Region Jnkpings ln Säker vård - alla gånger
plus.rjl.se/sakervard

Beskrivning av åtgärder , område 6

 
 
Retentionskontroll vid enteral nutrition (sondmatning)
Sederade patienter inom intensivvården drabbas ofta av ventrikelretention, vilket ökar risken för aspiration och efterföljande pneumoni. Kontroll av sondläge och eventuell ventrikelretention sker före uppstart av enteral nutrition. Retentionskontroll innebär att mäta den mängd ventrikelinnehåll, som står kvar i magsäcken och inte har passerat ner i tarmen. Kontinuerlig sondmatning startas med låg hastighet och ökas långsamt, infusionshastigheten anpassas efter resultatet av retentionskontrollerna. Lokala instruktioner och läkarordinationer styr antalet retentionskontroller och hastighetsändringarna för sondmatsinfusionen. Tarmstimulerande läkemedel kan ges för att minska ventrikelretentionen.
 
Patienter med respiratorvård ska alltid ha höjd huvudända om möjligt, för att minska regurgitationsrisken. Patienten ska regelbundet vändas för att motverka atelektaser.
 
Kufftryck
Kufftrycket skall regelbundet mätas och helst hållas mellan 25-30 mmHg och alltid 5-10 mmHg över topptryck. Kufftrycket ska dokumenteras i Metavision. Vid höga luftvägstryck höjs på läkarordination kufftrycket så att kuffen ej läcker. SLÄPP ALDRIG KUFFTRYCKET då detta ökar risken för pneumoni.
 
 
Andningsgymnastik IVA
Andningsträning minskar risken för atelektaser, minskar risk för koldioxidretention, förbättrar syrsättning och förbättrar möjligheten att hosta upp sekret.
Redan under urträningfasen ur respirator kan man börja använda motståndsandning.  Ofta bör man tidsmässigt klara var ur respiratorn 20 -30 minuter innan man påbörjar detta. Intermittent NIV-behandling kan då kombineras med motståndsandning.
Vanligen används då motstånd på utandningen, sk PEP andning. Man kan även sätta motstånd på inandning för att stimulera till djupare andetag och att träna inandningsmuskulaturen.
Motstånd kan sättas på sk mini-PEP andningspipa, mask eller track.
Talventil på track ger ett kontinuerligt utandningsmotstånd. Om man använder talventil kan detta även kombineras med mask eller mini-PEP.  Vid utprovning av PEP-motstånd bör man komma upp i motstånd på 10-15 cm h2o.
Andningsträning kan kombineras med thoraxkompressioner, abdominal trust och huff-teknik.
Stora armrörelser stimulerar till djupare andetag. Regelbundna  lägesändringar  förbättrar ventilationen liksom mobilisering.
Patienter som har svårt få upp sekret kan behöva sughjälp och kan även ha hjälp av en sk Cough Assist.
Vanligen rekommenderas andningsträning varje timma dagtid, ibland tätare. Vid uttalade problem med syrsättning och sekretproblematik även träning nattetid.
Rekommendationen är tio andetag och upprepa detta vid tre tillfällen med kort vila mellan gångerna.
För att nå bäst effekt av andningsträning bör patienten vara bra smärtlindrad, god munhygien, fuktade slemhinnor och ha höjd huvudända alternativt sitta upp.

Mobilisering på IVA
Mobilisering kan påbörjas när cirkulatoriskt stabil patient. Mobilisering bidrar till förbättrad ventilation och mindre komplikationer från andningsvägarna.
Intuberad eller trackeotomerad patient i respirator är inget hinder för mobilisering.
Ett mobiliseringsschema kan vara av värde för att ge en säkerhet i vilken fas patienten befinner sig.
Exempel på mobiliseringsschema, under utarbetande.
Mål att försöka komma igång med mobilisering inom 24 timmar efter ankomst till intensivvårdsavdelningen

Nivå 1: Svårt sjuk patient
RASS -5 - 3: Passiv rörelseträning 3 gånger per dag (fm, em, kväll). Lägesändringar: var tredje timme.
RASS -3 sängcykling (initieras av sjukgymnast). Börja orientera till tid och rum.
Försiktighet med mobilisering vid kraftigt inflammerad patient (svår sepsis, pankreatit) samt om PEEP>15 och Fi02>60%. Ej aktiv mobilisering om cirkulatoriskt och respiratoriskt instabil patient samt om kontrollerad ventilation.

Nivå 2: Stabil intensivvårdspatient
RASS -2 -0 , hjärtfrekvens<140/min, laktat<4, noradrenalin<0,15mikrog/kg/min.: Sitta i säng alternativt mobiliseringsstol, eventuellt sitta på sängkant. Aktivt avlastad rörelseträning. Aktiv sängcykling. Tilting. Om möjligt assisterad ADL. Ta in personligt dagsschema (tavlan) på rummet.

Nivå 3: Intensivvårdspatient i urträningsfas
RASS 0: Aktiv rörelseträning. Sitta på sängkant. Ljusgården. Utarbeta personligt sjukgymnastiskt träningsprogram. Ståträning. ADL-träning. Andningsträning. Överväga avveckling av övervakning, för att underlätta mobilisering. Börja få intryck om omvärlden (tidningsläsning eller TV i lagom dos!).

Nivå 4: Intensivvårdspatient i aktiv mobiliseringsfas
Gåträning. ADL-träning. Sitta på vanlig stol. Avveckla övervakning, för möjliggöra transport utanför patiensalen.

Sängcykel: på nivå 1, sjukgymnast kontrollerar eventuella restriktioner (höftprotes, höftledsluxation eller kontrakturer som kan hindra), sjukgymnast kontrollerar manuell rörlighet.

Lägesändring: vid instabila patienter så kan det räcka med att lägga kudde under för avlastning.

Andra faktorer av betydelse för lyckad mobilisering:
Infektionskontroll/inflammationskontroll, god smärtlindring, undvik översedering, optimerad nutrition, understödd ventilation.

Referenser:
Vårdtiden på intensivvårdsavdelning minskar (Engel et al.,2013; Morris et al., 2008; Needham et al., 2010; Ronnebaum et al., 2012).
-Färre antal dagar med respiratorbehandling (Ronnebaum et al 2012; Schweickert et al 2009; Staudiger et al., 2012)

 

 

Något som ska vara kvar?
Daglig ”väckning”
Rutinen kräver att arbetssätten för sedering/smärtlindring ses över. Överanvändning av sederande och smärtlindrande läkemedel ökar risken för lunginflammation, bland annat på grund av regurgitationsrisken.
Se Arbetsbeskrivningar för Sedering av vuxna och Sedering av Barn på IVA/Ryhov:

Sedering av barn på IVA (länk till regionens intranät)

Sedering av vuxna på IVA (länk till regionens intranät)

Bilaga 1  till sedering vuxna (länk till regionens intranät)

Bilaga 2 till sedering vuxna (länk till regionens intranät)

Vid uppväckningsförsöken måste det finnas tillräckligt med personal, för att motverka att patienten drar ut slangar eller på annat sätt skadar sig.

Klorhexidin dental två gånger dagligen
Noggrann munvård med klorhexidin minskar risken för lunginflammation hos patienter i respirator. Alla patienter som har mekanisk ventilation eller riskerar detta ska därför få Klorhexidin dental två gånger per dag. Använd endast Zendium tandkräm (eftersom vanlig tandkräm inaktiverar klorhexidinet). Klorhexidinsköljning av munnen efter akut intubation om patientens tillstånd tillåter och inför urkuffning av trakealtub och trakealkanyl.

 

Adekvat diagnostik, behandling och uppföljning


Diagnostik
Lunginflammation vid respiratorvård (ventilatorassocierad pneumoni, VAP) är en så kallad nosokomial infektion. Det är en infektion som drabbar patienten efter minst 72 timmars respiratorbehandling.

En nosokomial infektion fastställs när minst två av kriterierna för SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) uppfylls.
Kriterierna är:
- feber >38 o eller <36 o
- hjärtfrekvens >90/min
- andningsfrekvens >20/min eller pCO2<4.3 kPa
- B-LBK <4 x 109 eller >12 X 109/1 eller >10 % omogna former

 

För VAP-diagnos krävs följande villkor:

- SIRS och purulent sekret eller nytillkomna lunginfiltrat

- positiv odling via bronchoscop med slutet borstprov eller bronchsköljvätska


För beskrivning av bronchsköljvätskeprov samt slutet borstprov, se Arbetsbeskrivning för diagnostik och registrering av nosokomiala infektioner på IVA: Nosokomiala infektioner (länk till regionens intranät)

För att åstadkomma korrekt mikrobiologisk diagnostik vid intensivvårdskrävande pneumoni se arbetsbeskrivning för Pneumoni, mikrobiologisk provtagningsanvisning (regionens intranät)

Behandling
Antibiotika sätts oftast in utan att det finns någon känd mikroorganism. Därför ska odling tas först och empirisk behandling ges. Efter odlingssvar justeras eventuellt antibiotika. Den totala behandlingstiden bör vara åtta dagar. För att rätt antibiotika ska kunna ges, krävs kunskap om vilka mikroorganismer som är aktuella på den egna enheten. Policy för empirisk behandling bör utformas i samråd mellan intensivvårdsläkare, infektionsläkare och mikrobiolog.

Uppföljning
En kontinuerlig uppföljning är av största vikt, för att se till att ordinerade rutiner följs och att rätt behandling ges. För VAP gäller framför allt uppföljning av profylaktiska rutiner, VAP-incidens, mikrobiologi och resistensmönster.

Område 6: Förebygga lunginflammation vid respiratorvård

Kontaktpersoner , se information på första sidan för pusselbiten.

Uppdaterad: 2015-06-18
Berit Axelsson, Kirurgi gemensamt, Kirurgisk vård