Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Förmaksflimmer

Nedanstående gäller samtliga typer av flimmer!

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Många förmaksflimmerpatienter kan skötas i primärvården, till exempel en passant funnet förmaksflimmer utan symtom

Akutremiss till medicinakuten:

  • Preexciterat förmaksflimmer (dessa har oftast deltavåg vid sinusrytm).
  • Symtomatiskt nydebuterat förmaksflimmer (< 48 tim)
  • Förmaksflimmer med allmänpåverkan
  • Förmaksflimmer där annan samexisterande sjukdom föreligger, t ex hjärtinfarkt eller lungemboli.

Elektiv remiss till kardiologmottagning:

  • Ung pat med nyupptäckt förmaksflimmer.
  • Förmaksflimmer med ihållande hög kammarfrekvens ( >cirka 100/min) trots adekvat frekvensreglerande medicinering.
  • Symtomatiska förmaksflimmer där annan åtgärd än antikoagulation och frekvensreglering kan anses indicerad, (såsom elkonvertering, antiarytmika eller ablation).

Diagnostik och utredning

  1. EKG – förutsättes för diagnos – OBS! Titta på rytmremsan och lita inte på datortolkningen.
  2. Lab: Blodstatus, kreatinin, elektrolytstatus, TSH, CRP, PK (INR). APT, ALP, ALAT, bilirubin,  längd och vikt.
  3. UKG (om inte nyligen utfört).

Prevention

Behandling av bakomliggande tillstånd:

  • Hypertoni
  • Hjärtsvikt
  • Klaffsjukdomar (VOC)
  • Hög alkoholkonsumtion
  • Thyreotoxicos inklusive subklinisk thyreotoxicos

Behandling

Den allra största risken med förmaksflimmer är tromboemboliska komplikationer som till exempel stroke. Således är det förebyggande av denna komplikation som man främst skall inrikta sig mot. Samtidigt bör man också frekvensreglera patienten till en adekvat vilofrekvens (cirka  50 – 100/min) med beaktande av symtom och utveckling av hjärtsvikt. Mår patienten väl av detta finns egentligen ingen indikation för att gå vidare med rytmkontroll (d.v.s. elkonvertering, eventuellt profylax med antiarytmika eller flimmerablation). Hos vissa patienter är det dock indicerat att gå vidare med dessa åtgärder.

Utöver denna behandling skall man också inrikta sig på behandling av eventuellt bakomliggande tillstånd som till exempel hypertoni, klaffsjukdomar, lungsjukdomar, hjärtsvikt och thyreoidearubbningar.

1. Antikoagulation

Att riskvärdera antikoagulationsbehandling utifrån CHADS-VASc är obligatoriskt. Följ länken nedan. Att inte välja antikoagulantia (warfarin eller NOAK) ska motiveras.

ASA är inte ett fullgott alternativ till warfarin!

Val av antikoagulantiapreparat vid non-valvulärt förmaksflimmer

Flödesschema - behandlingsstart NOAK

Antikoagulantia - Fakta hematologi

CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk (nytt fönster)

CHADS VASc score 0 Ingen behandling
CHADS VASc score 1 Överväg antikoagulantia
CHADS VASc score ≥ 2 Antikoagulation

 

Detta gäller även paroxysmala flimmer.

Övrig trombocythämning finns ingen övertygande dokumentation för.

2. Frekvensreglering

  • Betablockerare (Bisoprolol eller Metoprolol) – Förstahandsbehandling om detta är möjligt.
  • Calciumflödeshämmare (Verapamil) – Kan ges om betablockad ej är möjligt, eller i låga doser som tillägg till betablockad.
  • Digitalis (Digoxin) – Ges undantagsvis. Obs! proarytmisk bieffekt som ökar ytterligare vid hupokalemi.
  • Trippelkombinationen betablockerare, calciumflödeshämmare av Verapamil-typ samt Digoxin är endast aktuell hos vissa utvalda patienter och är fall för kardiologbedömning.
    Förmaksflimmer - Behandlingstrappa

3. Rytmreglering

  • Elkonvertering
  • Farmakologisk konvertering (undantagsfall) - (slutenvård).
  • Antiarytmika, specialistfall.
  • Flimmerablation – (paroxysmala/persisterande symtomatiska flimmer – ej permanenta) - (slutenvård)

Sjukskrivning

Inte alltid nödvändigt men detta måste värderas individuellt.
Sjukskrivning vid hjärtrytmrubbningar/ förmaksflimmer, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Patienter med antiarytmika följs på sjukhusmottagning. Patienter som abladerats följs första tiden på sjukhusmottagning. Övriga kan följas via primärvård.

Patientansvarig läkare ansvarar för fortsatt ställningstagande till indikation/kontraindikation för antikoagulantia behandling. Kontroll av njurfunktionen sker vid 3, 6 och 12 månader efter insättning av NOAK (3 och 6 mån kontrollen görs av AK-mottagningen). Vid normal njurfunktion därefter minst årligen. Vid fluktuerande njurfunktion (GFR <50 ml/min) tätare och ställningstagande bör tas kring dosreducering.

Remiss skrivs till AK-mottagningen som registrerar patienten i Journalia och även postar kompletterande läkemedelsinformation och halsband till patienten. AK- mottagningen kontrollerar kreatinin vid 3 och 6 månader.

Waran/Warfarin följs enligt mångårigt inarbetade rutiner där AK-mottagningen ansvarar för INR-kontroller/dosering och PAL ansvarar för uppföljning/omprövning.

Vid ev dosändring av NOAK eller avslutad antikoagulantiabehandling meddelas AK-mottagningen.

Kvalitetsindikatorer

PVQ Förmaksflimmer, Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, LM Förskrivna: Andel av patienter med förmaksflimmer med indikation för behandling med antikoagulantia (CHA2DS2VASc ≥ 2) som är behandlade.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan (Extern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården eller på sjukhus som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården.

Länkarna ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

Omvårdnad

Nyupptäckt förmaksflimmer

  • EKG-kontroll för att konstatera förmaksflimmer.
  • Blodtryckskontroll.
  • Lugnt bemötande. Ge individanpassat stöd och information till patient och anhöriga.
  • Om tid för debut av förmaksflimret kan säkerställas (inom 48 h) uppmanas patienten att vara fastande tills beslut om ev. elkonvertering tas.

Arbetsbeskrivning planerad och akut elkonvertering av förmaksflimmer/fladder (begränsad behörighet, nytt fönster)

Fastställt: 2009-09-04

Reviderad: 2017-05-29

Giltigt till och med: 2019-05-29

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och primärvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Susanne Ekedahl, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Regina Lindberg, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Författare:

Susanne Ekedahl, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Christina Holmgren, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Stefan Jakobsson, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Regina Lindberg, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Håkan Sjöstrand, Överläkare, Medicinsk diagnostik

Pia Wibring, Bitr vårdenhetschef, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2017-05-31
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion