Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Psyko-pedagogiska och psyko-terapeutiska behandlingsmetoder

Självhjälp

Individer med hetsätningsproblem kan ha god hjälp av att använda självhjälps-program med eller utan professionellt stöd. Det finns ett flertal självhjälps-böcker, främst på engelska. I Sverige har Glant utkommit med en bok med titeln ”Sluta hetsäta”: Handbok för dig som vågar försöka själv” (1993) och en med titeln ”Sluta svälta” (1998). Därutöver finns ”Att övervinna hetstätning” av Fairburn (2003). År 2007 kom Ata Gahderi ut med sin självhjälps-bok till personer med Anorexia Nervosa ”Från självsvält till ett fullvärdigt liv”.

Syftet med självhjälpsprogram är att individer på egen hand, steg för steg, skall få kunskap och information om hur de skall gå tillväga för att bryta med sitt svält- och/eller hetsätningsbeteende. Självhjälpsprogram kan också användas inom primärvården eller inom specialistverksamheterna med syftet att reducera symtomen och öka behandlingseffektiviteten. Självhjälpsprogrammen kan också användas som ett tillägg till alla former av psykoterapi.

Psykopedagogisk behandling

Syftet med psykopedagogik är att ge information om ätstörningar som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet till patienter, anhöriga och allmänhet. Psykopedagogik kan förmedlas exklusivt eller som en del i ett behandlingsprogram och kan ges till individer, familjer eller grupper av individer. Psykopedagogiskt arbete förutsätter goda kunskaper inom alla för ätstörningen relevanta områden, såsom det sociokulturella, somatiska, psykiska, näringsmässiga och behandlingsmässiga området. Enligt Garner och kollegor (1997) bör följande moment ingå för att psykopedagogiken skall förmedla viktig kunskap och vara effektiv:

  • sociokulturens påverkan på individen sett ur ett samhälls-, grupp-, och familjeperspektiv
  • bakgrund och beskrivning av ätstörningsproblematiken ur ett multifaktoriellt perspektiv
  • effekter av bantning, svält, kräkning och kompensationsbeteenden
  • hälsosamt ätande och motion
  • kognitiva och beteendemässiga strategier i behandling
  • förebyggande arbete.

Matträning

En kostbeskrivning över hur patienten äter bör ingå vid bedömningen av ätstörningar. Patienterna kan ha aversion  mot vissa födoämnen. Det kan gälla enstaka produkter eller hela grupper av näringsämnen som ex fett. Ofta gäller det födoämnen med högt energivärde. Matintaget kan vara väldigt ritualiskt med olika procedurer före, under, och efter måltider. Man bör vid anamnestagning förhöra sig om patienten ätbeteende var, när, hur, och vad  patienten äter.

Målsättning med matträningen är att lära patienten att äta normala måltider. Ett normalt måltidsmönster bör bestå av frukost, mellanmål, lunch, mellanmål, kvällsmat och eventuellt ytterligare ett mellanmål. Patienten får hjälp  med en strukturerad måltidsplanering som är näringsmässigt adekvat. Här kan man även anlita Dietist. Vid anorexi strävar man mot en viktökning av 0,5-1kg viktökning /vecka. Om patienten inte når upp till detta mål genom att försöka äta normala måltider kan näringsdryck ges som ”medicin”. Ett sekundärt syfte med näringsdryck är att fylla på patientens förråd av vitaminer och mineraler.

I vissa fall kan det bli nödvändigt för personal att ta över ansvaret för patientens näringsintag och ge livsuppehållande vård. Magsond är då att föredra framför dropp. Omvårdnadsbehovet är stort hos dessa patienter för att minimera negativa psykologiska effekter. Total parenteral nutrition är nödvändig endast i mycket sällsynta och livshotande fall.

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

KBT är en strukturerad, aktiv och probleminriktad metod som tillämpats i mer än tjugo år vid behandling av ätstörda patienter. Vid bulimi/hetsätningsstörning är KBT förstahandsval för patienter med måttliga till svåra symtom, vars ålder ej kräver familjeterapi. KBT är den korttidsterapi som tillsammans med interpersonell terapi (IPT, se sid. …), i kontrollerade studier visat sig vara mest effektiv vid behandling av bulimi. Metoderna uppnår jämförbara resultat, men behandlingseffekten uppnås snabbare med KBT än med IPT. Christoffer Fairburn har tillsammans med kollegor utvecklat en manual för behandling av bulimi/hetsätningsstörning. Manualen innehåller följande moment: 1) Registrering av mat, hetsätningar, kompensatoriskt beteende samt situationer, tankar och känslor som utlöser dessa beteenden, 2) Regelbunden vägning, 3) Normalisering av ätandet, dvs. regelbundet födointag, introduktion av tidigare förbjuden mat mm. 4) Kognitiv omstrukturering för att uppmärksamma och korrigera negativa automatiska tankar och dysfunktionella grundantaganden som är relevanta för utvecklingen och vidmakthållandet av ätstörningen. 5) Återfallsförebyggande åtgärder.

Vid anorexi rekommenderas KBT huvudsakligen på kliniska grunder. Det finns många likheter med behandlingen vid bulimi. Det man huvudsakligen arbetar med vid båda dessa störningar är patientens grundantagande om att vikt och kroppsform utgör det enda dominerande kriteriet för om man har något egenvärde. Rädslan för att gå upp i vikt är ett centralt tema både vid anorexi och bulimi. Patienterna med bulimi kan försäkras om att behandlingen förmodligen ej kommer att leda till viktökning, medan det i behandlingen av anorexi ingår att patienten skall öka i vikt. Anorektiska patienter är oftast mindre motiverade till förändring eftersom många av symtomen är integrerade i personligheten. Behandlingstiden är ofta längre vid anorexi än vid bulimi.

Interpersonell psykoterapi

Interpersonell psykoterapi är en fokuserad korttidsterapi. Målet är att hjälpa patienten att identifiera och modifiera relationsproblem som kan bidra till vidmakthållandet av ätstörningen. IPT-behandlingen, som är icke-direktiv och uppdelad i tre faser, pågår vanligtvis mellan sexton och nitton sessioner. Under den första fasen äger en noggrann anamnesupptagning rum med fokus på ätstörningsproblematik, interpersonell funktionsförmåga, större livshändelser, självkänsla och nedstämdhet. Patienten erhåller information om hur behandlingen fungerar och dess mål. Den andra fasen fokuserar på bearbetning av några av de interpersonella problemområdena sorg, relationskonflikter, rollförändringar och social isolering/bristande nätverk. Den tredje och avslutande fasen fokuserar på att förebygga återfall och att förbereda för framtiden.

IPT är, som tidigare nämnts, den korttidsterapi för bulimi som i kontrollerade studier visat sig vara lika effektiv som KBT. Behandlingseffekten vid IPT kommer dock långsammare jämfört med vid KBT.
I Jönköpings län erbjuds denna behandlingsform endast av ett fåtal terapeuter.

Psykodynamisk behandling vid ätstörningar

En grundtanke vid psykodynamiskt inriktad behandling av ätstörningar är att symptomen är meningsfulla och fyller ett syfte för personen, även om detta syfte inte är medvetet. Man är därför inte i första hand inriktad på symptomreduktion utan på att utforska personens inre liv. Syfte med detta arbete är att förstå hur ätstörningssymptomen hänger samman med exempelvis konfliktfyllda önskningar, otillfredsställda behov, känslor som inte kunnat uttryckas etc. Genom ökad förståelse blir det möjligt att söka nya sätt att lösa sina inre svårigheter, vilket gör att personen inte längre behöver uttrycka sina behov och konflikter genom ätstörningen. Eftersom de konflikter och behov som ligger bakom ätstörningen är unika för varje individ är det svårt att säga något generellt om dessa. Det finns dock en viss enighet i den psykodynamiska litteraturen kring att utvecklingstemat självständighet kontra beroende är centralt vid ätstörningar. En annan grundtanke i behandlingen är att det som utspelas i relationen mellan patient och terapeut är en av de viktigaste källorna till förståelse av personens inre värld. Personen kommer genom sitt agerande och sätt att relatera till terapeuten att gestalta sina svårigheter. Detta fenomen betecknas inom den psykodynamiska psykoterapin med begreppet överföring. Psykodynamisk terapi kräver en egen önskan att förstå det inre livet samt ett visst mått av engagemang, vilket gör att terapiformen inte lämpar sig för alla ätstörningspatienter eller under alla stadier av sjukdomen. Ätstörnings-problematikens komplexitet gör att man får räkna med ganska långa behandlingstider. Ofta är det nödvändigt att kombinera psykodynamisk psykoterapi med andra behandlingsinsatser.

Familjeterapi

Familjeterapi är en behandling av hela eller delar av en familj. Familjeterapi fokuserar primärt på livsproblem som manifesteras i aktuella relationsstörningar. Behandlingsstrategierna har till syfte att förändra aktuella relationer på ett sådant sätt att kommunikationen och familjestrukturen förbättras, så att svårigheter eller sjukdomssymtom lättare kan bemästras. Det förekommer ett stort antal olika familjeterapiinriktningar, vi nämner här den som mest används inom ätstörningsområdet.

”The Maudsley Model” är utvecklad på Maudsley Hospital i London av Christopher Dare och Ivan Eisler. Behandlingen utgår ifrån att ätstörningen har kontroll över patienten och att hon/han därför fungerar på en åldersmässigt lägre nivå än den verkliga åldern  och därför behöver stöd och hjälp från sina föräldrar. Föräldrarna måste ta kontroll över ätandet och terapeutens roll i inledningen är att fokusera på att patienten normaliserar sitt ätande och återfår en normal vikt. Behandlingen består av tre faser.

  • att fokusera på ätande och viktuppgång
  • att förhandla om nya relationsmönster
  • att hantera vanliga tonårsfrågor, t.ex. autonomi och relationen till föräldrarna.

”Separate Family Therapy” (SFT) utgår från samma modell, med skillnaden att föräldrar och patient behandlas åtskilt. Denna metod verkar lämpa sig bäst för familjer med hög nivå av expressed emotion.” Kombinationen av dessa olika sätt att arbeta med familjen används vanligen i klinisk praxis. Liksom även en kombination av individuell terapi och familjeterapi, som kan ha stora fördelar.

Övriga behandlingar

Kroppsinriktad behandling

Personer med ätstörningar har ofta en avvikande uppfattning av sin kropps storlek jämfört med hur den ser ut i verkligheten. Den störda kroppsuppfattningen förändras dock inte automatiskt när vikt och matvanor normaliseras. För att uppnå detta kan kroppsinriktad behandling behöva tillämpas.

Behandlingen kan innehålla delar som avspänningsövningar, andningsövningar, kroppskännedomsträning, beröring ex massage, dans och rytmtövningar samt utbildning om kroppen. Man kan också använda spegelexponering där patienten tränas i att titta på sig själv och ge en objektiv beskrivning utan att värdera. Kroppsinriktad behandling utförs av sjukgymnast eller terapeut med utbildning i dessa moment.

Mer information

Detta är en fördjupning till Ätstörningar hos vuxna

Uppdaterad: 2016-06-01
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion