Region Jnkpings ln Säker vård - alla gånger
plus.rjl.se/sakervard

Riskbedömning och hudinspektion

Den primära målgruppen är patienter från 65 års ålder inom slutenvård. De riskbedömningsinstrument och åtgärder som används är framtagna utifrån den evidens som finns för äldre.

Även för övriga patienter bör ett preventivt förhållningssätt tillämpas, särskilt för patienter som är eller förväntas bli sängliggande, rullstolsburna eller sittande stor del av dygnet.

Använd den modifierade Nortonskalan för riskbedömning

Den modifierade Nortonskalan omfattar en bedömning av sju områden: psykisk status, fysiskaktivitet, rörelseförmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens, och allmäntillstånd.

Den modifierade Nortonskalan (PDF

 

Den första bedömningen ska göras snarast eller inom 24 timmar efter patientens ankomst till sjukhus. Upprepa sedan riskbedömningen så regelbundet och så ofta som patientens tillstånd kräver.

Maxpoängen på skalan är 28, vilket innebär minsta risk. En poängsumma under 20 innebär risk för trycksår.

För alla patienter som har risk för trycksår (20p eller lägre) ska förbyggande åtgärder vidtas. Det innebär att en Generell Vårdplan (GVP) för trycksår ska upprättas. I denna vårdplan ska insatta och planerade åtgärder dokumenteras, följas upp och utvärderas.

Inspektera huden dagligenPratbubbla med text "Lätta på trycket, ändra läge och ha koll på huden!"

  • Gör daglig hudinspektion av tryckutsatta lokalisationer för alla med risk för trycksår och särskilt uppmärksamhet ges till sängliggande, rullstolsburna och sittande stor del av dygnet, oavsett ålder.

  • Beakta speciellt korsrygg, sittbensknölar, hälar, armbågar, höftbenskammar, skulderblad och bakhuvud.

  • Inspektera och bedöm huden. Klassificera eventuella trycksår enligt kategori 1–4.

  • Observera skillnad mellan tryckskada och fuktskada på grund av urin, faeces eller blandinkontinens, eftersom olika åtgärder/kombinationer av åtgärder kan behövas.

 

Vårdpreventiva åtgärder - trycksår

Hudvård - Håll huden torr, mjuk och smidig

  • Tvätta med oparfymerad tvål eller tvättkräm.
  • Smörj torr hud med oparfymerad, fuktighetsbevarande kräm/lotion.
  • Skydda hudområden som är utsatta för fukt med barriärkräm eller motsvarande.

Omgivningsanpassning - Tryckreducera och avlasta

  • Alla patienter i riskzonen och/eller med trycksår grad 1 ska ha en tryckreducerande sängmadrass.
  • Tänk på att varje lager av till exempel filtar och pappersdrag ovanpå madrassen försämrar den tryckavlastande effekten!
  • Överväg om patienten behöver en kudde under benet eller annat hjälpmedel för att avlasta hälarna ("svävande hälar").
  • Överväg om tryckreducerande dyna i stol/rullstol behövs.
  • Använd inte massage som trycksårsprofylax.

Lägesändring - Ändra sitt- och liggläge

  • Ta ställning till hur ofta patienten behöver hjälp med lägesändring i säng/stol/rullstol. Utgå från den dagliga hudinspektionen. För både liggande och sittande patienter kan ett vändschema vara värdefullt.
  • Undvik ligg- och sittställningar som kan medföra att patienten glider ned, eftersom detta ökar risken för skjuvning.
  • 30 graders vinkelposition omväxlande höger och vänster ger god avlastning.

Teckning: Man på madrass stödd av kuddar vid knä och nacke.Illustration: Man på madrass med kilar under madrassen.

Beakta närings- och vätskebehov

  • Eftersom patienter i riskzonen för trycksår också kan riskera undernäring omfattar modifierad Norton-skala även närings- och vätskebehov.
  • Följ upp närings- och vätskebehovet så att det tillgodoses. Näringstillskott kan behövas.
  • Kontakta vid behov dietist.
  • Länk till Vårdprevention undernäring: http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=15830&nodeId=35544

Medvetandegör patienten och närstående om risken för trycksår

Informera patienten och närstående om risken att utveckla trycksår samt hur patienten ska medverka för att förbygga trycksår. Uppmuntra till aktivitet, även små lägesändringar gör skillnad.

Följ upp smärta

  • Var uppmärksam på om personen upplever smärta eller sveda i huden.
  • Om personen har ett trycksår bör smärtuppföljning göras regelbundet.

 

Händelser - trycksår

Registrera alla uppkomna trycksår för personer 65 år och äldre i Senior alert under Händelser. Gör detta snarast efter att händelsen skett, annars senast i samband med utskrivning. Dessa händelser ska inte/behöver inte registreras i Synergi. Händelsen analyseras. Uppkomna trycksår dokumenteras också i journalen.

Länk till Senior alert:

http://plus.rjl.se/info_files/infosida43977/manual_registrering_senioralert_version_2.pdf

 

Uppföljning – trycksår

Alla professioner inom sjukvården har ett ansvar för att minska antalet uppkomna trycksår.

Några frågor som kan vara bra att ställa:

Uppstod det trycksår eller inte?

Vilka trycksårsförbyggande åtgärder blev utförda? Var det rätt åtgärder?

Om patienten fick trycksår, varför blev det så? Hur kan vi göra för att det ska bli bättre?

 

Generella åtgärder - trycksår

Efterfråga samtycke från patienten att överföra information till annan vårdgivare.

Rapportera:

  • risker och inte bara riskpoäng
  • utförda förebyggande åtgärder
  • rekommendera fortsatta åtgärder vid behov
  • uppkomna händelser som gäller trycksår

 

Åter till startsida för trycksår!

 

Område 9: Förebygg trycksår i samband med vård

Åter till startsida för trycksår!

 

Uppdaterad: 2018-01-17
Rolf Bardon, Qulturum, Verksamhetsnära funktion