Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Astma hos barn

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

 

Primärvård

  • Behandla akuta andningsbesvär hos barn > 1 år.
  • Remittera barn upp till 6 års ålder med behov av astmautredning till barnmottagning. ( se nedan).
  • Utreda och behandla misstänkt astma hos barn från och med 6 års ålder

Barnmottagning i öppen vård

  • Behandla akuta andningsbesvär hos barn < 1 år.
  • Identifiera barn < 1 år med behov av astmautredning.
  • Utreda och behandla barn upp till 6 år med misstänkt astma
  • Behandla barn från och med 6 år som i primärvården inte kontrolleras väl med behandling enligt steg 3 i Behandlingstrappan.

Barnkliniken på Länssjukhuset Ryhov

  • Behandla akuta andningsbesvär hos barn < 1 år på jourtid samt barn < 18 år efter kl 22. (Barnakuten)
  • Behandla samtliga barn oavsett ålder om svåra andningsbesvär (Barnakuten)
  • Barn och ungdomar med behov av inneliggande vård
  • Identifiera barn och ungdomar med behov av astmautredning.
  • Sköta barn med svår astma som inte kontrolleras på länets barnmottagningar i synnerhet om multipel allergi föreligger. (Barnallergimottagningen)

Remittering från barnläkare till distriktsläkare är lämpligt när en välbehandlad astmatiker når skolåldern. Vid överremittering ska aktuell information om spirometriresultat, mediciner, färsk pricktest samt uppgifter om lämpligt kontrollintervall medfölja. Mottagande distriktsläkare skickar brev till patienten att överremittering skett och informerar om hur framtida kontakter med vårdcentralen ska ske.

Identifiera barn och ungdomar med behov av astmautredning

Det är av stor vikt att tidigt identifiera barn med risk för astma för att kunna ge rätt behandling och undvika onödiga akutbesök.

  • Barn > 6 månader med obstruktiva andningsbesvär som krävt sluten vård ska erbjudas astmautredning.
  • Barn 6 månader-2 år ska erbjudas uppföljning för att ta ställning till astmautredning om de krävt besök på akutmottagning mer än 2 gånger.
  • Barn 2-6 år ska erbjudas uppföljning för att ta ställning till astmautredning om de krävt besök på akutmottagning minst 1 gång.

Diagnostik och utredning

Astmafenotyper hos barn

Kriterier för astmadiagnos

  • 3:e obstruktiva episoden om < 2 år
  • 1:a obstruktiva episoden om < 2 år och andra tecken på allergisk sjukdom såsom eksem eller allergi
  • 1: obstruktiva episoden om > 2 år

Hos barn < 2 år ställs diagnosen astma vid det tredje skovet med obstruktiva luftvägssymtom. Dessförinnan kallas besvären för obstruktiv bronkit. Detta förutsätter dock att barnet är symtomfritt mellan luftvägsinfektionerna. Om barnet har eksem eller påvisad IgE-medierad allergi kan diagnosen astma ställas redan vid den första luftvägsobstruktiva episoden. Om astma finns hos båda föräldrar ökar också risken för att barnet kommer att utveckla astma.

Hos barn > 2 år ställs diagnosen redan vid första skovet av obstruktiva luftvägsbesvär. Detta baseras på att efter två års ålder är nu luftrören så vida och stabila att det med stor sannolikhet är annan orsak än tillfällig svullnad av gracila och mjuka luftrör som ligger bakom barnets andningsbesvär och den i särklass vanligaste av dessa är astma.

Klinik

  • Andnöd och pip i bröstet anfallsvis och återkommande utlöst av luftvägsinfektion, kall luft eller exponering för allergen
  • Hosta vid ansträngning, nattetid eller längre tid vid luftvägsinfektion
  • Försämrad eller låg fysisk prestation
  • Hos de små barnen kliniska fynd såsom påverkad andning med förlängt expirium, indragningar av bröstkorgsväggen, bilateral fynd av ronki. Ibland även rassel eller krepitationer. Förbättras av luftrörsvidgande inhalation och/eller steroidbehandling.

För utredning och behandling av ansträngningsutlösta astma se Barnläkarföreningens sida, sektion för barn- och ungdomsallergologi.

Utredning

  • Anamnes om passiv rökning, allergi, exacerbationer, fysisk aktivitet samt frånvaro från förskola och skola. Anamnes är särskilt viktig vid astmautredning av förskolebarn som inte kan genomföra en spirometri.
  • Symtom mätt med frågeformulär ACT barn 4-11 år eller ACT > 11 år.
  • Mätning av längd och vikt.
  • Spirometri med reversibilitetstest kan i regel genomföras från ca 5 års ålder. Spirometri med reversibilitetstest har hög specificitet för astma om reversibilitet påvisas, dvs om FEV1 förbättras minst 12 %. Negativt testresultat utesluter dock inte astma, dvs undersökningen har låg sensitivitet.  Spirometri
  • Allergiutredning. Riktad allergiutredning med pricktest eller mätning av IgE specifika antikroppar i serum mot misstänkta allergen. Pälsdjur från 2-3 års ålder samt från 5 år även mot pollen, kvalster samt ev mögel Cladosporium.
  • Behandlingsförsök med inhalationssteroid kan göras vid stark misstanke om astma med noggrann uppföljning vad gäller symtom, ansträngningsförmåga mm. Behandlingsförsök med per orala steroider görs inte på barn.
  • Lungröntgen görs endast vid oklara fall, vid svår astma eller dåligt behandlingssvar.

Diff diagnoser

  • Främmande kropp – särskilt småbarn
  • EILO ( Exercise-induced laryngeal obstruction) – tidigare benämnt Vocal Cord Dysfunction. Tonåringar. Läs mer under Ansträngningsutlöst astma
  • Bronkopulmonell dysplasi – kan drabba prematurer eller svårt sjuka nyfödda. Kan ge astmaliknade symtom senare. Astmafenotyper
  • Kroniska infektioner som cystisk fibros, ciliedefekt och immunbrist
  • Missbildningar av trakea och bronker som ex malaci, stenoser
  • Postinfektiösa lungskador med obliterativ bronkiolit.

Diagnoser

  • Obstruktiv bronkit (Akut bronkit, ospecificerad) J20.9
  • Astma, huvudsakligen allergisk J45.0
  • Astma, huvudsakligen allergisk, akut, infektionsutlöst J45.0A         
  • Astma, huvudsakligen allergisk, akut, allergenutlöst J45.0B
  • Infektionsastma (Icke allergisk astma) J45.1
  • Infektionsastma, akut, infektionsutlöst J45.1A
  • Blandad astma J45.8
  • Astma, ospecificerad J45.9
  • Akut svår astma J46

Prevention

Primärprevention

  • Bröstmjölk ger visst skydd mot infektioner, och därmed minskad risk för infektionsutlösta luftrörsbesvär av astmatyp.
  • Att undvika rökning under graviditet och spädbarnstid är en viktig åtgärd för att minska risken för luftrörsobstruktiva besvär. Exponering för höga halter av luftföroreningar kan öka risken för astma och allergi.

Behandling

Underhållsbehandling

Icke farmakologisk behandling

  • Allergisanering. Barn som är allergiska ska inte i onödan utsättas för kontinuerlig exposition av allergen som de är allergiska mot.
  • Exponering av tobaksrök ska undvikas. Erbjuda förälder remiss för rökavvänjning. Fråga tonåring om rökning.
  • Synliga fuktskador i bostaden och dålig ventilation ökar risk för luftrörsbesvär.
  • Fysisk träning: medverka fullt ut i skolgymnastiken, uppmuntra till deltagande i annan idrott
  • Influensavaccination till barn med svår astma/dåligt kontrollerad astma.

Farmakologisk behandling

Vid glesa besvär utan lungfunktionspåverkan insätts luftrörsvidgande inhalation vid behov medan antiinflammatoriska läkemedel utgör basen vid behov av underhållsbehandling. De rent infektionsutlösta astmasymtomen hos små barn börjar försvinna från 3-4 års ålder. För val av läkemedel se:

Behandlingstrappan ska ses som en vägledning och individanpassningar kan behöva göras. På vilket steg behandlingen inleds avgörs av svårighetsgrad och kan inledas på ett högre steg. När förbättring har skett och astman har stabiliserats, vilket kan ta upp mot tre månader, kan man pröva att trappa ner behandling. Behandlingen inleds vanligen på steg 2 med en regelbunden inhalationssteroid i låg-medelhög dos.  Dygnsdoser av inhalationssteroider.

Regelbunden steroidbehandling är att föredra framför periodisk behandling. Tillägg med långverkande beta-2-stimulerare (LABA) eller leukotrienhämmare (LTRA) kan övervägas vid otillräcklig behandlingseffekt. LABA är inte godkänt för barn < 4 år. Hos äldre barn har tillägg med LABA oftast bättre effekt än LTRA.

Hos små barn ges behandling via spray och spacer. Från ca 5 års ålder klarar de flesta barn inhalationspulver.

Utvärdering efter 2-3 månader

  • Vid god effekt oförändrad behandling, steroiddosen kan på försök sänkas längre fram
  • Vid otillräcklig effekt höj steroiddos till medelhög dos motsvarande max 400 mikrogram Budesonid/ dygn,
  • Vid fortsatt otillräcklig effekt tillägg med leukotrienantgonist och/eller långverkande beta-2-stimulerare. Om barnet ej kontrolleras väl trots tillägg enligt ovan ska barnet remitteras till närmaste barnmottagning.

Akut behandling

  1. Egenbehandling: Vid tecken på försämring ex virusinfektion kan kortverkande beta-2-stimulerare ges 3-4 gånger/dygn. Vid svårare besvär ges intensivinhalering med 2 doser kortverkande beta-2-stimulerare var 20 min under 1 timme. Vid förbättring fortsätt med 1 dos var 3:e timme vilket kan ges under första dygnet, glesa ut efterhand. Dosökning av inhalationssteroid till dubbel dos har inte visats ha någon effekt och ska inte rekommenderas.
  2. Behandling på vårdcentral/sjukhus: Se Barnklinikens PM akut astma. Akut behandling med spray och spacer har en likvärdig effekt på den akuta astmaattacken men är billigare och enklare jämfört med nebulisator. Till små barn som skriker och värjer sig är dock nebulisering att föredra.

Sjukskrivning

Ej aktuell utan målsättningen är att barnet ska kunna delta i skolarbete och skolgymnastik/idrottsutövning fullt ut.

Uppföljning

Okontrollerad astma < 4 år: astma vid varje förkylning, föräldrar som vid barnets sjukdom behöver vara hemma med barnet i större omfattning än vad som krävs hos barn utan astmadiagnos, akutbesök/inläggning

Okontrollerad astma > 4 år: symtomscore < 20 på ACT

  • Astma som krävt vård på mottagning/sjukhus : inom 6 veckor
  • Okontrollerad astma med underhållsbehandling:Minst 2 gånger per år
  • Kontrollerad astma med underhållsbehandling: 1-2 gånger per år
  • Kontrollerad astma utan underhållsbehandling: vid behov.

Kvalitetsindikatorer

Mätbara mål på patientgruppsnivå och individnivå

Värderas vid varje patientbesök.

  • Inga akutinläggningar
  • Inga akutbesök
  • Normalt deltagande i skolgymnastik eller annan jämförbar fysisk aktivitet
  • FEV1 >90 % av förväntat värde
  • Normal tillväxt. Längd och vikt mätes.
  • Inga störande biverkningar av läkemedel.
  • Astma Control test (ACT) : frågeformulär
  • Fråga om rökning hos ungdomar/föräldrar. Erbjuda remiss till rökavvänjning.
  • Oral hälsa (inspektion, läkemedel, tandvårdskontakter)

Omvårdnad

Regelbunda uppföljningar hos astmasjuksköterska för information och kontroll av medicinering. 

Fastställt: 2010-01-11

Reviderad: 2017-01-23

Giltigt till och med: 2019-01-23

Fastställt av: Medicinsk programgrupp barn och primärvård

Ansvarig grupp: Barn- och ungdomshälsa

Granskat av grupp: Barn- och ungdomshälsa

Kontaktperson för innehåll:

Anna Zingmark Terning, Överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Författare:

Göran Oldaeus, , Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Karin Jönsson, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 1 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Uppdaterad: 2017-04-04
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion