Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Tuberkulos (TBC)

Fakta kliniskt kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdspersonal inom Region Jönköpings län.

Dokumentet hanterar både handläggning vid misstanke om aktiv tuberkulos och handläggning av latent tuberkulos.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Den initiala misstanken om aktiv tuberkulos väcks oftast i primärvården vid akutbesök eller hälsoundersökning av migranter.

Remiss till infektionskliniken:

- Fortsatt utredning och behandling vid misstanke om aktiv tuberkulos hos barn och vuxna.

- Ställningstagande till behandling av latent tuberkulos (symtomfri patient med positivt IGRA eller PPD) hos barn ≥13 år och vuxna <25 år. Även vuxna >25 år vid förekomst av riskfaktor för aktivering enligt nedan. Effekten av behandlingen minskar med stigande ålder och risken för leverbiverkningar ökar.

Remiss till barnmottagning (BUMM):
- ställningstagande till behandling av latent tuberkulos hos barn ≤12 år.

Diagnostik och utredning

Aktiv tuberkulos är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom. Smittspårning och provtagning åligger behandlande läkare. Samråd gärna med Smittskyddsläkaren.

Klinisk misstanke om aktiv tuberkulos bör väckas vid långvarig hosta (över 3 veckor) med slembildning som kan vara blodtillblandad, särskilt vid samtidig viktnedgång, subfebrilitet eller nattsvettningar. Hos personer från högendemiska länder bör tuberkulos differentialdiagnostiskt finnas med i ett tidigt skede. Vid hög klinisk misstanke om tuberkulos kontaktas infektionsjouren direkt. I övriga fall bör lungröntgen göras. Utredningen kan kompletteras med Tuberkulos IGRA (IGRA - Interferon Gamma Release Assay). Detta är pålitligare än PPD men kan inte användas vare sig för att bekräfta eller utesluta en tuberkulos men ge visst stöd i en helhetsbedömning.

Vid hälsoundersökning av migranter från högriskområde tas IGRA (alternativt genomförs PPD-undersökning) i avsikt att hitta en latent eller aktiv tuberkulos.
Se: Hälsoundersökning av migranter, vuxna

Tolkning av IGRA-test:

Testet kan utfalla

  • NEGATIVT - Patientens immunförsvar har inte mött eller reagerat på tuberkelbakterier. Utesluter dock inte att patienten är smittad.
  • POSITIVT - Patientens immunförsvar har mött och reagerat på tuberkelbakterier. Innebär inte nödvändigtvis att patienten har aktiv tuberkulos.
  • Mätvärden i intervallet 0,2-0,99 IU/ml - Gränsvärdesområde som är svårtolkat. Särskilt viktigt att tolka resultatet i relation till klinisk bild och epidemiologi. Nytt prov rekommenderas efter en månad. Blir andra provet negativt eller positivt tolkas det som sådant och om oförändrat gränsvärde tolkas det som positivt.
  • Ej bedömbart - Beror oftast på immunsupprimerad patient, ung patient (0-4 år) eller felaktig provhantering. Nytt prov kan vara av värde.

Tolkning av PPD:

Målgrupp Positiv
Friska vuxna och vaccinerade barn ≥ 10 mm
Immunsupprimerade ≥ 6 mm
Ovaccinerade barn under 18 år ≥ 6 mm

Vid positiv reaktion på IGRA eller PPD går man vidare med lungröntgen. Är denna normal och patienten saknar symtom eller fynd talande för aktiv tuberkulos så har patienten troligen en latent tuberkulos. För riskfaktorer för aktivering se tabell nedan. Störst risk för aktivering ser man i övrigt hos tonåringar och unga vuxna. Hos äldre ökar dessutom risken för leverbiverkningar varför behandling av latent tuberkulos sällan är aktuell om patienten är >25 år gammal och saknar riskfaktorer för aktivering. Då behövs ingen vidare remittering till infektionskliniken. Vårdcentralen ger patienten muntlig och skriftlig information om latenttuberkulos.

Latent tuberkulos, patientinformation (pdf, nytt fönster)

Övriga patienter, det vill säga de med misstanke om aktiv tuberkulos eller om uppfyller kriterierna för behandling av latent tuberkulos, remitteras till infektionskliniken alternativt BUMM enligt ovan, efter att först patienten själv har informerats.

Riskfaktorer för aktivering av latent tuberkulos

  • Misstänkt nysmittad, det vill säga anamnestisk exposition för aktiv tuberkulos de senaste 1-2 åren. 
  • Kvarstående fibronodulära förändringar på lungröntgen efter tidigare obehandlad tuberkulos
  • HIV
  • Silikos
  • Organtransplantation
  • TNF-alfahämmarbehandling
  • Lymfom/leukemi
  • Dialyskrävande njursvikt
  • Insulinbehandlad diabetes
  • Magsäcks- eller tarmkirurgi
  • Steroidbehandling över 15 mg per dag i minst fyra veckor
  • Nyförlöst, de första sex månaderna post partum
  • Grav undervikt

Prevention

Rutinmässig BCG-vaccination av vuxna som är PPD- eller IGRA-negativa är inte motiverad. Skyddseffekten hos vuxna är låg och biverkningar relativt vanligt.

När det gäller barn <18 år som kommer att ha fortsatt nära kontakt med personer från högendemiska länder är BCG-vaccination däremot indicerad.

Om BCG-vaccination är aktuell, bör den föregås av PPD-prövning, eftersom pos PPD-reaktion (som även kan orsakas av miljömykobakterier) är en kontraindikation för BCG-vaccination. Om PPD-reaktionen är ≥ 6 mm avstås från vaccination eftersom risken för lokala biverkningar ökar och dessutom finns sannolikt redan ett visst skydd mot tbc. Under rådande omständigheter med stor tillströmning av asylsökande kan BCG-vaccination ges efter ett negativt IGRA-test.

BCG-vaccination utförs av BVC, infektionskliniken och vissa vårdcentraler.

Behandling

Behandling av aktiv tuberkulos sköts av infektionskliniken. Behandling av latent tuberkulos sköts av infektionsklinken respektive BUMM.

Barnperspektivet

Hos barn under 5 år är IGRA mindre beprövat, men det har kommit ett par studier som liksom den nu samlade erfarenheten stödjer användningen hos även yngre barn.  Rekommendationen är IGRA from 2 års ålder, men hos de ännu yngre föredras tills vidare PPD. IGRA kan inte helt utesluta aktiv tuberkulos (sensitivitet ca 90%), varför anamnestiska uppgifter alltid måste tas med i bedömningen och vid värden i gränszonen 0.2-0.99 IU/ml tolkning och åtgärd enligt ovan. Vid ej bedömbart resultat komplettering med PPD. Gränsen för positiv PPD-reaktion hos ovaccinerade barn är 6 mm och hos vaccinerade 10 mm enligt ovan. Vid negativ PPD-reaktion eller IGRA hos ovaccinerade barn som kommer ha fortsatt nära kontakt med personer från högendemiska länder rekommenderas vaccination. Vid positiv reaktion görs lungröntgen och vid patologiskt fynd på denna akutremiss till infektionskliniken med frågeställningen aktiv tuberkulos. Vid normal lungröntgen remiss till BUMM/infektionskliniken med frågeställning behandling av latent tuberkulos enligt flödesschema ovan.

Fastställt: 2015-02-04

Reviderad: 2016-01-27

Giltigt till och med: 2018-01-27

Fastställt av: Medicinsk programgrupp infektion och smittskydd och primärvård

Ansvarig grupp: Infektion och smittskydd

Granskat av grupp: Infektion och smittskydd

Kontaktperson för innehåll:

David Tell, Distriktsläkare, Råslätts vårdcentral Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Uppdaterad: 2017-01-11
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion