Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Hjärtinfarkt utan ST-höjning

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Patient med icke ST-höjningsinfarkt ska vårdas på sjukhus.

Diagnostik och utredning

Definition och Diagnostik

Behandling

Hjärtinfarkt utan ST-höjning beror vanligen på en plaqueruptur med intermittent eller delvis ockluderat kranskärl. En mycket viktig del av behandlingen går ut på att förhindra total ocklusion av kärlet. Under vårdtiden genomgår flertalet patienter kranskärlsröntgen följt av PCI/CABG.

Symtomlindring:

  • Nitrolingual spray 0.4 mg/dos, 1 - 2 doser om blodtrycket > 100 systoliskt. Har blodtryckssänkande/kärlvidgande effekt. Kontraindicerat vid Viagra/Levitra/Cialis konsumtion < 24 t.
  • Morfin 1 mg/ml, 5 - 10 mg i.v. eller Ketogan 5 mg/ml, 5 - 7.5 mg i.v. vid behov.
  • Syrgasbehandling: Syrgasmättnad > 90% bör eftersträvas. Försiktighet vid KOL. OBS! tänk på DETO2X-studien.
  • Mot illamående: Primperan 5 mg/ml, 5 - 10 mg i.v. Alternativt Zofran 2 mg/ml, 2 ml i.v.
  • Betablockad kan övervägas som antiicshemisk och smärtlindrande behandling vid högt blodtryck och takykardi, ges då vanligen i doser på 1 - 5 mg i.v. upprepat max 3 gånger (maxdos således 15 mg) på läkarordination.

Antitrombotisk behandling

  • Trombyl 4 x 75 mg (totalt 300 mg) till obehandlade patienter. Står patienten på Trombyl föreligger inget behov av bolusdos ASA. Kontraindicerat vid ASA allergi.
  • Ge vid etablerad diagnos:
    Brilique 2 x 90 mg (totalt 180 mg) i laddningsdos till obehandlad patient. Kontraindicerat vid tidigare genomgången intrakraniell blödning och måttlig-svår leversvikt. Försiktighet vid AV block II – III samt vid leversvikt. I dessa fall kan Clopidogrel vara ett alternativ, laddningsdos 8 x 75 mg (totalt 600 mg).
  • Arixtra 2.5 mg/0.5 ml x 1 s.c. Till patienter med estimerat GFR på 20 - 30 ml/min ges Arixtra 1.5 mg/0.3 ml s.c. Vid estimerat GFR under 20 ml/min ges, utan i stället lågmolekylärt heparin (LMWH) såsom Fragmin eller Klexane med adekvat dosjustering. Vid pågående eller planerad Waranbehandling ges LMWH istället för Arixta, när INR nått subterapeutisk nivå. Waran seponeras vid ankomst, Clopidogrel (lägre laddningsdos, 4 x 75 mg, kan övervägas) istället för Brilique. INR < 2,5 accepteras för PCI.

Skattning av blödningsrisk enligt CRUSADE - Bleeding Score Calculator (nytt fönster)

Lipidsänkande behandling

Statin ges snarast till patienter med STEMI. I första hand väljs Atorvastatin 40 - 80 mg.

RAAS-blockad

ACE hämmare (Enalapril/Ramipril) sätts in tidigt under vårdtiden till patienter med hjärtsviktsymtom, systolisk vänsterkammardysfunktion, diabetes, hypertoni eller framväggsinfarkt. Vid intolerans mot ACE hämmare rekommenderas Angiotensin Receptor Blockerare (ARB). Försiktighet/ev. undvik insättning vid njursvikt och/eller hyperkalemi.

MRA (mineralkortikoidreceptorantagonist)

Aldosteronantagonist sätts in hos en patient med pågående behandling med ACE-hämmare och betablockad om hjärtsviktssymtom föreligger och EF är < 40% eller patient har diabetes. Undvik insättning vid njursvikt och/eller hyperkalemi.

Betablockerare

Betablockare sätts in tidigt under vårdtiden. Patienten ska vara stabil i en eventuell hjärtsvikt och inte ha bradykardi eller dåligt kontrollerad astma. Vid normal vänsterkammarfunktion, avsaknad av arytmi och genomförd fullständig revaskularisering är indikationen svagare. Vid hjärtsvikt och/eller vänsterkammar   dysfunktion är indikationen starkare.

Diabetes och hjärtinfarkt

Vid känd diabetes eller vid fynd av glukosuri följs p-glukos x 4 - 6 och HbA1c tas under första eller andra dygnet.

Undvik hyperglykemi > 11 mmol/l, behandla företrädesvis med snabbverkande måltidsinsulin. Undvik hypoglykemi < 5 mmol/l.

Behandling med Metformin (Metformin, Glucophage) ska sättas ut temporärt hos alla. Två dagar efter PCI-behandling kontrolleras kreatinin och om detta är normalt kan Metformin återinsättas.

Non invasiv utredning

Ekokardiografi som kompletterande diagnostik/behandling för bedömning av vänsterkammarfunktion, regional rörelsestörning eller differentialdiagnostik (lungemboli, perikardexsudat, aortadissektion).

Invasiv utredning

Angiografisk utvärdering bör ske inom 24 - 72 h (följt av lämplig revaskularisering, baserat på anatomi och riskfaktorer, med PCI eller CABG) vid NSTEMI. GRACE-score kan användas för att skatta hur snabbt intervention bör ske. Vid GRACE-score >140 bör angiografi utföras inom 24 h. Vid tecken på uttalad instabilitet såsom återkommande angina, ventrikulära arytmier eller hemodynamisk instabilitet bör angiografi utföras snarast (inom 2 h). Observera att en stor andel av dessa patienter har ett helt ockluderat kranskärl.
GRACE-score calculator (nytt fönster)

Sekundärprevention:

  • Trombyl 75 mg x 1 tills vidare.
  • Brilique/Clopidogrel behandling 12 månader.
  • Till patienter med hög risk för GI blödningar (tex vid tidigare genomgången GI-blödning, pågående behanding med kortison/NSAID i kombination med dubbel trombocytblockad samt alltid vid trippelbehandling) rekommenderas insättande av PPI (Pantoprazol till Clopidogrel behandlade patienter). Skattning av blödningsrisk enligt t ex CRUSADE - Bleeding Score Calculator (nytt fönster)
  • Statinbehandling i form av Atorvastatin 40-80 mg (lägre dos kan övervägas till äldre patienter, framför allt kvinnor, samt vid uttalad nedsatt njurfunktion) tills vidare.
  • Betablockad tills vidare enligt ovanstående resonemang om indikation.
  • ACE-hämmare (ARB vid intolerans) enligt ovan tills vidare.
  • Spray Glytrin/Nitrolingual 0,4 mg/dos till alla.

Sjukskrivning

  1. Vid akut hjärtinfarkt utan komplikationer är arbetsförmågan som regel helt nedsatt i alla former av arbeten i upp till 4 veckor. Vissa patienter kan därefter återgå till heltidsarbete, men för de flesta är deltidssjukskrivning i upp till ytterligare 4 veckor lämpligt. Individuell bedömning beroende på myokardskadans utbredning, komplikationer, arbetets art, samt patientens önskemål.
  2. Vid komplikationer kan längre tids sjukskrivning behövas och i vissa fall, till exempel vid omfattande hjärtmuskelskada hos patient med fysiskt eller psykiskt krävande arbete, kan arbetsförmågan vara permanent nedsatt, helt eller delvis. För vissa yrken (som pilot eller brandman) kan legala eller trafikmedicinska skäl finnas för att avstå från arbete under längre tid, även vid relativt lindriga tillstånd. Förebyggande sjukpenning kan möjliggöra deltagande i hjärtrehabilitering efter arbetsåtergång.
    Sjukskrivning vid ischemisk kranskärlssjukdom, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen (nytt fönster)
    Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125 om medicinska krav för innehav av körkort .m.m. (pdf, nytt fönster) 

Uppföljning

  • Återbesök enligt SEPHIA till hjärtsjuksköterska om 2 - 4 v och till läkare om 6 - 10 v.
  • Ekokardiografi undersökning inneliggande rekommenderas före hemgång. Om eko ej möjligt, kan MR vara ett alternativ. Vid minst måttligt nedsatt myocardfunktion bör ekokardiografi upprepas efter 2 - 3 månader för att värdera eventuell indikation för ICD/CRTD.
  • Om välmående vid återbesök 6 - 10 v, kan patienten utremitteras till distriktsläkare.

Barnperspektivet

Vid hjärtinfarkt hos ung patient ska man informera om att barn och syskon bör tänka preventivt och vid misstanke om familjär hyperkolesterolemi bör mer utförlig utredning ske.

Kvalitetsindikatorer

  • Andel patienter med indikation för coronarangiografi och som genomgår detta inom 24 timmar respektive under vårdnivå.
  • Andel patienter som står på Trombyl, Brilique eller Clopidogrel, blodfettsänkande, ACE hämmare och betablockare vid hemgång.
  • Andel patienter som når målnivån för blodfetter  6 - 10 v och 1 år efter hjärtinfarkt.
  • Andel rökare som slutat röka  6 - 10 v och 1 år efter hjärtinfarkt
  • Andel patienter som är optimal blodtrycksbehandlande, måldos < 140/80, 6 - 10 v och 1 år  efter hjärtinfarkt.
  • Andel patienter som har påbörjat en fysisk aktivitet regelbundet   6 - 10 v och 1 år efter hjärtinfarkt.
  • Andel patenter som deltar i fysiskt träningsprogram 6 - 10 veckor och 1 år efter hjärtinfarkt.

 

Rehabilitering

Sjukhusfas

Sjukgymnastkontakt för information om fysisk aktivitet och träning.

Rehabiliteringsfas

Inom några veckor efter utskrivning kallas patienten till sjukgymnast för bedömning av fysisk funktion och fysisk träning i hjärtgrupp i 3-6 månader. Kontakt förmedlas av sjukgymnast på vårdavdelning alternativt via hjärtmottagning.

På de flesta sjukhus innehåller även hjärtrehabiliteringen en multiprofessionell hjärtskola.

Underhållsfas

Sjukgymnast och patient planerar i samråd fortsatt träning utanför sjukvården. Uppföljning av träningen sker enligt lokala tillämpningar.

Ansvar för innehåll:

Jan-Erik Karlsson, Ordf. Regional medicinsk programgrupp hjärtsjukvård

Författare:
Sofia Sederholm Lawesson, specialistläkare
Kardiogiska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Walid El Saadi, ST-läkare
Hjärtsektionen, Medicinkliniken
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Björn Sinnerstad, överläkare
Kardiologiska kliniken
Västerviks sjukhus

Charlotta Lans, leg. sjukgymnast, MSc, specialistsjukgymnast i hjärt- och kärlsjukdomar
Länssjukhuset Kalmar

Helena Sköldbäck, leg. Sjukgymnast
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Annika Unger, leg. sjukgymnast
Kardiologiska kliniken, Hjärt- och Medicin Centrum
Universitetssjukhuset i Linköping

Fastställt: 2015-09-11

Reviderad: 2015-09-11

Giltigt till och med: 2017-09-11

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp hjärtsjukvård

Ansvarig grupp: Hjärta-kärl

Granskat av grupp: Hjärta-kärl

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2017-03-08
Marie Gustafsson, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion