Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Formulär ordination vaccination

Patienten har fått tid:...............................................................

Personnr:......................................Namn:......................................

Resmål:...........................................................

Under hur lång tid?:...............................................................

  Ja Nej Vet ej
Vistelse under primitiva förhållanden?  
Anser du dig frisk?  
Behandlas du med Waran?  
Behandlas du med någon annan medicin?  
Om Ja, vilken?:.........................................................................................
Är du gravid?  
Har du fått någon reaktion i sambandmed tidigare vaccination?  
Är du vaccinerad enligt det svenska vaccinationsprogrammet i barn- och skolåldern?
Har du därefter fått ytterligare doser av: Stelkramp År:....... Polio År:........

 

 

 

Vaccinationsförslag
Vaccin Förslag enligt
vaccinationsguide och
infektionsklinikens
riktlinjer (sätt sign)
Läkar-
ordination
med signatur
Kommentar
Hepatit A*      
Hepatit B*      
Hepatit A+B*      
Polio      
Tetanus      
DiTe booster      
Kolera/ETEC      
TBE*      
Pneumokock      
Malaria      
Influensa      

*Denna ordination gäller även om påfyllnadsdos krävs för vaccineringen.

Given vaccination dokumenteras i vaccinationsregistret.

Ordinerat av:...............................................................

Mer information

Detta är en fördjupning till
Behörighet och dokumentation vid vaccination
 

Uppdaterad: 2016-06-01
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion