Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Blodgruppsimmunisering, sydöstra sjukvårdsregionen

OBS! Det här dokumentet är under utveckling, ej färdigställt

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

  • Första besöket på MVC; Endast vid tidigare känd immunisering görs blodgruppering med antikroppsundersökning.
  • Graviditetsvecka 25; Antikroppsundersökning på alla.
  • Graviditetsvecka 35; Antikroppsundersökning på alla Rh-negativa kvinnor.

I Sydöstra sjukvårdsregionen bedöms blodgruppsimmuniseringens art och eventuella svårighetsgrad vid avdelningen för

Transfusionsmedicin & Klinisk Immunologi      och
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping 
Tel 010 – 103 32 70

Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Tel 010 – 103 00 00

Diagnostik och utredning

Vid förekomst av klinisk betydelsefull immunisering med risk för hemolytisk sjukdom

Rapporteras provsvaret direkt till patientens MVC, inkl rekommendation om den fortsatta provtagningen, samt till KK US medicinskt ansvariga i blodgruppsimmunisering.

Sistnämnda kontaktar också remitterande MVC och modern i de fall där det rekommenderas fortsatt bedömning med ultraljud, navelsträngsprov (cordocentes), behandling (IVIg, plasmaferes) eller induktion av förlossning (ev. i Linköping).

Tester för mätning av förekomst av antikroppar

  • IAT = Indirekt Antiglobulin Test: påvisar s.k. irreguljära antikroppar i patientens plasma. Dessa antikroppar är i regel av IgG typ. På laboratoriet testas (in vitro) förekomst av och specificitet hos ev. maternella antikroppar genom tillsättning av test- erythrocyter samt antiglobulin reagens (riktade mot IgG samt C3d) varvid en agglutination av test-erythrocyter erhålls vid förekomst av IgG antikroppar.
  • DAT = Direkt agglutinationstest: används i detta sammanhang för att påvisa antikroppsbeklädda erythrocyter hos fostret/barnet vid cordocentes eller efter förlossning vid en immunisering.

Blodgruppsantikroppar

IgG-typ:

- Rhesus-systemet; anti-c, -C, -Cw, -D, -E, -e,
- Kell-systemet; anti-K, -k, -Kpa, -Kpb
- Duffy-systemet; anti-Fya, -Fyb,
- Kidd-systemet; anti-Jka, -Jkb,
- MNS-systemet; anti-S, -s,
- ABO-systemet; fångas INTE i rutinscreening! Endast av klinisk betydelse för barnet om modern har
blodgrupp O och IgG anti-A resp. anti-B titer ≥120. Ingen åtgärd under graviditeten. Observans för bilirubin stegring hos barnet efter förlossning.

IgM-typ:

Ex P, Lewis (Le), Köldagglutinin har ringa eller ingen betydelse och föranleder ingen kontroll eller ytterligare provtagning under graviditeten.

Bedömning av immuniseringens svårighetsgrad

Titer enligt IAT

Titer              1-8

saknar betydelse för fostret.

Titer 16-32 tycks ej påverka fostret så att blodbyte behövs efter förlossningen, men hyperbilirubinemi förekommer med behov ljusbehandling efter förlossning
Titer ≥ 64 blodbyte kan bli aktuellt.
Titer >1000 högrisk!

Kvantifiering av anti-D

Vid RhD immunisering är koncentrationen av IgG anti-D (μg/mL) i maternellt blod ett prov för att bedöma immuniseringsgraden. Kvantifiering utförs vid en IAT titer ≥ 32.

Kvantifiering < 0,8    finns inga svåra fall av hemolytisk sjukdom rapporterad
Kvantifiering 0,8-            1,4 ”gråzon”.
Kvantifiering > 1,4 risk för hemolytisk sjukdom
Kvantifiering > 3,0 hög risk för hemolytisk sjukdom hos fostret.

Provtagningsregler

  • Provtagning en gång/månad: Vid antikroppstiter < 1 för IgG. Titer 1-16 för IgG-antikroppar som ej är anti-D/-Kell/-c.
  • Provtagning var 14:e dag: titer ≥32 för IgG-antikroppar. Om antikroppsspecificiteten är D, Kell eller c följs titern från titer 1.
  • Provtagning varje vecka: vid allvarlig immunisering där intrauterin behandling kan vara aktuell eller snar förlossning bör göras.
  • Ingen upprepad provtagning: Vid IgM antikroppar.

Provtagningsintervallet om 2 veckor grundar sig på att den aktuella fetala antikroppshalten är ungefär den som modern hade 14 dagar tidigare.

Blodgruppsimmunisering av typ anti-D, -Kell och -c följs från låga titrar pga. att dessa specificiteter är aggressiva med risk för intrauterin sjukdom och fosterdöd vid snabb titer ökning.

Titer intervallet 1-8 kan bero på andra förklaringar än aktuell blodgruppsimmunisering, såsom tidigare blodtransfusion med tillförsel av antikroppar. För alla specificiteter är det tillräckligt att upptäcka ev titerökning inom 4 veckor. Undantag: anti-D, -Kell, -c! Titer < 1 kräver känslig mätteknik och det räcker att inom 4 veckor påvisa ev. titer ökning. IgM passerar ej placenta

Isogrupper av IgG; subklasser av anti-D

När anti-D titer och anti-D koncentration ligger i ”gråzon”, kan bestämning av anti-D (IgG) subklasser (IgG1-4) vara till hjälp i bedömningen. Höga Ig1 (>90) och/eller höga Ig3 (>270) reagenstitrar tyder på mer allvarlig risk för fetal påverkan (HDN), IgG4 passerar över placenta men, liksom IgG2, anses sakna betydelse för fostret.

Faderns blodgrupp

Bör alltid inkluderas vid blodgruppsimmunisering. Om Bf är heterozygot för aktuellt antigen, kan fostret sakna detta och därmed inte bli påverkat av moderns immuniserings antikroppar.

Fostrets blodgrupp

Kan, vid särskilt behov, bestämmas genom

  • maternellt serumprov (fetalt DNA detekterar foster blodgrupp D ; Transfusionsmedicin, Huddinge, Universitetssjukhus, 141 86 Huddinge (08-585 85 211/08-585 85 206) , 2 EDTA rör och skall analyseras inom 48 timmar!, eller
  • fostervattenprov (detekterar flertalet blodgrupper hos fostret; D, c, E, Kell, Duffy, Kidd…, medsänd maternellt blodprov 1 EDTA rör)

Om cordocentes utförs, bestämmes även fostrets blodgrupp

Ultraljud, fetalt blodflöde arteria cerebri media (PSV-MCA)

Vid risk för betydlig immuniserings påverkan görs blodflödesmätning, där höga flödeshastigheter indikerar risk för fetal anemi.

Cordocentes (CC, navelsträngsblodprov)

Behov av CC bedöms utifrån anamnes, barnafaderns fenotyp, ev typning av fostrets blod grupp, titer nivå (> 128), kvantifieringsvärde anti-D (> 1,4 μg/mL), graviditetslängd. Vid provtagning bestäms fostrets Blodgrupp, Hb, EVF (blodstatus), Bilirubin halt, DAT.

Graviditet < 36:

Fetalt Hb
> 140

Fostret troligen ej påverkat
Fetalt Hb
100- 140 g/L
lätt påverkat foster,
ev. IVIg behandling, antikroppsmätning x 1/vecka,
ev. cordocentes/v.a.v.
Fetalt Hb
70-100 g/L
måttligt påverkat foster, förlossning, IVIg eller intrauterin transfusion
Fetalt Hb
< 70 g/L:
svårt påverkat foster, förlossning eller intrauterin transfusion

Graviditet > 36:

Överväg förlossning om höga titrar/kvantifieringsvärden föreligger.

Hög dos immunglobulin-behandling (IVIg), Plasmaferes

Inaktivering eller elimination av antikroppar mot fostrets blodgruppsantigen rekommenderas ibland vid höga kvantifieringsvärden (>1,4 μg/mL), IVIg eller i utvalda sällsynta fall plasmaferes.

Bevakningslista

Alla immuniseringar med titrar >1 som blir kända utifrån prov analyser på Blodcentralen, Us, Linköping, uppsättes på en bevakningslista på såväl Blodcentralen som BB avdelning.

Gränsvärden för åtgärder

Titer 64 och/eller kvantifiering 0,8 är cut-off nivåer för särskild observans, ev. intervention under graviditet. Titer och kvantifiering bedöms alltid tillsamman (enl. ovan), men kvantifiering är en känsligare och mer exakt analysteknik utan subjektiv variation av mätresultat eller teknik som kan förekomma vid titer analys.

Åtgärder vid förlossningen när modern är Rh-negativ eller immuniserad

Om modern är Rh-negativ men INTE immuniserad tas navelvenprov för blodgruppering och DAT (direkt Coomb´s test) för analys under dagtid.

Om modern är immuniserad bestäms akut i navelvenprov från barnet: Hb, EVF, bilirubin, blodgruppering och DAT.

Prevention

Prevention av Rh-immunisering sker när kvinnan är RhD-negativ och inte immuniserad

  • Vid medicinskt avbrytande av graviditet, spontan abort i tidig graviditet (<12v) utan kirurgisk intervention (I:a trimestern) ges ingen Rh-profylax.
  • Kirurgisk utrymning (exaeres/VA) efter spontan abort eller vid inducerad (legal) abort oavsett graviditetslängd eller vid extrauterin graviditet:

Dosering:

Tom 12 fulla graviditetsveckor minst 125-150 µg
(beroende på preparat)
> 12 fulla graviditetsveckor minst 250-300 µg
(beroende på preparat)
  • Vid graviditetskomplikationer eller kirurgisk intervention i senare graviditet (fr.o.m. II:a trimestern), t.ex. placenta avlossning, placenta praevia med misstanke feto-maternell blödning, intrauterin fosterdöd, legal abort, amniocentes, moderkakeprov (CVS), cordocentes, extern vändning av foster ges 250-300 µg Rh-profylax (anti-D) intramuskulärt.
  • Rh-negativa kvinnor med Rh-positiva nyfödda barn ges så snart som möjligt (och inom 72 timmar) efter förlossningen 250-300 µg Rh-profylax (anti-D) intramuskulärt.

Kontaktperson för innehåll:

Michael Algovik, överläkare, verksamhetschef
Kvinnokliniken
Västervik sjukhus

Författare:

Regiongrupp från kvinnoklinikerna i sydöstra sjukvårdsregionen

Godkänd av:

Ninnie Borendal-Wodlin, överläkare, verksamhetschef
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset Linköping

Karin Bergare, överläkare, verksamhetschef
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset, Norrköping

Kerstin Davidsson, överläkare
Kvinnoklinken
Lasarettet i Motala

Gunnel Lindell, basenhetschef
Kvinnokliniken
Länssjukhuset i Kalmar

Christina Gunnervik, verksamhetschef
Kvinnokliniken
Sjukhuset i Värnamo

Malena Tiefenthal, överläkare
Kvinnokliniken
Höglandssjukhuset i Eksjö

Birgitta Gustavsson-Borg, överläkare, verksamhetschef
Kvinnokliniken
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Fastställt: 2005-03-07

Reviderad: 2013-05-17

Giltigt till och med: 2015-10-01

Fastställt av: Regional medicinsk progamgrupp och specialistsjukvård

Ansvarig grupp: Kvinnohälsa

Granskat av grupp: Kvinnohälsa

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2015-09-04
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion