Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Praktiska behandlingsanvisningar vid Parkinsons sjukdom

I. Behandlingsstategi vid tidig sjukdom

Man bör välja en  behandling som så långt möjligt är gör patienten symtomfri men inte provocerar biverkningar eller försämrar långtidsprognosen.

Metod

  1. Välj läkemedel efter symtom – så kallad profilerad behandling - levodopa är mest effektiv vid hypokinesi. Dopaminagonister har ofta bättre effekt mot tonusökningen och mot tremor.
  2. Huvudregel vid nyinsättning av läkemedel är ”low and slow”, börja med lägsta praktiska dos och öka en gång per vecka, t.ex. levodopa 50 mg x 2, öka med 50 mg/vecka upp till 300/dag. Avvakta effekt under minst 3 månader. 300-400 mg brukar räcka de första åren. Samma princip gäller för dopaminagonister.
  3. Anpassa behandlingen efter patienternas biologiska ålder, sjukdomsduration och uppträdande komplikationer (t.ex. ortostatism). Dopaminagonister är att föredra hos yngre patienter och levodopa hos äldre.

II. Behandlingsstrategi vid komplikationsfas av sjukdomen

Optimering av behandlingen genom rätt val av farmaka och uttitrering av lägsta effektiva dos för att åstadkomma en jämn läkemedelseffekt och därmed symtomfrihet under så lång tid av dagen som möjligt. Injektionsterapi av apomorfin vid behov eller kontinuerligt via pump. Intrajejunalt administrerat levodopa (Duodopa) för att häva annars oundvikliga fluktuationer i symtomatologi är en alltmer använd behandlingsform och kan i viss mån tolereras även vid lätt till måttlig dyskognition , som är ett vanligt delproblem hos äldre patienter. Stereotaktisk kirurgi överväges hos patienter upp till 70-75 års ålder vid svåra och läkemedelsresistenta symtom.

Metod

Symtomfluktuationer

  • Fördela levodopa-dygnsdosen på fler tillfällen (var 3:e – 4:e tim),
  • Lägg till dopaminagonist, rasagilin eller COMT-hämmare.

Dystoni

Innebär smärtsamma muskelkramper pga dopaminbrist. Oftast avgränsade till någon muskelgrupp. Uppträder vanligen först vid uppvaknandet eller under natten . Ge patienten snabblöslig beredningsform av levodopa som Madopark Quick mite,  som tilläggsmedicinering vid behov om patienten vaknar pga. dystoni. Om besvären är frekventa ges depot-preparat redan till sänggåendet alternativt långverkande dopaminagonist till natten. Vid dystoni under dagen pröva tillägg/doshöjning av agonist.

Överrörlighet

Innebär att patienten har för hög dos (övermedicinerad). Levodopa har större tendens att inducera hyperkinesier än dopaminagonisterna. Ett behandlingsalternativ kan vara att minska dygnsdosen levodopa tills undersymtom uppkommer därefter öka mängden dopaminagonist tills dessa försvinner. Alt lägga till COMT-hämmare. Eller behandlingsförsök med Amantadin som kan reducerar hyperkinesierna temporärt.

On-off syndrom (snabbt insättande variationer i rörelseförmågan).

Tillägg av COMT-hämmare.

  • Hyperfragmentering av dygnsdosen levodopa (medicinering varannan timme).
  • Lägsta tolererade levodopados, högsta effektiva agonistdos.
  • Apomorfinpenna eller pump (utprovas i slutenvård)
  • Duodopa

Svåra skakningar (tremor).

  • Tillägg av effektiv dopaminagonist.
  • Ev. försök med antikolinergika.
  • Ev. intracerebral stimulering

Ortostatisk hypotension

  • Ökad vätsketillförsel, salt i kosten, ökad fysisk aktivitet.
  • Höjning av sängens huvudända (ökad renin-insöndring).
  • Elastiska strumpor.
  • Venopressorfarmaka (dihydroergotamin)
  • Behandling med mineralkortikoid.

Hallucinationer, förvirring

  • Överväg utsättning av  läkemedel som kan ge dessa biverkningar tex läkemedel mot inkontinens. Undvik neuroleptika!
  • Reduktion av läkemedelsdoserna. Man väljer oftast nedtrappning/utsättning i turordning först rasagilin, sedan dopaminagonister och sist L-dopa.
  • Clozapine (Leponex) i låg dos (12.5-25 mg) till natten. Obs blodkontroller enl. FASS! Ett alternativ är Quetiapin (Seroquel).

Hypersalivation

Injektion med Botolinumtoxin i spottkörtlar i munnen är ett altenativ för att minska hypersalivation. Ges vid geriatriska mottagningen på Ryhov.

Dysfagi

Sväljningssvårigheter, dysfagi, samt aspiration är i komplikationsfas ett av de allvarligaste tecknen på PD i långt framskridet skede. Att anamnestiskt fånga symptom på hosta eller heshet i samband med sväljning av dryck eller föda ska leda till utredning tillsammans med ÖNH-läkare och logoped. Sk. funktionell sväljningsröntgen eventuellt kombinerat med fiberoptisk laryngoskopi. Vid svår dysfagi med pneumonier får frågan om alternativa ingångar ( PEG ) övervägas tillsammans med patient och anhöriga.

Demens

Var god se FAKTA dokument  Demens. Kognitiv skattning bör genomföras systematiskt vid en PD mottagning då översjukligheten i demens är hög särskilt i senare delar av sjukdomsförloppet. Särskilda instrument för detta finnes vid samtliga mottagningar i länet.

Icke motoriska symptom under hela sjukdomsförloppet (NMS)

NMS är vanligt. Viktnedgång, obstipation, depression samt smärta debuterar inte sällan före de motoriska symptomen som leder till diagnos.
Vid behandling av depression är preparat med en noradrenerg profil ofta bättre tolererade av patienten. Vid samtidig sömnstörning och viktnedgång är mirtazapin till natten att föredra.

Mer information

Detta är en fördjupning till Parkinsonism

Uppdaterad: 2015-01-12
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion