Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Diagnoskriterier akut hjärtinfarkt (någon av 1-3)

Akut hjärtinfarkt (någon av 1-3)

1.  Minst ett Troponin-värde över  beslutsgränsen* för aktuell metod, där upprepade Troponin-bestämningar visat ett stigande eller sjunkande förlopp** samt minst ett av följande:

     a. Typiska symptom av ischemisk karaktär i > 15 min eller lungödem utan annan rimlig förklaring.
     b. Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 avledningar (>0,03 s eller 25% av R-vågsamplitud).
     c. Nya ischemiska EKG-förändringar (ST-förändringar eller LBBB).
     d. Bilddiagnostiskt bevis för nytillkommen förlust av myokard, eller ny regional väggrörelsestörning.

2.  Typiska symtom och ST-höjning men avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik.

3.  Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion, med en ålder motsvarande symtom.

*Beslutsgräns: över 99:e percentilen för aktuell Troponin-metod hos en frisk referenspopulation och imprecision (CV)<10%.
**Vid värden nära beslutsgränsen bör skillnaden mellan lägsta och högsta värdet vara > 50% av det lägre värdet. Om >24 timmar gått sedan symtom kan man dock inte förvänta sig en tydlig dynamik.

Troponin

Beslutsgränsen för hjärtinfarkt, med högkänsligt TnT, är 15 ng/L.
Både Troponin I och T är specifikt för myokardskada men säger ingenting om orsaken.

Mätnoggrannheten är bättre än hos tidigare metoder vilket innebär att beslutsgränsen (99:e percentilen) ligger på en mycket låg nivå, 0,015 µg/L. Svar kommer att ges i ng/L, (dvs 15 ng/L motsvarar 0,015 µg/L).
Metoden är dock mycket känslig och kan detektera TnT ned till 5 ng/l.

Med en högkänslig metod kommer en stor andel friska individer att ha mätbara värden. En stor andel av patienterna kommer också att ha kroniskt förhöjda värden, över beslutsgräns för hjärtinfarkt, t.ex. äldre, och de med hjärtsvikt, stabil angina, förmaksflimmer eller njursvikt. TnT bör därför endast tas på tydlig indikation.

Med högkänsligt TnT är det därför ännu viktigare att ställa krav på ett förlopp med stigande eller sjunkande värden vid upprepade TnT-mätningar, liksom att hjärtinfarktdiagnos inte enbart baseras på Troponin utan även på tilläggskriterierna, enligt ovan (1a-1d).
En normalt Troponin-värde utesluter dock inte ischemisk hjärtsjukdom som orsak till symtom.

Ett förhöjt Troponin-värde efter en hjärtinfarkt kan kvarstå över beslutsgräns i 10-14 dagar. Vid misstanke om reinfarkt kan det därför vara av värde att analysera CK-MB, som vanligen normaliserats efter 2-3 dagar.

Olika typer av hjärtinfarkt

Ur klinisk synpunkt kan hjärtinfarkter klassificeras på följande sätt. Den bakomliggande patofysiologiska mekanismen påverkar val av behandling.

Typ I   Hjärtinfarkt orsakad av erosion/ruptur av ett instabilt plaque. Klassisk hjärtinfarkt.
 
Typ II  Hjärtinfarkt orsakad av ischemi av annan genes. (Till exempel spasm, arytmi, hypotension, anemi).
 
TypIII  Plötslig hjärtdöd, där myokardskademarkörer ej tagits, men med typiska EKG-förändringar enligt infarktdefinitionen ovan.
Typ IV a. Hjärtinfarkt i samband med PCI (här krävs TnT > 45 ng/L).
b. Hjärtinfarkt orsakad av stenttrombos.
Typ V Hjärtinfarkt i samband med CABG (här krävs TnT > 75 ng/L och nytillkommet LBBB eller Q-åg ellerverifierad ocklusion i kranskärl).

 

Orsaker till förhöjt Troponin - differentialdiagnoser

Ett stort antal tillstånd, som inte är hjärtinfarkt, kan ge också upphov till förhöjt Troponin. T.ex:

Hjärtkontusion Lungemboli                                   
Elkonvertering Njursvikt
Kardiomyhopati Stroke / subarachnoidalblödning
Hjärtsvikt akut eller kronisk Sepsis
Myokardit Allmänt svårt sjuk patient
Takotsubo-kardiomyopati Mycket kraftig fysisk ansträngning
Arytmi  

 

Provtagning i praktiken

  • Om klinisk misstänkt hjärtinfarkt: Provtas vid ankomst samt efter 3 och 6 tim. ????
  • Vid förhöjt Troponin tänk:
    -   Är det hjärtinfarkt, eller Troponin-stegring av annan orsak än ischemi?
    -   Om hjärtinfarkt, vilket är den sannolika mekanismen? (Typ 1- eller Typ II?)

Mer informatino

Detta är en fördjupning till Akut ST höjningsinfarkt

Uppdaterad: 2017-04-27
Emma Rosenquist, Vårdtjänster