Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

VOC - graviditet och klaffel - Ännu ej fastställt

Samtidig hjärtsjukdom föreligger vid 1 – 4 % av alla graviditeter. Andelen förvärvade hjärtfel minskar, medan andelen medfödda opererade hjärtfel ökar. Kardiolog bör informera dessa patienter om konsekvenser av graviditet och vid behov remittera till gynekolog för preventivmedelsrådgivning.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Kvinnor med klinisk signifikant hjärtsjukdom under graviditet bör handläggas i samarbete mellan obstetriker, kardiolog och anestesiolog och behov även neonatolog. Efter inskrivning på MVC bör remiss skrivas till specialmödravården, varefter gynekolog tar kontakt med kardiolog för planering av graviditetsövervakning och förlossningshandläggning. Anestesikliniken ska informeras då kvinnan nått en graviditetslängd (normalt > 24 veckor) där det kan bli aktuellt att förlösa henne.

Diagnostik och utredning

Graviditetens kardiovaskulära fysiologi

  • Hjärtminutvolymen (Cardiac Output) ökar 30–40 %, högst i slutet av graviditeten.
  • Blodvolymen ökar 30–40 %.
  • Plasmavolymen ökar med 50 %, medan röda blodkroppsvolymen ökar 20–40 %, vilket ger "fysiologisk anemi".
  • Systemblodtrycket minskar, minimum slutet av 2:a trimestern.
  • Systemvaskulära resistensen minskar.
  • Minskad lungkärlsresistens.
  • Sannolikt förbättrad myokardfunktion.

Förlossningens kardiovaskulära fysiologi

  • Smärta och oro driver upp blodtryck, puls och hjärtminutvolym.
  • Uterus "autotransfunderar" 300–500 ml blod.
  • Resistensen i uteruskärl ökar och inflödet blir litet.
  • Systemblodtrycket ökar med 10 %.
  • Hjärtfrekvensen ökar med 10–20 slag (bradykardi förekommer dock)
  • Hjärtminutvolymen ökar med 20 %.

Postpartum drar uterus ihop sig och autotransfunderar 500 ml blod, men samtidigt medför förlossningen en blödning på 500 –1 000 ml.

Normala symtom vid graviditet

  • Ökad trötthet.
  • Minskad fysisk prestationsförmåga.
  • Takypné/hyperventilation (progesteroneffekt).
  • Liggande blodtrycksfall (livmoderkompression av stora vener).
  • Ödem.

Normala fysikaliska fynd vid graviditet

  • Basala rassel på grund av hög diafragma och atelektas. Försvinner efter hosta.
  • Blåsljud: systoliskt ejektionsbiljud.
  • EKG med vänsterförskjuten el-axel.
  • ST-T-förändringar.

Risker för graviditet vid hjärtsjukdom

Allmän regel är att insufficiensvitier tolererar graviditet betydligt bättre än stenosvitier. Undantag är att risken är relaterad till funktionsstatus samt patienter med Marfans syndrom med aortadilatation och patienter med pulmonell hypertension.

  Maternell mortalitet Fetal mortalitet
NYHA I 0,4 % nära 0
NYHA IV 50 % 30 %
Eisenmenger 30–70 %  
Marfan med aortadil 50 %  

 

Graviditet kontraindicerad (= ska avrådas), men handläggs vid graviditet:

  • Pulmonell hypertension/Eisenmengers syndrom
    - Om trots detta graviditet: Omsorgsfull kontroll. Specialistfall. Risk med ökad cyanos och syncope.
  • Grav cyanos, SaO2 < 90 %.
  • Svår kongestiv hjärtsvikt, NYHA III – IV.
  • Grav coronarsjukdom
    - Behandlas som icke-gravid, dock inte trombolys. Revaskularisering vid akuta coronara syndrom.
  • Måttlig – svår mitralstenos
    - Risk för lungödem. Undvik förmaksflimmer, takykardi. Behandla med betablockad trots risk med fetal bradykardi om hjärtfrekvens > 90.
  • Tät aortastenos
    - Lätt-måttlig aortastenos tolererar vanligen graviditet. Täta stenoser riskerar syncope och lungödem.
  • Marfans syndrom med aortadilatation (> 40 mm)
    - Om aortaascendensdiameter < 40 mm är risken liten, men annars görs ekokardiografisk kontroll var 3:e månad. Tätare kontroller vid progress. Om dilaterad aorta inducerad förlossning v 32 – 33. Detta ska ske på sjukhus med tillgång till thoraxkirurgi. Obs! Autosomalt dominant nedärvd sjukdom!

Behandling

Förlossning

Utdragen förlossning måste undvikas. Fullgod anestesi/epidural för att minska kardiovaskulär belastning. Adekvat kardiovaskulär monitorering krävs.

Hjärtkirurgi under graviditet

Hjärtkirurgi bör om möjligt undvikas under graviditet. Maternell risk likvärdig som hos icke gravida, men fetal risk betydande (3–10 % missfall vid mitralcommisurotomi, 20–33 % vid hjärtlungmaskin).

Arrytmiterapi vid graviditet

Fosterpåverkan måste beaktas, men digoxin, verapamil och lidocain bedöms säkra. Betablockerare bedöms också säkra, men beakta fetal bradykardi och tillväxthämning. Graviditet hindrar inte elkonvertering.

Klaffprotes och graviditet

Graviditeten medför att koagulationssystemet lättare aktiveras och fibrinolytiska systemet dämpas.

  1. Peroral antikoagulantia under hela graviditeten. Extremt liten risk för embryopati i form av chondrodysplasia punctata med skelettmissbildningar (vecka 6–13). Risk dosrelaterad. Planerad förlossning med kejsarsnitt vecka 38 och ersättning med heparin. Inget hinder för amning!
  2. Heparin subcutant under hela graviditeten. Risk för trombocytopeni och osteoporos.
  3. Heparin subcutant under 1:a trimestern, därefter peroral antikoagulantia. Planerad förlossning med kejsarsnitt vecka 38 och ersättning med heparin.

Rekommendation (professor S Oakley): Mekanisk klaffprotes till fertila kvinnor och peroral antikoagulantia genom hela graviditeten med undantag för de som kräver höga doser. De får då heparin under första trimestern.

Fastställt: 1111-11-11

Reviderad: 1111-11-11

Giltigt till och med: 1111-11-11

Fastställt av: Medicinsk programgrupp medicin och primärvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Susanne Ekedahl, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 2 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Jan Thollander, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Uppdaterad: 2016-04-13
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion