Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Retinal VenOcklusion, sydöstra sjukvårdsregionen

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

RVO handlägges av ögonspecialist med subspecialisering i medicinsk retina på ögonmottagning/ögonklinik (vårdnivå 2) med lämplig diagnostisk utrustning (OCT, fluoresceinangiografi), laserutrustning och möjlighet till intravitreala injektioner.

Patienten kan söka på egenremiss, via optiker, privatpraktiserande läkare/ögonläkare eller primärvården.

Diagnostik och utredning

Definition RVO

Retinal kärlsjukdom karakteriserad av stasade och dilaterade retinala vener med sekundära, övervägande intraretinala blödningar och intraretinalt ödem, retinal ischemi inkluderande mikroinfarkter, hårda exudat och makulaödem, som leder till en progressiv, eller ibland akut, icke smärtsam synnedsättning.

Två typer av RVO

Undersökningsfynd: papillödem, ökad dilatation och slingrighet av alla retinala vener, utbredda djupa och ytliga blödningar, mjuka exudat, retinalt ödem och områden med kapillärtomma områden. Ischemi kan leda till uppkomst av retinala kärlproliferationer med risk för glaskroppsblödning, irisrubeos och sekundärglaukom.

Ischemisk eller icke ischemisk CRVO? Fluoresceinangiografi kan ge svar på vilken typ det är, men ofta blockeras angiografin av rikliga blödningar, varför det ofta är meningslöst att utföra angiografi. En yta på >10 papilldiametrar av nonperfusion vid fluoresceinangiografi innebär risk för utveckling av irisrubeos. Patologisk afferent pupillreaktion liksom omfattande retinala blödningar är tecken på ischemi.

Obs! En tidigare nonischemisk CRVO kan övergå till en ischemisk.

  • Centralvensocklusion (CRVO) - drabbar hela ögonbotten. Hemicentral RVO, som drabbar både övre eller nedre kvadranterna, anses vara en variant av och handläggs på samma sätt som CRVO.

Undersökningsfynd: liknande förändringar som CRVO men dessa är begränsade till en sektor av retina.

  • Grenvensocklusion (BRVO) - drabbar endast en kvadrant.

Incidens för RVO: 0,7% (49-60 år), 4.6% (> 80 år). Ingen könsskillnad.
Prevalens för RVO är 52 fall/100 000 invånare (44 BRVO/8 CRVO).
Av dessa behöver knappt hälften behandlas.
Ca 1200 nya fall/år av BRVO respektive 850 fall av CRVO har ett behandlingskrävande tillstånd i Sverige. Risken att drabbas även i andra ögat är 5-10% för BRVO och 0,4-5% för CRVO.

Differentialdiagnos: Venös stasretinopati – uppvisar endast blödningar i retinas periferi och har ett gynnsamt förlopp, som ej kräver behandling.

Prevention

Behandling av följande riskfaktorer:

  • Högt blodtryck
  • Diabetes mellitus
  • Kardiovaskulära sjukdomar
  • Rökning
  • Högt BMI
  • Hyperlipidemi
  • Hyperviskositet
  • Glaukom

Patienter med nyupptäckt RVO bör remitteras till primärvården för utredning och eventuell behandling. Trombosprofylax med ASA/Waran är kontraindicerat på ögonindikation, eftersom detta har visat sig försämra tillståndet.

För övrigt friska patienter under 50 års ålder bör remitteras till internmedicinare/allmänläkare med god kunskap i blodsjukdomar för en mera omfattande utredning.

Behandling

Behandling/Uppföljning

CRVO:

  • Anti-VEGF-behandling alt. Ozurdex-behandling enligt nedanstående algoritm
  • Panretinal fotokoagulation vid retinala kärlproliferationer och/eller irisrubeos
  • Cyklodiodlaserbehandling vid svårbehandlat sekundärglaukom
  • Evisceration vid smärtsamt sekundärglaukom

Behandlingsalgoritm för CRVO (Pdf, nytt fönster)

BRVO:

  • Anti-VEGF-behandling alt. Ozurdex-behandling enligt nedanstående algoritm
  • Ev. kompletterande laserbehandling (grid och/eller partiell scatterbehandling)

Behandlingsalgoritm för BRVO (Pdf, nytt fönster)

Anti-VEGF (Lucentis® (ranimizumab) med godkänd indikation; Avastin® (bevacizumab) används ”off-label”) liksom Ozurdex® (dexamethason) ges som intravitreala injektioner.

Lucentis® är tekniskt lättare att injicera än Ozurdex®, som även kan upplevas något mera smärtsamt för patienten. Kanylen som används vid injektion av Ozurdex® är 5 ggr större än den, som används vid injektion av Lucentis®, 22 gauge resp. 30 gauge.

Vid användning av Ozurdex® krävs i regel rebehandling efter 4-6 månader i upp till 2 år.

Behandlingsrationalen för Lucentis® stöder sig på visusuppgången. Behandlingen ges en gång i månaden och fortsätter tills maximal synskärpa har uppnåtts, bekräftat med stabil synskärpa vid tre på varandra följande månatliga bedömningar, som görs under pågående behandling med ranibizumab. Om ingen förbättring av synskärpan ses under loppet av de första tre injektionerna, är fortsatt behandling inte att rekommendera. Får man ingen effekt av Lucentis® kan det ibland löna sig att försöka med Ozurdex® istället.

Pga. biverkningsprofilen för Ozurdex® (risk för utveckling av katarakt och glaukom) är det lämpligare att välja Lucentis® vid behandling av yngre patienter och patienter med känt glaukom eller som är steroidresponders. Man skall därför kontrollera intraokulära trycket vid kontrollerna, som bör ske efter 1 och 2 månader, då risken för tryckstegring är störst. Därefter kan kontrollintervallen individualiseras beroende på respons på behandling och typ av RVO.

Lokal tillämpning
 

Östergötlands län

x

Kalmar län

x

Jönköpings län

 

Sjukskrivning

Då de allra flesta patienter som drabbas av RVO är äldre, blir sjukskrivning sällan aktuellt.

Barnperspektivet

Då de allra flesta patienter som drabbas av RVO är äldre, är det knappast aktuellt att ta hänsyn till ett barnperspektiv.

Kvalitetsindikatorer

Eventuell förbättring eller bibehållen synskärpa? Mätning av synskärpa (ETDRS) före och 12 månader efter behandlingsstart.

Minskad risk för utveckling av sekundärglaukom jämfört med naturalförloppet?
Lämpliga nyckeltal:

  • Antal behandlade patienter/100.000 invånare (uppdelat på Ozurdex® och Lucntis® ?)
  • Antal nya behandlade patienter/år
  • Medeltal injektioner/patient och år

Omvårdnad

  • Resurskrävande behandlingar och kontroller
  • Behov av subspecialiserade ögonläkare
  • Behov av specialutbildade sjuksköterskor
  • Behov av polikliniskt operationsrum

Rehabilitering

Remiss till Syncentralen för rehabilitering kan bli aktuellt om patientens bästa öga drabbas.

Fastställt: 2011-11-14

Reviderad: 2015-10-01

Giltigt till och med: 2017-10-01

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp ögonsjukvård

Ansvarig grupp: Ögon

Granskat av grupp: Ögon

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2015-12-07
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion