Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Handläggningsprinciper för hudtumörer på hudkliniken

Nedanstående behandlingsförslag utgör rekommendationer  som kan behöva modifieras i det enskilda fallet, bland annat utifrån tumörstorlek, lokalisation, patientålder och övriga hälsotillstånd.

Innehåll på sidan:

 Aktiniska keratoser

  1. Tunna förändringar
    Hos äldre kan lämnas obehandlade.
  2. Enstaka lesioner - riktad behandling
    • Kryoterapi - med flytande kväve, upptiningstid 30-45 sek, efter avlägsnande av keratos eller krustor. Upprepas vid behov en gång.
    • Curettage och elektrodesickation.
    • 0,5 % fluorouracil/10 % salicylsyra (Actikerall) på upp till måttligt hyperkeratotisk aktiniska keratoser upp till 10 stycken.
  3. Multipla, oskarpt avgränsade aktiniska keratoser - fältbehandling
    • 5-Fluorouracil kräm (licenspreparat)
    • Fotodynamisk terapi (PDT) - v.g. se separata riktlinjer.
    • Imiquimodkräm (Aldara/Zyclara) – v.g. se separata riktlinjer.
    • Ingenolmebutate (Picato) - v.g. se separata riktlinjer

  4. Aktinisk keratos med grav dysplasi 
    V.g. se nedan.

Morbus Bowen/Skivepitelcancer in situ/Aktinisk keratos med grav dysplasi.

  • Excision. Rekommenderas på grund av risk för djup nedväxt runt adnexa. Marginal 3-5 m.m. Förstahandsval.
  • Curettage och kryo/elektrodesickation alternativt enbart kryo. Såsom vid basalcellscancer (se typ 1A).
    På underbenen är C+E att föredra framför kryo med tanke på svårläkta sår.  Andrahandsval.
  • PDT - v.g. se separata riktlinjer. Andrahandsval.
  • 5-Fluorouracil kräm (licenspreparat). Andrahandsval.
  • Vid anogenital lokalisation i första hand excision (eventuellt  Moh's kirurgi) eller ablativ laserbehandling. Alternativa behandlingar är kryo, diatermi, 5FU, Imiquimod eller PDT (≥ 2 behandlingar). Stor risk för behandlingsresistens, recidiv och övergång till invasiv skivepitelcancer med samtliga behandlingsmetoder.
  • Vid recidiv eller behandlingssvikt – excision alternativt px för att säkerställa diagnos och utesluta invasiv skivepitelcancer samt planera för nästa behandlingsalternativ.
  • Canceranmäles.

Keratoacantom

Kirurgisk excision så förändringen kan bedömas mikro-morfologiskt och skiljas mot högt differentierad skivepitelcancer.

Skivepitelcancer

  • Excision med 4-6 mm marginal (lågrisk 4 mm, högrisk 6 mm - var god se faktaruta). Förstahandsval.
  • Curettage och elektrodesickation/kryo – andrahandsval framförallt vid små, välavgränsade, högt differentierade skivepitelcancrar på bål eller extremiteter (solbelyst) hos äldre som avböjt kirurgi.
  • Radioterapi – v.g. se separat avsnitt. Sistahandsval vid primärtumör.
  • Canceranmäles.
  • Regionala metastaser – vid misstanke finnålspunktion. Om påvisade eventuellt terapeutisk lymfkörtelutrymning +/- postoperativ strålning mot lymfkörtelområde och primärtumörområde (diskussion med ÖNH/kirurgläkare + onkolog).
  • Fjärrmetastaser – endast palliativ behandling (kemoterapi, strålning).
    Högriskfaktorer vid invasiv skivepitelcancer

Basalcellscancer

  1. Nodulär/noduloulcerativ basalcellscancer (typ 1A)
    Excision - förstahandsval i ansiktet, 3-4 mm marginal. Excidera frikostigt ner i subcutis. Curettage och kryo (x 2) är också förstahandsval om tumören är belägen på näsa, öron eller ögonlock.  
    Curettage och kryo – curettage med skärande slev för avlägsnande av största tumörmassan "en bloc" till PAD. Välj kon med öppning som motsvarar tumörens utbredning. Frys tills fryszonen sträcker sig 2 mm   utanför konen (normalt cirka 15-25 sek frysning). Haloupptingstiden, det vill säga tiden från nedfrysningen avbryts till vävnaden tinat fram till tumörkant, bör vara minst 60 sek. 2 fryscykler med mellanliggande   upptining. Förstahandsval på näsa, öron, ögonlock. Undviks på underbenen på grund av risk för utveckling av svårläkta sår. 
    Curettage och elektrodesickation – curettage ”en bloc” (v.g. se ovan, material till PAD) följt av noggrant curettage med först stor och sedan liten curette i två vinkelräta plan och i två omgångar med mellanliggande och avslutande elektrodesickation i sårbädden. 
    PDT - v.g. se separata riktlinjer (ej förstahandsval).
  2. Superficiell basalcellscancer (typ 1B)
    Curettage och kryo
    – med eller utan kon 3-5 mm halo med haloupptiningstid minst 60 sekunder, 2 seanser
     i ansiktet, 1 - 2 seanser på kroppen. Ej lämpligt för konkava ytor eller i hudvec. Undvik vid lokalisation till ögonbryn och nasolabialfåror. 
    Kryoterapi – utan curettage kan användas framförallt vid multipla basalcellscancrar på bålen. Frys- och   upptiningstid v.g. se ovan. 
    Curettage och elektrodissekation – som vid typ 1A.
    PDT – v.g. se separata riktlinjer. 
    Excision – ett av förstahandsalternativen i ansiktet. Kan vara att föredra på rygg och axlar, läkningstiden för andra behandlingar kan bli mycket lång. 
    Imiquimodkräm – v.g. se separata riktlinjer. 
    5-Fluorouracil kräm - enligt rutin. Obs! smörjning fram till ulcerationstadium.
  3. Infiltrerande (typ II) skleroserande/morfeiform (typ III) mikronodulär BC, metatypisk cancer samt recidiverande basalcellscancer
    Excision
    – minst 5 mm marginal. Förstahandsval. Behandlas ofta av ÖNH alternativt plastikkirurg om lokaliserad i ansiktet. BC typ 2 kan vid lokalisation på bål och extremiteter i vissa fall (noggrann teknik och erfaren läkare) behandlas med curettage och kryo (andrahandsval). 
    Mindre, lågaggressivt BC som recidiverat på annan lokal än i ansiktet kan i andra hand behandlas med curettage och kryo/elektrodissekation. 
    Radioterapi – kan övervägas framförallt vid stora tumörer och vid hög ålder (v.g. se separat avsnitt).
    Destruktiva och medicinska behandlingsmetoder bör betraktas som generellt kontraindicerade vid   högaggressiva BC och recidiv (undantag se under excision ovan).
  4. Icke radikalt exciderade basaliom oavsett typ - Reexcision rekommenderas. Recidivrisk cirka 40 % inom 5 år och mer än 50 % inom 10 år. Högriskfaktorer vid basaliom

RADIOTERAPI VID SKIVEPITELCANCER OCH BASALIOM.
Sistahandsval vid primära tumörer.

Används vid
- icke operabla tumörer
- när reexcision av icke radikalt opererad tumör inte bedöms  möjlig
- eventuellt vid perineural växt
- eventuellt vid metastaserande skivepitelcancer
Ges externt eller som brakyterapi (strålkällan förs in i tumörområdet och verkar lokalt).

Nackdelar
- stor recidivbenägenhet inom 5 år, svåravgränsad
- akuta stråldermatiter
- senbiverkningar, exempelvis hudatrofi, alopeci, anhidros,
  pigmentrubbningar, ärrfibros, nekros av hud, brosk eller ben
- ges fraktionerat, krävs många behandlingar (5-30)
- ingen histopatologisk radikalitetsbedömning
- kontraindicerat vid Gorlins syndrom

Mer sällsynta maligna hudtumörer

Rekommenderade excisionsmarginaler

3 cm 1 cm 0,5 cm
Merkelcellscancer Maligna adnextumörer Atypiskt fibroxantom
Extra mammar Paget Angiosarkom  
Dermatofibromacarcoma protuberans Leiomyosarkom  

Kaposis sarkom – strålning alternativt symtomatisk behandling. Uppföljning i samarbete med onkolog, specialistfall.

Malignt melanom

Excisionsmarginaler

  • Melanoma in situ: 5 mm
  • Lentigo maligna 5 - 10 mm} Medtagande en mindre del av underhudsfettet
  • Malignt melanom ≤ 1.0 mm enl Breslow: 10 mm} på djupet ner 
                             > 1,0 mm enl Breslow: 20 mm} till muskelfascian
  • Huvudhalsmelanom (kosmetisk och praktisk hänsyn) - 10 mm
  • Akrala lentigonösa och subunguala melanom (funktionella hänsyn eventuellt amputation 10 - 20 mm)

Sentinel node förfarande vid: 
Breslow ≤ 1,0 mm + ulceration
Breslow > 1,0 mm

Sentinel node utförs på kirurgkliniken och de önskar då även utföra utvidgad excision.

Vid huvud/halsmelanom utförs utvidgad excision på ÖNH-kliniken (undantaget skalpen där kirurgen håller i kniven). Numera rekommenderas sentinel node även på dessa melanom vid tjocklek > 1,0 mm.

Onkologremiss

Remiss till melanommottagningen vid MM >1,0 mm enligt Breslow. Därifrån ställningstagande till kompletterande utredning/behandling.
Vid metastasering.

Canceranmälan

OBS! Kom ihåg melanomanmälan via INCA. Den som inte har tillgång till INCA kan skicka pappersblankett till Onkologiskt centrum i Linköping. Det behövs ingen ”dubbelanmälan” till cancerregistret.
INCA
Regionalt cancercentrum (nytt fönster)

Uppföljning

V.g. se riktlinjer för uppföljning av hudtumörer.
Riktlinjer för uppföljning av hudtumörer

Dysplastiska nevi

Excisionsmarginal: 5 mm om grav dysplasi, annars 2 mm.

Pigmentnevi

Excisionsmarginal: 2 mm rekommenderas

Mer information

Detta är en fördjupning till Hudtumörer

Handläggningsprinciper för hudtumörer

Uppdaterad: 2017-06-19
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion