Region Jnkpings ln Säker vård - alla gånger
plus.rjl.se/sakervard

Beskrivning av åtgärderna

Identifiera patienter med risk för vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI)

Risk för VUVI har patienter som inte kan tömma urinblåsan fullständigt och/eller behandlas med urinkateter. VUVI orsakas till 80 procent av behandling med urinkateter. Risken ökar om patienter med inkontinens eller urinretention inte utreds och behandlas korrekt.

Ofullständig blåstömning gynnar uppkomsten av UVI och är särskilt vanligt:

  • vid sängläge
  • vid avflödeshinder t.ex. på grund av prostataförstoring, framfall, blåsdivertiklar och andra urologiska avvikelser
  • vid förstoppning
  • efter narkos, ryggbedövning och operation
  • vid neurologiska störningar i blåsans funktion
  • vid nedsatt känsel i urinblåsan pga. diabetes
  • vid sänkt medvetandegrad

Svår sjukdom, undernäring, nedsatt immunförsvar och östrogenbrist hos äldre kvinnor ökar infektionsrisken. 

Förebygg och diagnostisera urinretention

Akut urinretention innebär en oförmåga att tömma urinblåsan och visar sig oftast med smärtande blåsa. Kronisk urinretention innebär ofullständig blåstömning utan smärta över urinblåsan med mer än 300 ml kvarurin. Patienter med kronisk urinretention kan ha inkontinens.

Kronisk urinretention medför ökad risk för asymtomatisk bakteriuri och även för UVI.

Urinretention är en viktig differentialdiagnos vid buksmärta.

Vid tidskrävande operationer med narkos och ryggbedövning och vid postoperativ vård kan urinretention förebyggas med KAD med kort behandlingstid (mindre än 24 timmar). Därefter görs efterföljande kontroller med ultraljudsundersökning (t.ex. Bladder-scan) tills det inte finns någon risk för urinretention.

Tidig upptäckt och behandling av urinretention är viktig vid smärttillstånd efter trauma, vid diabetes, neurologiska sjukdomar, sjukdomar i urinvägarna och intoxikation. Det är då viktigt att systematiskt övervaka med ultraljudsmätning med bestämda tidsintervall. Vid behov behandlas patienten i första
hand med ren intermittent kateterisering, RIK. Systematisk användning av ultraljud för att tidigt upptäcka urinretention förebygger VUVI genom totalt sett minskad användning av urinkateter.

Behandla urinretention korrekt

Det är svårt att tömma urinblåsan liggande i säng. En patient med akut eller kronisk funktionsnedsättning i urinblåsan bör om möjligt få sitta eller stå upp vid toalettbesök för att försöka tömma urinblåsan. Det är också viktigt att patienten får göra toalettbesök i avskildhet. Patienter med nedsatt känsel i urinblåsan bör få råd om regelbundna toalettvanor. Dementa och förvirrade patienter behöver få assistans med toalettbesök på bestämda tider om de inte klarar detta själva.

I första hand behandlas urinretention med RIK. RIK av urinblåsa och suprapubisk blåskateterisering ger färre komplikationer än KAD och lägre risk för symtomgivande UVI.

Utred och behandla urininkontinens korrekt

Behandling av inkontinens kan vara toalettassistans, bäckenbottenträning, elektrostimulering, läkemedel, operation eller annan medicinsk behandling. Inkontinens är i regel inte en indikation för KAD. Inkontinensskydd eller uridom för urinuppsamling innebär mindre risk för VUVI än kvarsittande
kateter och ska därför i första hand användas av patienter med urininkontinens i kombination med toalettassistans(träning).

Behandla med urinkateter endast på strikt indikation efter ordination av läkare

Eftersom KAD är den dominerande orsaken till VUVI och överanvändningen är stor bör förebyggande åtgärder främst inriktas mot att skärpa indikationerna för användandet av KAD och att begränsa behandlingstiden.

Strikt indikation för KAD kan vara tidskrävande operationer med narkos eller ryggbedövning och intensivvård. För övrigt kan läkare ordinera KAD vid specifika operationer i urinblåsans närhet och vid tillstånd när RIK eller suprapubisk urinkateter inte går att använda.

Långtidsbruk av suprapubisk kateter innebär lägre risk för svåra urinvägsinfektioner med feber, och ingen risk för trycksår i underlivet eller i uretramynningen. Risken för stenbildning i urinblåsan och UVI med lokala symtom är densamma som för KAD via uretra. Lokal hudinfektion förekommer vid ingångshålet för katetern. RIK av urinblåsa bör användas i första hand.

Då risken för bakterieiuri ökar med tiden är en daglig utvärdering av behandlingsbehovet en viktig faktor för att minimera risken för KAD-associerad UVI. Cirka tio dagar efter insättning har alla KAD-bärare bakterieväxt i urinblåsan. Frekvensen är en febril UVI (feber som misstänks utgå från urinvägarna) per 100 kateterdygn. Risken är särskilt stor vid avflödeshinder och vid byte av KAD.

Förutom VUVI kan KAD-behandling ge inflammation, ärrbildning och bestående förträngning av urinröret (uretrastriktur) hos män, stenbildning i urinblåsan, samt vid användning i flera år även ökad risk för cancer i urinblåsan. Den vävnadsskadande effekten orsakas främst av latex. Långtids-KAD och VUVI kan dessutom ge många andra följdproblem. KAD ger ofta läckage kring katetern, dessutom obehag och smärta, som kan vara uttalad särskilt kring urinrörsmynningen, beroende på den uretrit som uppstår och ofta medför svårighet att sitta, framför allt för kvinnor. Dessa faktorer ökar risken för passivitet, resignation och sängläge hos patienter som fått KAD.

Ge korrekt omvårdnad vid behandling med urinkateter

Insättning och behandling med kateter ska göras med rätt teknik av personal med reell kompetens. Urinuppsamlingspåsen ska alltid finnas under urinblåsans nivå. Med slutna urinuppsamlingssystem kan hälften av patienterna hållas bakteriefria i cirka sex dygn.

Dokumentera i patientens journal

Urinkateter är en medicinsk behandling och läkaren ansvarar för dokumentationen av indikation och behandlingstid. Dokumentera bedömd riskfaktor för VUVI i patientjournalen. Vid ultraljud ska den uppmätta residualurinen antecknas. Det är dessutom viktigt att dokumentera om patienten tömt urinblåsan före ultraljudet och i så fall stående, sittande eller liggande. Vid KADbehandling ska katetertyp, storlek, tidpunkt, indikation, planerad behandlingstid och eventuell svårighet vid insättning dokumenteras.

Gör en korrekt diagnostik

I Sverige finns ingen nationell definition av VUVI. I Socialstyrelsens kunskapsunderlag "Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag" anges dock en praktisk definition som bygger på fynd av bakteriuri 48 timmar eller senare efter inläggning, utan krav på föregående negativ odling. Denna har visat sig ge god överensstämmelse med den strikta definitionen (med negativ odling vid inkomsten) och kan användas för enkel registrering av VUVI bland patienter på sjukhus.

Symptom vid VUVI är nytillkommen sveda, trängningar och ökad frekvens till vattenkastning då genitala symtom saknas. Hos äldre kan i vissa fall förvirring vara ett symtom på UVI. Generellt stödjer dock inte ospecifika symtom som förvirring, trötthet, illaluktande urin och feber diagnosen VUVI.

Vid misstänkt VUVI tas alltid urinodling, nitrit- och leukocyttest efter läkarordination. Förekomsten av kvarurin (residualurin) kan kontrolleras med ultraljudsundersökning.

Asymtomatisk bakteriuri innebär förekomst av bakterier i urinen utan symtom och ska inte behandlas.

Varför är det viktigt med korrekt diagnostik?

Vid VUVI finns en ökad risk för utveckling av resistenta bakterier, och därför är kännedom om den aktuella bakteriefloran och dess resistensmönster särskilt viktig. Urinodling ska därför alltid tas före insättning av antibiotika.

Det föreligger en stor överdiagnostik och därmed överbehandling av VUVI inom olika vårdformer och hos äldre med andra symtom. Förekomsten av bakterier i urinen utan symtom, asymtomatisk bakteriuri, ABU, är vanligt hos framför allt äldre, men också övergående hos yngre kvinnor. Diagnosen ABU ställs om en person är symtomfri och uppvisar riklig växt av samma bakterie i två på varandra följande urinodlingar. Förekomsten av ABU ökar med stigande ålder. Hos individer mellan 20 och 50 år är förekomsten av ABU 1–5 procent. För individer över 80 år är den 20–50 procent och allra högst hos personer i särskilt boende. Långtidsbruk av kvarkateter (KAD eller suprapubisk kateter) medför alltid bakterier i urinen. Flera större långtidsstudier har gjorts utan att något samband har kunnat påvisas mellan ABU och framtida komplikationer.

Ge korrekt behandling

Generellt måste varnas för stor och slentrianmässig användning av en klass av antibiotika som kallas kinoloner. Dessa är viktiga läkemedel mot vilka en snabb resistensutveckling pågår på grund av en alltför stor användning. Behandla inte asymtomatisk bakteriuri, ABU, med antibiotika. KAD-associerad
bakteriuri ska endast antibiotikabehandlas om patienten har feber som misstänks utgå från urinvägarna (febril UVI).

Lämplig längd på KAD-behandling efter febril UVI med avflödeshinder eller urinstämma är 3–10 dagar. Behandlingstiden för nedre UVI ska vara kort, för kvinnor tre till fem dagar och för män tio dagar beroende på val av preparat och dosering. Se riktlinjer från den regionala Strama-gruppen!

Varför är det viktigt med korrekt behandling?

De preparat som ska väljas för behandling av UVI framgår av nationella och lokala terapiriktlinjer.

Kontrollerade behandlingsstudier av äldre kvinnor med ABU har inte visat på några positiva effekter av antibiotikabehandling. Antibiotikabehandling gav inte heller färre insjuknanden i symtomatisk UVI eller förbättring av kroniska urogenitala symtom. Antibiotikabehandling av ABU hos patienter med varkateter ger inte lägre sjuklighet men fler resistenta bakterier. Då ABU är vanligt vid högre ålder räcker inte enbart en positiv urinodling som stöd för diagnosen UVI. En onödig behandling med antibiotika i dessa situationer leder bara till risker för individen i form av resistensutveckling och olika biverkningar.

Område 13 B:

 Förebygg urinvägsinfektioner

Kontakt

Gunhild Rensfeldt, hygiensjuksköterska

Berit Axelsson, projektledare

 

Uppdaterad: 2014-12-29
Rolf Bardon, Qulturum, Verksamhetsnära funktion