Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Hypertoni

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

De flesta patienter med hypertoni behandlas i primärvården.

Remiss till medicinklinik bör övervägas:

  • vid diastoliskt blodtryck > 130 bör man remittera patienten akut.
  • vid misstanke om sekundär hypertoni (t ex feokromocytom, hyperaldosteronism, renovaskulär hypertoni)
  • behandlingsresistens: ej uppnått målblodtryck trots behandling med 3-4 preparat (varav ett diuretikum) i adekvata doser. Patienten ska ha genomgått hemblodtrycksmätning eller 24-timmars blodtrycksmätning före remiss.

Se även fördjupningsdokument Behandlingsresistens

Diagnostik och utredning

Förhöjt blodtryck är i dag den viktigaste riskfaktorn för sjukdom och död. Behandlingen av högt blodtryck är därför en av sjukvårdens största utmaningar. I Sverige har drygt 1/3 av den vuxna befolkningen högt blodtryck. Av dessa har cirka 1/3 medicinsk behandling och enbart 1/3 uppnår målblodtrycket. Med ett adekvat omhändertagande av patienter med förhöjt blodtryck kan man påtagligt minska incidensen av stroke, hjärtinfarkt/hjärtsvikt och njursjukdom. Möjligen har hypertoni även betydelse för utveckling av demenssjudomar. Över häften av personer med högt blodtryck har således inte fått diagnos och behandling och blir oftast först kända när någon följdsjukdom dyker upp. Det är därför angeläget att hitta dessa personer i tid och ge adekvat behandling. Därför är hälsokontroller av 40-, 50- och 60- åringar viktiga, samt en frikostighet med blodtrycksmätning för alla vuxna som besöker sin vårdcentral och eventuellt ge patienten möjlighet att själva mäta sitt blodtryck.

Fördjupningsdokument finns inom följande områden;

För att säkerställa diagnosen rekommenderas att man genomför hemblodtrycksmätning eller 24-timmars blodtrycksmätning. Detta gäller särskilt vid grad 1 hypertoni (140-159/90-99 mmHg) utan organpåverkan.

Blodtrycksmätning

Basal utredning och laboratorieundersökningar

Eventuellt ögonbottenspegling/stetoskopi av njurartärerna

Vilka faktorer påverkar prognosen och hur gör man riskbedömning?

Ett beslut att behandla ska inte enbart grundas på blodtrycksvärdet. Viktigt är att även ta hänsyn till patientens ålder, närvaro av andra riskfaktorer, tecken till organskada och samexisterande sjukdomar såsom diabetes och kardiovaskulära sjukdomar eller njurskada.

Riskfaktorer för hjärtsjukdom

Subklinisk organskada

Etablerad organskada och diabetes

Ålder
Män >55 år
Kvinnor >65 år


Rökning

BMI>30 eller bukfetma (bukomfång män >102 cm, kvinnor >88 cm)

Dyslipidemi

Nedsatt glukostolerans

Hereditet för hjärt- kärlsjukdom

Vänsterkammarhypertrofi

Mikroalbuminuri och/eller eGFR 30-60 ml/min

Ankel-brachialindex <0,9

Pulstryck hos äldre >60 mmHg

Cerebrovaskulär sjukdom
* Stroke/TIA

Hjärtsjukdom
* Hjärtinfarkt
* Angina Pectoris
* Hjärtsvikt

Njursjukdom (eGFR<30 ml/min)
 

Perifer artärsjukdom

Diabetes

 

Behandlingsstrategi
 

Tabell 1. Behandlingsstrategi utifrån riskfaktorer och blodtryck

Risk faktorer
Asymptomatisk organskada eller sjukdom

Blodtryck (mmHg)

Syst. BT 130-139
eller diast. BT 85-89
Syst. BT 140-159
eller diast. BT 90-99
Syst.BT 160-179
eller diast. BT 100-109 
Syst.BT ≥ 180
eller diast. BT
≥110
Ingen riskfaktor Ingen BT -läkemedel  Livsstilsförändringar i flera månader
Sedan tillägg av BT
läkemedel mål BT 140
<90 
Livsstilsförändringar
i flera månader
Sedan tillägg av BT
läkemedel mål BT
<140/90  
Livsstilsförändringar
BT-läkemedel omedelbart
Mål BT
< 140/90
1 - 2 riskfaktorer Livsstilsförändringar
Ingen BT - läkmedel
Livsstilsförändringar
i flera veckor
Sedan tillägg av BT
läkemedel mål BT
< 140/90
Livsstilsförändringar
i flera veckor
Sedan tillägg av BT
läkemedel mål BT
< 140/90
Livsstilsförändringar
BT-läkemedel omedelbart
Mål BT
< 140/90
≥ 3 riskfaktorer Livsstilsförändringar
Ingen BT - läkemedel
Livsstilsförändringar
i flera veckor
Sedan tillägg av BT
läkemedel mål BT
< 140/90

Livsstilsförändringar
BT - läkemedel
Mål BT
< 140/90

Livsstilsförändringar
BT - läkemedel omedelbart
Mål BT
< 140/90
Organskada
Kardiovaskulär sjukdom
Diabetes mellitus
Livsstilsförändringar
Ingen BT - läkemedel
Livsstilsförändringar
BT - läkemedel
Mål BT
< 140/90
Livsstilsförändringar
BT - läkemedel
Mål BT
< 140/90
Livsstilsförändringar
BT - läkemedel omedelbart
Mål BT
< 140/90
Symtomgivande kardiovaskulär
sjukdom, kronisk njursjukdom eller
Diabetes mellitus med organskada
Livsstilsförändringar
Ingen BT - läkemedel
Livsstilsförändringar
BT - läkemedel
mål BT < 140/90
Livsstilsförändringar
BT - läkemedel
mål BT < 140/90
Livsstilsförändringar
BT - läkemedel omedelbart
mål BT < 140/90


Se även riskbedömning enligt SCORE
Score-diagram (pdf, nytt fönster)

Behandling

Det primära målet med behandlingen av en patient med högt blodtryck är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom. Detta kräver, utöver behandlingen av blodtrycket, också åtgärder mot alla andra påverkbara riskfaktorer såsom rökning, dyslipidemi, övervikt och diabetes. Dessutom ska andra yttringar av hjärt- och kärlsjukdom behandlas optimalt.

Erfarenheter från de senaste årens studier talar starkt för att mycket av riskreduktion och regress av organskada är att relatera till blodtryckssänkningen i sig, snarare än med vilket preparat blodtryckssänkningen åstadkommits. Allt större vikt skall också fästas vid det systoliska blodtrycket som riskfaktor, speciellt hos äldre.

Övergripande strategi

  • Målblodtryck <140/90 mmHg
    undantag diabetes <140/85 mmHg, njursjukdom med proteinuri SBP <130 mmHg, äldre än 80 år SBP <150 mmHg
  • Tag ställning till om patienten omedelbart behöver läkemedelsbehandling (se tabell 1 ovan)
  • Värdera övriga riskfaktorer och behandla dem
  • Vid dålig eller utebliven behandlingseffekt misstänks alltid bristande "compliance"

Icke-farmakologisk behandling

Målet med icke-farmakologisk behandling är att sänka blodtrycket och/eller reducera den kardiovaskulära risken och används som initialterapi till patient med liten/måttlig riskökning.

  • Rökstopp

    Rökning påverkar inte blodtrycket nämnvärt men är en särskilt viktig riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Rökstopp är därför en av de viktigaste livsstilsåtgärderna för hypertonipatienten. Eventuell viktuppgång i samband med rökstopp torde ha ringa betydelse med hänsyn till den riskreduktion som rökstoppet ger.
    Fakta levnadsvanor - Tobak
  • Viktreduktion

    Redan en måttlig viktreduktion reducerar blodtrycket och har gynnsam metabol effekt. Mål är ett BMI < 26 kg/m2 och bukomfång < 102 cm för män och < 88 cm för kvinnor
  • Motion

    Redan måttlig fysisk aktivitet (40-60% av maximal arbetskapacitet - så att man svettas) > 30 minuter minst 3 gånger/vecka reducerar blodtrycket och ger gynnsamma metabola effekter.
    Fakta levnadsvanor - Fysisk aktivitet
  • Modererad alkoholkonsumtion

    Minskat intag av alkohol har visats kunna sänka blodtrycket. Intaget bör understiga 25 gram ren alkohol/dygn – motsvarande 3 dl vin eller 8 cl starksprit för män och lite drygt hälften för kvinnor. Fakta levnadsvanor - Alkohol
  • Saltrestriktion

    Epidemiologiska studier talar för att högt saltintag är en bidragande faktor till blodtrycksförhöjning. Saltrestriktion kan medföra att patienten kan klara sig med färre blodtrycksläkemedel eller lägre doser. Excessivt saltintag kan vara en orsak till behandlingrefraktär hypertoni. Studier har visat att intaget av salt i Sverige ligger i intervallet 8-12 gram/dag. En tesked motsvarar cirka 5 gram salt. Hos personer med högt blodtryck kan en sänkning av saltintaget med cirka 5 gram/dygn minska det systoliska blodtrycket med 5 mm Hg. För den enskilda patienten är det svårt att förutsäga hur stor effekt saltrestriktion kan ha på blodtrycket. Det kan vara svårt att påverka sitt saltintag, men man bör rekommendera patienten att undvika att salta extra på maten, undvika uppenbart översaltad mat samt att äta fler måltider tillagade direkt från naturliga råvaror.
  • Stressreduktion

Farmakologisk behandling

Vid primär hypertoni utan annan komplicerande sjukdom utgör tiazid-diuretika, ACE-hämmare, Ca-antagonister och Angiotensin II receptorblockerare (ARB) alltid förstahandsalternativ.

Överväg kombinationsterapi tidigt och även primärt vid blodtryck > 20/10 över målvärdet, då man vid lämpliga kombinationer får en synergistisk effekt med undvikande av biverkningar.

Observera att patienter som ställs på ACE-hämmare/ARB alltid ska följas med S-kreatinin-kontroll efter 1-2 veckor. Gå snabbt upp i planerad fulldos. Försiktighet vid patient som har hjärtsvikt eller njursvikt och speciellt hos de som behandlas med diuretika. Effekten av ACE–hämmare/ARB behandling kan tidigast utvärderas efter 4-6 veckor. Vid behandling med ACE-hämmare/ARB finns risk för symptomatisk hypotension på grund av hypovolemi orsakad av vätske- och/eller saltbrist till exempel efter kräkningar och diarre eller vistelse i varmare klimat. Patienten bör därför informeras om att undvika vätskebrist och att göra uppehåll med medicinen i samband med gastroenterit eller vätskebrist av annan orsak.

Om målblodtrycket inte uppnås med en kombination av ovanstående preparat kan tillägg av en betablockerare övervägas.

Effektiva kombinationer är:

  • ACE-hämmare/ARB och tiaziddiuretika ev som kombinationspreparat
  • ACE-hämmare/ARB och Ca-antagonist
  • Betablockad och Ca-antagonist

Mindre lämpliga kombinationer:

Kombinationen betablockerare och tiaziddiuretika ur metabol synpunkt.

Kombinationen betablockare och ACE-hämmare/ARB - mindre effektiv blodtryckssänkning (men är rekommenderad behandling vid hjärtsvikt).

Kombination ACE-hämmare och ARB  – rekommenderas inte som hypertonibehandling.

Läkemedelsval

Läkemedel

Lämpligt val vid:

Möjlig kontra-indikation

ACE-hämmare/ARB

Hjärtsvikt
Diabetesnefropati
Mikroalbuminuri

Graviditet
Misstanke om njurartärstenos
Aortastenos

Tiaziddiuretika

Hjärtsvikt
Äldre
Isolerad systolisk hypertoni

Graviditet

Nedsatt njurfunktion (kreatinin > 150 µmol/L)

Calciumantagonister

Angina pectoris
Isolerad systolisk hypertoni
Perifer kärlsjukdom
Äldre

Hjärtsvikt

Beta-blockerare

Ischemisk hjärtsjukdom
Sekundär profylax efter hjärtinfarkt
Hjärtsvikt

Astma, KOL
Perifer kärlsjukdom

Spironolakton kan vara ett effektivt tillägg om ovanstående inte räcker om kreatinin och kalium är normalt. Spironolakton vid hypertoni

ASA rekommenderas inte som primärprevention i normalfallet men ska ges till patienter med kardiovaskulär sjukdom.

Statiner rekommenderas som primärprofylax till patienter med hög kardiovaskulär risk och lipidnivå över målnivå. Fakta hyperlipidemi

Sjukskrivning

Sjukskrivning vid hypertoni, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Hur ofta ska patienten kontrolleras och av vem?

Vid nydebuterad hypertoni bör patienten följas med relativt täta kontroller - cirka 4-6 veckors intervall till dess att målblodtryck har uppnåtts. Hem-BT-mätningar kan vara ett bra sätt att följa blodtrycket. Om blodtrycket sedan håller sig stabilt räcker det att patienten kontrolleras 1 gång per år. Kontroll behöver ej nödvändigtvis ske hos läkare utan kan även göras av sjuksköterska med speciellt intresse för livsstilsfrågor med fokus på hela patientens hälsoprofil.

Alla patienter med hypertoni bör regelbundet kontrollera njurfunktion, glukos, lipider och mikroalbuminuri (U-albumin/kreatinin kvot).

Kvalitetsindikatorer

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan (Extern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården eller på sjukhus som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården eller på sjukhus.

PVQ Samverkan, Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency): Andel patienter kronisk diagnos 5 år bakåt i primärvården som haft ny kontakt de senaste 18 månaderna i primärvården.

Länken ovan kommer inom snar framtid att ersättas av diagram med resultat för enskild vårdcentral med nationell jämförelse.

Den enskilda mottagningen kan till exempel ta fram sin egen statistik på:

  • Hur stor andel av de som har hypertoni har <140/90 mmHg (Diver rapport senaste uppmätta blodtryck).
  • Hur många av patienterna med hypertonidiagnos har varit på kontroll det senaste året.
  • Hur stor andel av den listade befolkningen  > 40 år har mätt sitt blodtryck senaste 5 åren.

Fastställt: 2009-04-29

Reviderad: 2016-04-01

Giltigt till och med: 2018-04-01

Fastställt av: Medicinsk programgrupp endokrinologi och hypertoni och primärvård

Ansvarig grupp: Endokrinologi

Granskat av grupp: Endokrinologi

Kontaktperson för innehåll:

Per Hauschildt, Distriktsläkare, Skillingaryds vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Uppdaterad: 2017-01-25
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion