Region Jnkpings ln Sjukgymnastik
plus.rjl.se/sjukgymnastik

Dokumentation och överrapportering

Dokumentation

I samband med införandet av IT-stödet Pubdoc på länets sjukhus påbörjades övergången från SPRI-term till ICF som sökordssystem. Dettta arbetet har fortsatt i samband med cosmicinförandet i landstinget.

Överrapportering

Innan överrapportering skall patienten ha samtyckt till att information får lämnas.

I patientjournalen skall anges uppgifter som är relevanta för nästa instans t ex:

  • kontaktorsak
  • aktuellt hälsoproblem (kvarstående hälsoproblem, restriktioner, ordinerade hjälpmedel mm)
  • personlighetsfaktorer/viktig data från patientkort i cosmic (detta gäller om överrapportering sker utanför cosmic)
  • utredning (information som är nödvändig för planering av fortsatta insatser)
  • resultat/måluppfyllelse
  • kvarstående behov (inklusive patientens mål)
  • planerade åtgärder (hur, var och när patienten ska erhålla fortsatt behandling och uppföljning inom slutenvården, överrapportering till kommun/primärvård)
  • rekommendationer (till patienten t ex angående fysisk aktivitet)

Överrapporteringsmodellen är baserad på ICF och är framtagen av UU-gruppen i maj 2009, revidering augusti 2011.

 

Ansvarig

Kristina Areskoug Josefsson, forsknings- och utvecklingssamordnare, Samrehab, Värnamo sjukhus

ICF & KVÅ PM

PM - Att koda journalanteckning med åtgärdskoder enligt KVÅ

Lathund för registrering av KVÅ-koder i Cosmic

Lathund  för ICF-sökord och KVÅ - utredning

Lathund för ICF sökord och KVÅ -behandling

Journalgranskningsmall

Lathund och manual för ICF-sökord utredning neurologi

MMAS

Lathund för ICF-sökord behandling neurologi

SBAR- stöd för patientsäker överrapportering

 Använd SBAR som stöd i din överrapportering.

Mer info om SBAR (nytt fönster) 

Mer information

Länk till Socialstyrelsens sida för KVÅ-koder för sjukgymnastik, arbetsterapi och omvårdnad
 

Slutrapport från arbetsgrupp för vidareutveckling av tvärprofessionell journaldokumentation utifrån ICF

 

Uppdaterad: 2016-04-14
Kristina Areskoug Josefsson, Rehabiliteringscentrum, Psykiatri och rehabilitering