Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Svårläkta sår - kopia

Definition

Svårläkt ben- och fotsår: sår nedom knäleden som inte har läkt inom 6 veckor.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Svårläkta bensår ses ofta primärt av distriktssköterska. Diagnostik och utredning bör ske i samarbete med distriktsläkare.

Sår är alltid symtom på en underliggande problematik. Läkare i primärvård skall sätta en etiologisk diagnos som utgångspunkt för den fortsatta handläggningen.

Tid för läkarbedömning senast på följande dygn vid

  • tecken på sårinfektion
  • svår smärta
  • samtidig diabetes

I övrigt enligt flödesschema (Pdf, nytt fönster) och under respektive sårtyp.

Remiss till

  • Hudmottagningen
    - sår som ej läkt/ej förbättrats inom 3 månader
    - sår lämpliga för hudtransplantation
    - underbenseksem med spridning, eksem som inte svarar på lokalbehandling med grupp I - II steroider
  • Kärlkirurg
    - vid misstänkt ischemi, i synnerhet om ankeltryck < 70 mmhg.
    Perifer arteriell sjukdom. Omgående remiss om terapiresistent vilovärk.
    - Ställningstagande till venös kirurgi vid ytlig, perforantinsufficiens eller blandinsufficiens.
    Varicer
  • Diabetesfotteam
    Diabetesfötter riskgrupp 3 - 4.
    Diabetesfoten
  •  Infektionskliniken
    Allvarlig sårinfektion oavsett sårtyp.
  • Ortopedtekniska
    Vid behov av avlastning av sårområdet eller behov av behandlingsskor.

Diagnostik och utredning

Etiologin varierar och är inte sällan multifaktoriell.
Venös (54 %) och arteriell (18 %) insufficiens samt neuropati dominerar och kan föreligga samtidigt. Andra orsaker är tryck, främmande kroppar ( t ex implantat, proteser, pacemaker etc ), infektioner och trauma. OBS! Underbehandlat ödem av olika genes är ofta den vanligaste läkningshämmande faktorn.

För optimal sårläkning krävs tillräcklig cirkulation, nervförsörjning, immunförsvar samt nutrition. Andra sjukdomar och läkemedel kan påverka läkningsprocessen negativt. Smärta skall värderas och behandlas på ett adekvat sätt.

I anamnesen uppmärksammas rökning, cardio-vaskulär sjukdom, diabetes, annan kronisk sjukdom framförallt system-inflammatorisk sjukdom, aktuell medicinering samt smärta.

Basal utredning innefattar anamnes, bedömning av sår,  sårkanter och omgivande hud, perifera pulsar samt ankeltrycksmätning inklusive ankelindex. 
Hos diabetiker bedöms sensibiliteten med monofilamenttest och vibrationssinnetest med stämgaffel. Odling görs endast vid kliniska tecken till sårinfektion. Vid behov kompletteras utredningen med laboratorieanalyser framförallt Hb, diabetesläge, nutritionsstatus, inflammationsparametrar och njurfunktion.
Ankeltrycksmätning med doppler

Venöst sår

Sår dominerat av venös insufficiens. Inte sällan föreligger åderbråck, tidigare trombos med eller utan posttrombotiskt syndrom. Utlöses ofta av trauma som kan vara obetydligt. Vanligare hos kvinnor än hos män.

Ytligt, ofta vätskande sår på ödematöst underben (sällan fot). Klassisk lokalisation ovan mediala malleolen. Hemosiderosförändringar i underbenshuden. Ibland dov, molande värk i underbenet som kan vara uttalad, framförallt vid stillastående/stillasittande (med benet nedåt). Perifera pulsar ska palperas för bedömning av eventuell samtidig arteriell insufficiens.
Venöst sår

Arteriellt sår

Sår dominerat av arteriell insufficiens. Patient med kardio-vaskulär sjukdom framförallt ischemisk hjärtsjukdom, claudicatio, tidigare embolier. Rökning! Ibland diabetes.

Välavgränsat sår perifert, på fot eller underbenets framsida. Ofta torra, ibland med svart nekros. Ibland djupa gangrän.  Vanligt med ischemisk smärta framförallt med benet i horisontalläge, vilket lindras av hängande ben. Utredning med palpation av perifera pulsar (ljumske-knä-fot) som då saknas eller är tydligt försvagade. Foten bleknar vid högläge. Ankeltrycksmätning med ankelindex samt dopplerundersökning är obligatoriskt!
Arteriellt sår

Arterio-venöst blandsår

Sårbild med drag av både venöst och arteriellt sår. Ödem vanligt och svårbehandlat. Sänkt ankelindex (oftast <0,9 ). Behandlas i första hand utifrån den insufficienstyp som dominerar. Avgörande för läkning är att man lyckas mobilisera ödemet, (se ödembehandling under venöst sår).

Diabetessår

Diabetessår klassar patienten i riskgrupp 4 enligt gällande klassifikation i Nationella diabetesregistret.

Sårbildning oftast på grund av neuropati men även på grund av angiopati. Blandformer vanligt. Angiopatin främst mikroangiopati men ibland föreligger även makroangiopati som ger sår av arteriell typ. OBS! Diabetiker har nedsatt immunförsvar. En annars okomplicerad sårinfektion kan på diabetesfötter inom några dygn progrediera till omfattande gangrän och amputationshot. Nyupptäckt diabetesfotsår ska handläggas akut.

Neuropatiskt sår: Uppkommer till följd av tryck, upprepat mikrotrauma (skav) eller annat trauma (t.ex. tramp på sprutkanyler, häftstift) som ej noteras på grund av nedsatt känsel.

Runda välavgränsade sår på varm och torr fot, på tryckutsatta ställen som metatarsalhuvuden plantart, hälar och malleoler. Omgivande hyperkeratos. Kan finnas under clavusbildningar. Ofta smärtfria till följd av neuropatin.

Angiopatiskt sår: Distala sår. Ibland med torr svart nekros eller mer djupgående med mjuka nekroser med underliggande osteit. Ankeltrycket kan vara falskt förhöjt på grund av arteriosclerotiska kärl. Vid makroangiopati bortfall av pulsar och nedsatt ankeltryck (<100 mmHg, index <0,7), bör då utredas som arteriellt sår.

Vaskulitsår

Sår på grund av vasculit med immunologisk patogenes. Bakomliggande orsak kan vara systemsjukdom, läkemedel, infektion, malignitet. Ofta okänd orsak.

Akut debut. Symtombild med samtidig eller föregående purpura (patognomont), som kan vara palpabel med blåsbildning. Smärtsamma, ofta nekrotiska, utstansade sår med vallartade kanter. Symmetriskt engagement, typisk lokalisation underben.

En specifik form är ”reumatiskt sår” hos personer med både aktiv resp. inaktiv RA. Yttrar sig i form av långdragen, smärtsam, solitär sårbildning med varierande lokalisation.

”Dermatologiska” sår inklusive malignitet

Hypertensivt sår, tumörsår, pyoderma gangraenosum, necrobiosis lipoidica. Sår med komplicerad klinisk symtombild. Vid misstanke om dermatologiskt sår - remiss utan dröjsmål till hudmottagning.
Hudtumörer

Trycksår

Klinisk diagnos. Identifiera riskpatienter och vidta  förebyggande åtgärder!
Alla patienter >70 år som inlägges på sjukhus samt patienter i hemsjukvård riskbedömes enligt vårdprevention där riskbedömning med Nortonskala ingår.
Om 20 poäng eller mindre skall förebyggande åtgärder vidtas. Riskfaktorer: malnutrition, nedsatt rörlighet, cirkulationsinsufficiens, nedsatt känsel, inkontinens, nedsatt medvetandegrad.

Behandling med maximal avlastning av det tryckutsatta området, vändschema/lägesändring, antidecubitusmadrass/sittdyna, adekvat nutrition och allmänaktivering. I utvalda fall plastikkirurgisk åtgärd.

Kvalitetsindikatorer

PVQ Bensår, Etiologisk diagnos vid bensår: Andel patienter med bensår som har etiologisk diagnos.

PVQ Bensår, Prevalens av bensår: Andel av listad befolkning som har bensår.

PVQ Kontinuitet, Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom: Kontinuitetsindex för läkarbesök i för patienter med kronisk somatisk sjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke/TIA, Förmaksflimmer, Diabetes, KOL, Osteoporos, Demens, Artros, Bensår).

Länkarna ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

Mätning kan även göras en gång per år genom journalgranskning av aktuella sårpatienter.

Mätetal Mätfrekvens Mål
Andel med uppgift om ankel/arm index 1 gång/år 100%
Andel med angivet sårstatus >1g/mån 1 gång/år 100%
Andel med kompressionsbehandling
av dem med venösa bensår
1 gång/år 100%
Andel venösa bensår som läkt inom tre månader 1 gång/år 50%

 

Omvårdnad

Svårläkt sår på underbenet – distriktssköterska i samarbete med läkare

Distriktssköterskan ska:

  • Förebygga risk för svårläkt sår. Patienter med traumatiskt sår på underbenet ska, efter att distriktssköterska förvissat sej om att patienten har god cirkulation i foten, behandla dessa sår som vid venös insufficiens. Kompression är avgörande för snabb läkning av dessa sår.
    Sår som inte är läkt eller visar klar förbättring inom 3 månader ska till hudmottagning. Remiss krävs.
  • Behandla svårläkta bensår
  • Följa upp svårläkt sår efter läkning

Distriktssköterskans uppgift vid svårläkt sår:

Rehabilitering

Vid behov av stöd och hjälp kring frågor som rör: sorg och kris, relationer till familj/närstående, samhällets stöd och resurser, patienträttigheter eller rehabilitering och rekreation kan patienten vända sig till kurator.

Fastställt: 2012-04-25

Reviderad: 2016-08-15

Giltigt till och med: 2018-08-15

Fastställt av: Medicinsk programgrupp Hud och primärvård

Ansvarig grupp: Hud

Granskat av grupp: Hud

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Hans Lind, Distriktsläkare, Kungshälsans vårdcentral Huskvarna, Vårdcentralerna Bra Liv

Uppdaterad: 2017-01-19
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion