Region Jnkpings ln Hjälpmedelscentralen
plus.rjl.se/hjalpmedelscentralen

Testsida konslutremiss

Fyll i de rutor som är adekvata för aktuellt ärende:
Den text som har en stjärna * är obligatoriska:


Patientens namn: * Personnummer: *
Förskrivare: * Telefonnummer hem: *
Titel: * E-post
Ref .nr: Datum: *

Problemformulerning: Vad är målet?

Speciella omständigheter eller behov som bör prioriteras:

Diagnos:


Spinal skada:

Cervical Thoracal Lumbal Sacral

CNS-skada:

Hypertonus spastisk Hypotonus paretisk Tonus vxl

 

Hemiplegi Diplegi Tetraplegi Paraplegi

Kvarstående reflexer:

ATNR asymmetrisk tonisk nackreflex STNR symmetrisk tonisk nackreflex

Patientes mått ( ej nuvarande  rullstols mått )   rygg_och_profil
A) Rygghöjd ( Scapulas nedre kant ) cm
B)  Sittdjup cm
C) Sittb cm
D) Underbenslängd cm
  Brukaren längd: cm
  Brukarens vikt: kg

Kroppsstruktur:

Kyfos Scolios Rigid Flexibel

Finns kontraktur i höftled?

Hö, ja Hö, nej Vä, ja Vä, nej

Finns kontraktur i knäled?

Hö, ja Hö, nej Vä, ja Vä, nej

Finns kontraktur i fotled?

Hö, ja Hö, nej Vä, ja Vä, nej

Kommentar:

Kan patienten, i sittande,
uppnå 90° i höftleden?

Höger,
ja
Höger,
nej
Vänster,
ja
Vänster,
nej

Finns höftledsluxation:

Höger,
över knä

Höger,
under knä
Vänster,
över knä
Vänster,
under knä

Kvarstående reflexer:

ATNR asymmetrisk tonisk nackreflex   STNR symmetrisk tonisk nackreflex

Amputerad

Kommentar:

Sensibilitetsbortfall? Var?:

Smärta? Var och när?

Tryckmärken/sår? Var och när?


Ser patienten

Ja Nej

Kommentar:

Hör patienten

Ja Nej

Kommentar:

Gångförmåga

Inga Förmåga att stödja på benen Viss gång

Hur gör patienten överflyttningar?

Självständigt Med hjälp av annan

Kommentar:

Använder patienten korsett?

Ja Nej

Om ja, i vilken omfattning?

Använder patienten syrgas?

Ja Nej

Handens finmotorik

Kan gripa Kan släppa Saknar funktionellt grepp

Handen/armens rörelseomfång

Större än A4 Mindre än A4

Patientens kommunikationssätt (tal, ljud, kroppsspråk):

Nuvarande hjälpmedel:

Tidigare provade hjälpmedel:

Har tidigare anpassning gjorts?

Ja Nej

Om ja, hur fungerar den?


Hur använder/kommer patienten använda sitt hjälpmedel?

Inne Ute Båda

Beskriv miljön?

I aktivitet I vila Båda

Beskriv på vilket sätt?

I aktivitet I vila Båda

Om själv, beskriv hur?

 

Hur långa stunder använder/kommer patienten använda aktuellt hjälpmedel per dag?
 

 

Övrigt


 

 

Uppdaterad: 2014-01-16
Martin Tubbin, Kundleverans, IT-centrum