Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Bröstcancer, handläggning enligt standardiserat vårdförlopp

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Primärvården ansvarar för primär bedömning av misstänkta bröstförändringar. Vid misstanke om bröstcancer ska utredning ske inom specialistvården med så kallad "trippeldiagnostik", se nedan under "Diagnostik och utredning".

Patienter som ordineras adjuvant behandling med aromatashämmare utan samtidig bisfosfonatbehandling, remitteras till osteoporosmottagningen av onkologkliniken. Vid  fynd av behandlingskrävande osteoporos remitterar onkologkliniken patienten vidare till primärvården med relevant bakgrundsinformation.

Diagnostik och utredning

Utredning av patient MED välgrundad misstanke om bröstcancer enligt standardiserat vårdförlopp

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd vid klinisk undersökning eller i samtal mellan patienten och läkare eller sjuksköterska med specialkompetens:

  • suspekt knöl i bröstet
  • suspekt knöl i armhålan hos kvinnor
  • ändrad kontur på bröstet
  • nytillkommet indragen bröstvårta
  • rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring
  • blodig sekretion från enstaka mjölkgång
  • ensidigt eksem på bröstvårtan
  • sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna
  • nytillkommen apelsinliknande hud
  • återkallade för klinisk undersökning efter screening (som utfallit med kod 3, 4 eller 5)
  • fynd vid bilddiagnostik talande för bröstcancer

Vid välgrundad misstanke om bröstcancer skickas omgående remiss till Kir bröstmott Jkp för vidare utredning enligt SVF (standardiserat vårdförlopp). Använd remissmall i Cosmic "Standardiserat vårdförlopp bröst".

Samtidigt skrivs och skickas omgående remiss i ROS för mammografi (remissen ska vara  SVF-märkt) varefter telefonkontakt tas med Mammografienheten Ryhov; 010-24 26 457 för mammografitid som direkt lämnas till patienten via vårdcentralen (Mammografienheten har en rutin för bevakning att så sker). Utanför telefontid hänvisas patienten att själv ringa numret för en mammografitid. Detta ska framgå av mammografiremissen.

Remissen till Bröstmottagningen ska innehålla:

  • anamnes kring de symtom som föranleder remiss enligt SVF och eventuella tidigare utredningar av dem

    -allmäntillstånd och samsjuklighet

    -tidigare sjukdomar och behandlingar, särskilt bröstcancer eller äggstockscancer

    -ärftlighet (till exempel känt mutationsbärarskap eller bröstcancer eller äggstockscancer hos nära släktingar samt vid vilken ålder de insjuknat)

    -läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)

    -social situation, uppgifter om närstående, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar

  • lokalstatus bröst
  • kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
  • uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)

Den som remitterar ska informera patienten om:

  • att det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat vårdförlopp
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • vilka väntetider patienten kan förvänta sig
  • att patienten  kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon samt att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.

 Patologiska fynd vid mammografiscreening aktualiseras för Bröstmottagningen i  samband med multidiciplinär bröstkonferens (MDK).

Utredning av patient UTAN välgrundad misstanke om bröstcancer

För kvinnor med diffus bröstömhet och fibroadenotisk svullnad (som ofta varierar med menstrationscykeln) rekommenderar man att kvinnan palperar sina bröst två gånger under en menscykel. Om det inte ändrar sig under menscykeln tas ny kontakt. Man kan ofta avstå från mammografi hos yngre kvinnor som söker för allmän småknölighet i brösten som varierar med menstruationscykeln.  Mammografi har något mindre tillförlitlighet hos yngre kvinnor, hos gravida och ammande kvinnor, jämfört med postmenopausala kvinnor, där tillförlitligheten är god.

I sällsynta fall kan smärta och ömhet förekomma vid bröstcancer, men dessa symtom är oftast associerat med ofarliga knölar, hormonella förändringar i brösten eller med ömhet i bröstmuskulaturen. Dessa patienter kan även behöva utredning men inte inom ramen för standardiserat vårdförlopp utan här skrivs istället "vanlig" mammografiremiss. Svar på denna typ av mammografi går till inremitterande som ansvarar för vidare åtgärd.

I de fall biopsi/punktion utförs i samband med "vanlig" (icke-SVF) mammografi märks PAD-remissen med remittentens ansvar och PAD-svaret går dit. OBS att det kan vara malignt eller oklart fynd likaväl som ett benignt fynd.

Mammografiundersökning

I samband med SVF-mammografin utför mammografiläkare även palpation. På alla SVF-remisser där punktion för cytologi/biopsi görs i samband med mammografi ombesörjer mammografienheten detta med hjälp av bildstyrd teknik alt ultraljud. PAD-remissen märks med Bröstmottagningens ansvar och svaret går dit. Bröstmottagningen svarar ut på de svar som visar sig vara benigna och avslutar därmed SVF-flödet.  De patienter som har ett malignt eller oklart fynd kallas till Bröstmottagningen.

OBS! Palpation kan aldrig utesluta cancer och cancer kan finnas trots normal mammografi och benignt vävnadsprov.

Vid stark oro för ärftlig bröstcancer: se Faktadokument Onkogenetisk utredning

Prevention

Allmän hälsoundersökning med mammografi erbjuds idag kvinnor i länet i åldersgruppen 40-74 år. Kallelse sker vartannat år.

OBS! Även en fullt utbyggd mammografihälsokontroll upptäcker inte alla tumörer! Tumörer som uppkommer mellan mammografikontrollerna, så kallade intervallcancrar, är ofta mer aggressiva till sin art.

Värdet av självundersökning av brösten är inte helt fastställt men om självundersökning utförs sker detta lämpligen 1 gång per månad (1-3 dagar efter menstruation).

Behandling

Kirurgisk behandling

Patienten får i samband med operation en primärprotes (läkningsprotes). Därefter erbjuds utprovning av en extern protes (silikon). Det handläggs via bröstmottagningen.
I det postoperativa skedet finns risk för utveckling av postoperativ sårinfektion och för serom (ansamling av sårvätska/lymfa i operationsområdet) som ibland föranleder tappning vid besvär. Dessa komplikationer handläggs via kirurg- eller bröstsjuksköterskemottagning.

Lymfödem handläggs via bröstmottagningen.

Onkologisk behandling

Olika prognostiska och prediktiva faktorer värderas vid bröstcancer med syfte att bedöma prognos (risk för recidiv) samt för att prediktera för effekt av adjuvant/neoadjuvant systemisk behandling.

Exempel på faktorer:

  • Ålder vid insjuknande
  • Tumörstorlek
  • Antal lymfkörtelmetastaser i axillen
  • Histologisk grad
  • Hormonreceptoruttryck (östrogen och progesteron)
  • HER2-uttryck
  • Proliferation
  • Lymfovaskulär invasion

Behandlingen benämns neoadjuvant om den ges innan operation (ofta i tumörkrympande syfte) och adjuvant om den ges postoperativt. Syftet är med behandlingen är att minska risken för recidiv.

Följande behandlingsalternativ kan vara aktuella och ofta ges en kombination av flera:

  • Cytostatikabehandling
  • Antikroppsbehandling
  • Endokrin behandling
  • Zoldedronsyra
  • Strålbehandling

Det finns nationella, regionala och lokala riktlinjer för de neoadjuvanta/adjuvanta behandlingen. Behandlingsplanen görs upp på multidisciplinär konferens, men slutgiltigt besked tas alltid i samråd med den enskilda patienten.

Aromatashämmare och osteoporos

Endokrin behandling med aromatashämmare (AI) är vanligt förekomande vid behandling av postmenopausala kvinnor med hormonkänslig bröstcancer.  AI kan både i adjuvant (återfallsförebyggande)- och  tumörbromsande syfte. AI kan påverka bentätheten negativt varför det i vissa fal bör göras DEXA mätning i samband med insättning vg se nedan.

Handläggning beroende på Indikation:

  • Palliativ AI:
    • AI insättes utan föregående DEXA mätning. Då många patienter har skelettmetastaser ges ofta samtidig bisfosfonatbehandling.
  • Adjuvant AI med adjuvant Zoledronsyra:
    • AI insättes utan föregående DEXA mätning.
  • Adjuvant AI utan adjuvant Zoledronsyra:
    • Onkologkliniken skriver remiss för DEXAmätning. Vid osteoporos eller fynd som förandeler ytterligare utredning/behandlings skrivs remiss till primärvården.

Sjukskrivning

Sjukskrivning vid bröstcancer, Försäkringsmedicinsk information, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Efter avslutad behandling, cirka ett år efter operation, har patienten ett slutbesök till onkolog eller kirurg. Därefter sker ingen regelbunden klinisk uppföljning. Återfall kan uppkomma under hela patientens resterande liv och utöver mammografikontroller  har  regelbundna radiologiska kontroller   hos symtomfria patienter inte visats tillföra något.

Onkologkliniken
Ansvarar för uppföljning som rör den onkologiska behandlingen, det vill säga eventuella biverkningar efter cytostatika och/eller antihormonell behandling och receptförskrivning. Patienter med uttalade biverkningar följs med extra kontroller. Därtill värderas vissa patienter avseende ändrad eller förlängd endokrin behandling.

Kirurgkliniken
Ansvarar för uppföljning av de patienter som endast opererats +/- strålbehandlats. Kirurgkliniken/mammografin ansvarar också för de radiologiska kontrollerna för samtliga patienter som görs årligen i 10 år mot kvarvarande bröstvävnad. Detta innebär inte att kirurgkliniken har regelbunden kontakt med patienten utan de kallas och meddelas svar via mammografin.

Primärvården
Patienter som på grund av ålder och ko-morbiditet inte kan följas via onkolog eller kirurg, remitteras till vederbörande läkare i primärvården för vidare kontroller. Vid försämring kan kontakt med kirurg eller onkolog tas.

Vid långvarigt behov av sjukskrivning (>6 månader efter avslutad onkologisk behandling) kan patienten remitteras till primärvården. Ofta föreligger även annan problematik såsom oro, nedstämdhet, trötthet och smärta och dessa patienter bör med fördel ha en fast vårdkontakt inom primärvården.

Recidiv och utredning

Patienter som behandlats för bröstcancer riskerar att få återfall under resten av livet. De aggressiva tumörerna recidiverar oftast de första 5 åren medan långsamt växande hormonreceptorpositiva tumörer kan recidivera flera decennier efter diagnos. När en patient med bröstcancer i anamnesen  söker för smärta eller ospecifika symtom måste läkaren därför vara extra observant och anpassa sin utredning efter detta

Patient med diffusa symtom
Utreds i första hand i primärvården. Skelettsmärta bör utredas i första hand med skelettscintigrafi (sensitivitet ca 85%, specificitet ca 80% samt att extremiteter inkluderas) och vid oklara fynd rekommenderas vidare utredning med MR helrygg. Slätröntgen har alltför låg sensitivitet för att tillföra något i denna situation. Om anamnes, kliniska fynd och/eller avvikande laboratorieprover inger misstanke om malignitet bör utredning omfatta även CT thorax-buk. Se även nedan!

Eftersom tumörbromsande behandling kan förlänga livet med många år är det  viktigt att tiden till diagnos inte fördröjs. Vid utbredd/allvarlig metastasering kan till exempel lever-, njur- och benmärgsfunktion påverkas och vid uttalad skelettmetastasering finns risk för medullakompression. I dessa fall rekommenderas alltid akut kontakt med onkolog, Onkologjour: 036-32 61 69 (dagtid), Onkologens vårdavdelning 036-32 29 25 (övrig tid).

Patient med alarmerande symtom
Patient som söker öppenvård med alarmerande symtom eller stark misstanke om spridd bröstcancer ska remitteras till närmsta kirurgklinik för skyndsamt utredning. Utredning omfattar i regel fullständig klinisk undersökning, CT-thorax + buk samt rutinprover . MR helrygg kan övervägas om uttalad skelettmetastasering för att utesluta hotande frakturer/medullapåverkan.

Patient som diagnosticeras med cancer/metastaser på sjukhus utreds enligt ovan av vårdande klinik.

Onkologkliniken bedriver ingen utredande verksamhet, inte ens hos patienter med tidigare cancer i anamnesen. Patienter remitteras formellt till onkologkliniken först när diagnos fastställs. Onkologkliniken bör dock kontaktas tidigt i förloppet för rådgivning kring utredning, handläggning och för att kunna planera snar behandlingsstart.

Rehabilitering

Rehabilitering vid bröstcancer
Rehabilitering förmedlas via kontaktsjuksköterska under behandlingstiden. Därefter övertar primärvården eventuellt ansvar.

Fastställt: 2016-03-29

Reviderad: 2016-03-29

Giltigt till och med: 2018-03-29

Fastställt av: Medicinsk programgrupp Kirurgi och primärvård

Ansvarig grupp: Kirurgi

Granskat av grupp: Onkologi

Kontaktperson för innehåll:

Lennart Spång, Distriktsläkare, Aneby Vårdcentral, Privata vårdgivare

Författare:

Uppdaterad: 2017-08-16
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion