. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep;198(198):43-9.

17. Karlsson J. Knäledens sjukdomar och skador.: Södertälje Astra läkemedel.; 2000.

18. Gustavsson A, Neeter C, Thomee P, Silbernagel KG, Augustsson J, Thomee R, et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Aug;14(8):778-88.

Ansvarig

Anne Fältström
Sjukgymnast

Version

Reviderat

  • 2014-10-23
  • 2011-02-09

Fastställt
2008-05-05

Mer information

Uppdaterad: 2016-10-28
Marie Fahlström, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering