Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Förhöjda levervärden utan symtom

Nedanstående gäller patienter utan symtom. Buksymtom eller allmänna symtom (till exempel viktnedgång, trötthet eller feber) som kan misstänkas höra samman med laboratorieavvikelserna föranleder påskyndad utredning och ökad vaksamhet för allvarligare åkomma (till exempel malignitet, infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, gallvägssjukdom, tyreotoxikos, Morbus Addison, celiaki med mera).

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Provtagning för leverfunktion kan göras som led i "allmän utredning" eller vid riktad misstanke om leversjukdom.

Handläggning och uppföljning av patologiska leverprover sker vanligtvis av den som initierat provtagningen och syftar till att finna eller utesluta bakomliggande sjukdom.

Vid tveksamhet kring lämplig handläggning kontaktas med fördel specialist i gastroenterologi.

  • Remiss till kirurgklinik vid sannolik bukmalignitet eller gallstenssjukdom.
  • Remiss till infektionsklinik vid leversjukdom av  infektiös genes.
  • Remiss till medicinklinik vid misstanke om annan kronisk leversjukdom

Diagnostik och utredning

I anamnes efterfrågas användning av alkohol vad gäller riskbruk (>9 standardglas/v. för kvinnor, >14/v. för män), läkemedel, hälsokostpreparat, örttéer, droger eller anabola steroider. I status beaktas eventuella tecken till leversvikt som ascites, hepato/ splenomegali, spider nevi eller ikterus.
 

Hur den fortsatta utredning läggs upp beror på nivån och mönstret i leverenzymstegringen:

Avvikelsemönster vid patologiska leverprover:

1. Isolerad transaminasstegring där ALAT och ASAT < 3 och ALAT > ASAT

Leversteatos är vanligaste förklaringen, ofta ett delfenomen i det metabola syndromet med eller utan alkoholöverkonsumtion.

  • Undanröj tänkbara exogena faktorer: uppehåll med alkohol, ev utsättning av läkemedel, viktnedgång etc.
  • Omkontroll av prover efter ca 4 veckor. Vid normalisering: ingen åtgärd.
  • Vid kvarstående transaminasstegring bör basala utredningsprover tas (se nedan). Om dessa inte visar tecken till specifik leversjukdom eller nedsatt leverfunktion finns i allmänhet ingen indikation för vidare utredning. Om regress eller oförändrat i ett år kan kontroller avslutas.

2. Isolerad transaminasstegring där ALAT eller ASAT > 3 eller ASAT > ALAT

  • Omkontroll inom 1 vecka inklusive basala utredningsprover och eventuella kompletterande utredningsprover (se nedan).
  • Ultraljud lever-gallvägar (Fokala förändringar? Tecken till portal hypertension? Tromboser i levernära kärl?).
  • Ställningstagande till specialistremiss (avvikelser i utredningsprover eller undersökning som talar för allvarlig leversjukdom, transaminaser>5).
  • Vid regress och normala utredningsprover/ultraljud: uppföljning enligt punkt 1.

3. ALP-stegring med eller utan GT-stegring

  • Omkontroll av prover inom 2 veckor. Vid normalisering: ingen åtgärd.
  • Vid fortsatt avvikelse: ultraljud lever-gallvägar-pancreas och basala utredningsprover och ev. kompletterande utredningsprover enligt nedan.
  • Ställningstagande till specialistremiss.

4. Isolerad GT-stegring

  • Är starkt förknippat med leversteatos och/eller alkoholöverkonsumtion och behöver inte utredas ytterligare.

5. Isolerad bilirubinstegring

  • Omkontroll efter ca 2 veckor inklusive konjugerat bilirubin, blodstatus, LD, haptoglobin och retikulocyter.  Vid normalisering: ingen åtgärd.
  • Om okonjugerat >50% och inga hållpunkter för hemolys (LD, haptoglobin, retikulocyter) - ingen ytterligare åtgärd. Med största sannolikhet Gilberts syndrom (normalvariant). Genanalys finns men finns sällan anledning att ta.
  • Isolerad konjugerad hyperbilirubinemi: remiss till gastroenterologspecialist.

 A  Basala utredningsprover

  • ALP, ALAT, ASAT, GT, bilirubin, konjugerat bilirubin
  • PK, albumin ( mått på leverfunktion)
  • Blodstatus, SR, CRP
  • TSH, B-glukos, lipidstatus
  • Järnmättnad, ferritin (Hemokromatos? Kan vara förhöjt vid steatos/alkohol/hepatit C. V g se kompletterande utredningsprover nedan )
  • Autoimmun serologi: ANA och AMA/SMA (pos ANA eller SMA kan tala för autoimmun hepatit, pos AMA talar för primär biliär cirros).
  • S-proteinprofil
    • Alfa-1-antitrypsin (brist?)
    • IgA (förhöjda värden vid alkoholhepatit)
    • IgG (förhöjda värden vid autoimmun hepatit)
    • IgM (förhöjda värden vid primär biliär cirros)
  • Ceruloplasmin (Wilsons sjukdom, tas bara om patienten är <50 år)
  • HBsAg, hepatit C-antikroppar
  • B-PEth – vid svårvärderad alkoholanamnes och för uppföljning av alkoholkonsumtion.

B  Kompletterande utredningsprover

  • HFE-gensanalys (hereditär hemokromatos – vid förhöjd järnmättnad (>55 %) och/eller förhöjt ferritin (oftast > 500 µg/L innan leverenzympåverkan vid hemokromatos)
  • CK (vid muskelsymtom eller ASAT>ALAT, muskelsjukdom?)
  • Hepatit A/CMV/EBV-serologi vid infektionssymtom
  • Isoenzym ALP vid isolerad ALP-stegring (skelettsjukdom? immobilisering?)

Uppföljning

Kronisk leversjukdom

Följs av medicinklinik.

Infektiös leversjukdom

Följs av infektionsklinik.

Leversteatos

  • Intervention kost/motion/alkohol. Viktnedgång.
  • Uppföljning i primärvård. Om regress eller oförändrat i ett år kan kontroll avslutas om det inte föreligger andra skäl till uppföljning.

Gilberts syndrom

Gilberts syndrom kräver ingen uppföljning.

Fastställt: 2014-10-15

Reviderad: 2017-01-02

Giltigt till och med: 2019-01-02

Fastställt av: Medicinsk programgrupp internmedicin och primärvård

Ansvarig grupp: Mag- och tarmsjukdomar

Granskat av grupp: Mag- och tarmsjukdomar

Kontaktperson för innehåll:

Henrik Stjernman, Överläkare, Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, Medicinsk vård

Författare:

Uppdaterad: 2017-01-04
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion