Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Smärtbehandling hos äldre

Smärta är ett vanligt symtom hos äldre. Många äldre tar regelbundet läkemedel för olika smärttillstånd. Läkemedelsordination till äldre måste ta hänsyn till olika åldrandefaktorer. Försämrad njurfunktion kan medföra långsammare utsöndring av läkemedel. Större känslighet för biverkningar kan medföra risk för förstoppning, förvirring och ökad fallrisk. Polyfarmaci ställer krav på interaktionsbedömning. Även smärtuttrycket kan se annorlunda ut hos den äldre patienten. Ökad oro, förvirring eller aggressivitet kan bero på en underliggande smärta. Ensamhetsproblematik och  brist på fysisk aktivitet kan påverka smärtanalysen.

Innehåll på sidan:

Behandling

Som vid all läkemedelbehandling ska Mätning av njurfunktionen, Fakta dokument nefrologi (eGFR) alltid beaktas vid val och dosering av smärtläkemedel. Efterhör alltid receptfri användning av paracetamol och cox-hämmare (NSAID) i anamnes.

Nociceptiv smärta - Lätt -måttlig smärtintensitet (t ex artros, myalgi)

Substans Preparat och dos Kommentar
Paracetamol Panodil 1 g x 3-4 1:a handsval
Vid warfarinbehandling rekommenderas extra kontroll av INR vid in- eller utsättning.
Undvik kontinuerlig behandling med paracetamol under längre perioder.

Nociceptiv smärta -Måttlig/svår smärtintensitet (malign och icke malign smärta)

Om paracetamol i fulldos inte ger tillräcklig smärtlindring rekommenderas tillägg av eller byte till något av följande preparat

Substans Preparat och dos Kommentar
Buprenorfin plåster Norspan
Startdos 5 mikrog/timme
Maxdos 20 mikrog/timme

Endast vid måttlig smärta.
Inte vid malign smärta.

OBS!  det måste finnas underhudsfett för att upptag av läkemedlet ska kunna ske

Morfin Dolcontin
Startdos 5-10 mg x 2
1:a handsval
Försiktighet/dosjustering vid låga njurfunktionsvärden
Oxikodon OxyContin/Oxycodone
Startdos 5mg x 2
2:a handsval
Endast när behandling med morfin provats och inte fungerat.
Försiktighet/ dosjustering vid låga njurfunktionsvärden, men är något mindre känsligt än morfin vid nedsatt njurfunktion.
Fentanyl plåster Fentanyl
Startdos 12,5 mikrorg/timm

Endast vid svår smärta, sväljningssvårigheter eller vid försämrat upptag i magtarmkanalen.

OBS!  det måste finnas underhudsfett för att upptag av läkemedlet ska kunna ske

Targiniq Startdos 5 mg x 2 Bör väljas vid svåra förstoppningsbesvär vid opioidanvändning. Möjliggör att minska polyfarmaci genom mindre behov av laxantia

Kortverkande analgetika att ge vid smärtgenombrott bör alltid finnas tillgängligt vid behandling med långverkande opioid, antingen som  paracetamol 1 g eller morfin/oxykodon (1/6 av dygnsdosen).

Vid behandling med starka opioider ska alltid ges  profylaktisk behandling mot förstoppning och eventuellt illamående. Mot obstipation ska osmotiskt verkande medel som makrogoler (Movicol/Forlax) eller motorikstimulerande medel som pikosulfat (Cilaxoral) användas, aldrig bulkmedel. Postafen kan användas initialt vid behov mot illamående.

Vid icke-malign smärta är det, även hos äldre, viktigt att försöka ange en maximal dygnsdos så att det inte sker en doseskalering. Medicinering ”vid behov” löper risk att orsaka dos-eskalering och maxdoser ska alltid anges. Även äldre har en toleransutveckling när det gäller opioider. Det är viktigt att inse farmakologins begränsningar (även för opioider) – en belastnings- eller rörelsebetingad smärta kanske inte fullt ut kan behandlas med opioider utan att biverkningar och toleransutveckling uppstår.

Alla opioider är, speciellt hos äldre, förenade med en ökad risk för sedering, konfusion, hallucination med mera. Effekt måste hela tiden vägas mot biverkningar.

Neuropatisk smärta (t ex neuropati, postherpetisk neuralgi, trigeminusneuralgi)

Substans Preparat och dos Kommentar
Gabapentin
antiepileptika
Gabapentin
Startdos 100mg till natten.
Öka med 100 mg varannan dag till måldos 300 mg x 3.
1:a handsval vid utstrålande smärta
Försiktighet/ dosjustering vid låga njurfunktionsvärden
Amitriptylin
Tricykliskt antidepressivt (TCA)
Saroten
Startdos 10mg till kvällen. Öka med 10 mg per vecka till som mest 50 mg till kvällen.
1:a handsval vid t ex brännande smärta
RISKLÄKEMEDEL
Risk för antikolinerga biverkningar. Uppföljning/utvärdering efter 2-3 veckors behandling
Duloxetin
SNRI

Cymbalta
Startdos 30 mg x 1

Mirtazapin Startdos 15 mg x 1

2:a handsval
Pregabalin
Antiepileptika
Lyrica
Startdos 25mg x 2 Öka med 25mg per dostillfälle och vecka upp till 75mgx2.
3:e handsval
Försiktighet/ dosjustering vid låga njurfunktionsvärden
Starka opioider Se nociceptiv smärta 3:e handsval
Karbamazepin
Antieptleptika
Tegretol
Startdos 100mg till natten.
Öka med 100 mg per vecka till en dos där symtomen försvinner, max 200 mg x 3

Endast vid trigeminusneuralgi
Trigeminusneuralgi Fakta neurologi


RISKLÄKEMEDEL - bör undvikas till äldre.

  • COX-hämmare/ NSAID
  • Tramadol
  •  Kodein

Cox-hämmare/NSAID ska enbart användas vid inflammatoriska tillstånd. Om COX-hämmare är indicerat är  ibuprofen (max 1200 mg/dygn) eller naproxen (max 500 mg/dygn) förstahandspreparat och behandlingen ska ske under mycket korta behandlingstider (max 1 - 2 veckor).

Behandling ska undvikas helt vid njursvikt, hjärtsvikt, ulcus eller warfarinbehandling. Vid reumatisk värk kan kontakt tas med reumatolog för diskussion om lämplig behandling. Lokal behandling med NSAID kan vara ett alternativ vid lokal mjukdelssmärta.

Tramadol: Om behov föreligger ska lägsta möjliga dos användas. Det finns en hög förekomst av biverkningar som illamående och CNS-symtom (t ex konfusion) hos äldre.
Depåpreparat har setts minskar biverkningsrisken något.

Kodein omvandlas i kroppen till morfin, vilket gör att man får en betydande individuell variation bland annat pga. åldersbetingade skillnader. Morfin bör därför användas istället. Risk för förstoppning.

Uppföljning

Farmakologisk smärtbehandling hos äldre ska följas upp regelbundet och effekt måste hela tiden vägas mot biverkan eller risk för biverkan.

Abbey Pain Scale är ett instrument för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom som har svårt att beskriva sin smärta i tal.

Kvalitetsindikatorer

SKLs kvalitetsindikatorer kring läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén förskrivningsmål.

Omvårdnad

Omvårdnad vid smärta

Rehabilitering

Rehabilitering för den äldre patienten med smärta skiljer sig egentligen inte från övriga patienter med smärta förutom att man ibland har flera sjukdomstillstånd att ta hänsyn till.
Äldre personer med nedsatt kognitiv förmåga eller nedsatt rörelseförmåga pga. tex. stroke eller andra neurologiska sjukdomar bör uppmärksammas extra. Fysisk inaktivitet/ immobilisering leder till nedsatt cirkulation i muskler, leder och stödjeorgan och kan orsaka svullnad, stelhet och smärta. Rehabilitering sker utifrån en helhetssyn och i samverkan med kommunens hemrehabilitering. Behandlingen syftar till att lindra smärta, hitta smärthanteringstrategier samt att uppnå så god funktionsförmåga som möjlig för att klara ADL.

Behandling som kan var aktuell utifrån individuell bedömning:

  • Fysisk aktivitet bör uppmuntras då detta har dokumenterade positiva effekter på såväl smärta som stress. Träning och fysisk aktivitet är ett effektivt sätt att behålla hög aktivitetsnivå och självständighet hos äldre. Vid flertalet smärttillstånd är skräddarsydda träningsprogram att föredra framför allmänna råd. (Länk Fyss kapitel 14 ”äldre”)
  • Fallprevention. Sekundärt till medicinering alternativt direkt kopplat till smärtillståndet kan ökad risk för fall finnas. Riskbedömning angående fall och fallprevention bör  ingå i utredning och behandling.

  • Psykologisk behandlingsmetoder tex. KBT (kognitiv beteendeterapi)
  • Undervisning om smärta tex. artrosskola.
  • Akupunktur
  • TENS
  • Hjälpmedelsutprovning för avlastning och stöd tex. ortosbehandling, gånghjälpmedel eller hjälpmedel för att underlätta ADL eller förebygga fallrisk.
  • För patienter som är institutionsboende kan behandling med taktil beröring vara ett alternativ eller komplement till läkemedel vid långvariga smärttillstånd. Personalen på boendet bör även tillse att personen bibehåller rörelseomfång och styrka efter anvisning från sjukgymnast.

Fastställt: 2013-05-08

Reviderad: 2017-05-08

Giltigt till och med: 2019-05-08

Fastställt av: Medicinsk programgrupp smärta och primärvård

Ansvarig grupp: Smärta

Granskat av grupp: Smärta

Kontaktperson för innehåll:

Magnus Adern, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 1 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Indira Liesto, Verksamhetschef, Geriatriska kliniken Jkp, Medicinsk vård

Magnus Adern, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 1 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Mats Persson, Överläkare, Operations- och intensivvårdskliniken Länssjukhuset Ryhov, Kirurgisk vård

Leif Nydén Holm, Vårdenhetschef, Vaggeryds vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv

Maria Andell, Enhetschef sjukgymnastik, Norrahammars vårdcentral, Vårdcentralerna Bra Liv

Malin Holmqvist, Klinisk apotekare, Läkemedelsförsörjning, Verksamhetsstöd och service

Referenser

  • Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Socialstyrelsen 6:2010
  • Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta LMV 6:2007
  • FYSS
  • Läkemedelsboken (nytt fönster)
  • Smärtlindring i livets slutskede LMV 6:2010
  • Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. The Cochrane Library
Uppdaterad: 2017-05-08
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion