Region Jnkpings ln Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
plus.rjl.se/fakta

Centralt störd smärtmodulering

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Patienten söker oftast primärvården. Misstanke om sensitisering kräver teamhandläggning.Det finns stor risk för kroniska besvär och aktivitetsbegränsning. Slutenvården har sällan något att tillföra.

Diagnostik och utredning

Under senare år har biologisk grundforskning kraftigt ökat kunskapen om de olika smärtmekanismer som förekommer. Inte minst gäller det i de kliniska situationer där smärtupplevelse och medföljande funktionsinskränkning inte har någon eller mycket liten motsvarighet i objektiva patologiska fynd i berörd vävnad. I varierande grad har nedanstående mekanismer visat sig verksamma vid svårförklarade generella smärttillstånd som till exempel fibromyalgi.

Grundtanken är att smärtupplevelsen inte enbart grundar sig på en envägsdialog från perifer nociception till upplevelse. Under resan från periferin till central upplevelse påverkar smärtsignalen i sig nervsystemet så att efterkommande signaler förstärks (sensitisering) och påverkas av flera olika affektiva och kognitiva centra som färgar den slutliga upplevelsen. CNS besitter också system för inhibition av afferenta nociceptiva neuron vilka oftast verkar inom ryggmärgens bakhorn via descenderande bansystem.

Det finns således två begrepp som beskriver fysiologin bakom centralt störd smärtmodulering:

  • Central sensitisering – nociceptivt inflöde åstadkommer sådana förändringar i nervsystemet, såväl på molekylär nivå som strukturellt, att efterkommande inflöde förstärks.
  • Defekt smärtinhibition – individen saknar full förmåga att balansera nociceptivt inflöde via descenderande, hämmande bansystem.

Perifer sensitisering visar sig som ömhet och kraftigare smärta runt skadestället. Central sensitisering visar sig som att smärtan upplevs som mer diffus och sprider sig från det ursprungliga skadestället. Patienten uppvisar en onormal ömhet (allodyni = smärta som framkallas av normalt inte smärtsamt stimulus), smärta vid rörelse och aktivitet och en hyperalgesi (= onormalt kraftig smärtreaktion på ett smärtstimulus). Ett annat vanligt tecken är kvarstående smärta efter undersökning som tyder på en defekt endogen smärthämning.
En sensitisering är i tidigt skede reversibel men kan efter varierande tid bli permanent. Många av de patienter vars smärta klassificeras som idiopatisk har en kvarstående sensitisering men det ursprungliga nociceptiva eller neuropatiska inslaget har försvagats eller försvunnit. Ofta föreligger en samtidig sömnstörning.

Prevention

Det är viktigt att patienten hanteras tidigt.

Behandling

Icke farmakologisk behandling med fysisk aktivitet, kognitiv beteendeterapi och åtgärder för att hitta balans i livet är förstahandsbehandlingen vid centralt störd smärtmodulering, se mer under Rehabilitering. Om farmakologisk behandling övervägs är det framförallt med läkemedel som annars används vid epilepsi eller depression.

  • Gabapentin
  • Pregabalin
  • Amitriptylin
  • Duloxetin
  • Venlafaxin

Sjukskrivning

Etablerad långvarig icke-malign smärta i rörelseapparaten, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)

Uppföljning

Patienter med centralt störd smärtmodulering har behov av en stabil vårdkontakt med god kontinuitet. Man kan räkna med återkommande skov. Efter medicinsk utredning handlar kontakten mycket om att upprätthålla den dagliga aktiviteten, minimera fortsatta medicinska undersökningar och begränsa förskrivning av farmaka. Det kan vara aktuellt att under en period ha en regelbunden kontakt för att undvika akuta kontakter. Det är också viktigt att stimulera patienten till att skaffar sig ytterligare information om sin smärta. I konsultationerna betonas det friska. Vissa patienter försämras gradvis trots adekvat omhändertagande från sjukvården. Många blir långsamt bättre. Enstaka blir  med rätt insatser besvärsfria.

Omvårdnad

Omvårdnad vid smärta

Rehabilitering

Rehabilitering sker utifrån en helhetssyn och ett kognitivt beteendeterapeutiskt förhållningssätt. Utifrån patientens behov kan hänvisning ske till teambaserat omhändertagande eller enskild kontakt med sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, psykolog.
Beskrivning av olika professioners insats inom rehabilitering vid smärta

Multimodal smärtrehabiliteirng på specialistnivå kan ske via Smärtrehabilitering på Rehabiliteringsmedicinska kliniken .

Behandling som kan vara aktuell utifrån en individuell bedömning är:

  • Multimodal rehabilitering - breda och samordnade teambaserade rehabiliteringsprogram utifrån ett helhetsperspektiv. Se vidare SBU:s rapport:" Metoder för behandling av långvarig smärta", kapitel 5, se under Mer information.
  • Beteendemedicinsk behandling - beteendepåverkande behandlingsstrategier kombineras med fysisk aktivitet/träning, se fördjupning av SBU-rapport 2010 : Rehabilitering vid långvarig smärta, kapitel 3.2 sid 119.
  • Psykologiska behandlingsmetoder exempelvis KBT (kognitiv beteendeterapi)
  • Undervisning/psykoedukation om smärta, stress och sömn.
  • Stöd i att utveckla strategier för att hantera vardagen och hitta balans mellan aktivitet/vila
  • Fysisk aktivitet och träning på anpassad nivå
    FYSS (nytt fönster)
    FaR – Fysisk aktivitet på recept, Region Jönköpings län (begränsad behörighet, nytt fönster)
  • Avspänningsteknik
  • Basal kroppskännedomsträning
  • TENS-Transkutan Elektrisk NervStimulering och akupunktur har vanligen liten eller ingen effekt, kan även förändra/förvärra smärtan.
  • Smärta - sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer, Sjukgymnastik, Region Jönköpings län
  • Sjukgymnastisk manuell behandling med exempelvis ortopedisk manuell terapi

Fastställt: 2014-05-09

Reviderad: 2016-05-02

Giltigt till och med: 2018-05-02

Fastställt av: Medicinsk programgrupp smärta och primärvård

Ansvarig grupp: Smärta

Granskat av grupp: Smärta

Kontaktperson för innehåll:

Magnus Adern, Distriktsläkare, Hälsans vårdcentral 1 Jönköping, Vårdcentralerna Bra Liv

Författare:

Uppdaterad: 2016-10-05
Johanna Rosander, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion