Region Jnkpings ln Specialiserat kliniskt kunskapsstöd
www.domannamn.se

Sexuella övergrepp, fysisk barnmisshandel och bevittnat våld i nära relationer

Detta vårdprocessprogram avser barn (0-18 år) som utsatts för sexuella övergrepp (SÖ), barnmisshandel (BM) och/eller Bevittnat våld (BV).

Vårdprocessprogrammet har utarbetats med FN's barnkonvention som grund.

Innehåll på sidan:

Vårdnivå och remiss

Barn som utsatts för sexuella övergrepp, fysisk misshandel och bevittnat våld i nära relationer skall tillförsäkras rätt till bedömning, psykologiskt stöd och behandling inom barn och ungdomspsykiatrin utan att behöva uppvisa en speciell diagnos.

Anmälningsskyldighet enligt 14 kap 1 paragraf.

Övergripande är att oberoende av var man arbetar så har man anmälningsskyldighet som enligt 14 kap. 1 § i Socialtjänstlagen andra stycket lyder:

"Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd.  Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter. Sådan anmälningsskyldighet gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. För familjerådgivning gäller i stället vad som sägs i tredje stycket".

Detta innebär att samtliga personal inom all vård och omsorg såväl offentlig som privat driven verksamhet omfattas av denna skyldighet liksom numera även enskild verksamhet, samt att anmälningsplikten inte förutsätter att det är klarlagt att socialnämnden behöver ingripa.

Samråd

Vid misstanke om att ett barn har blivit utsatt ska ett samrådsförfarande ske. Detta kan ske inom Barnahus regi (Östergötland: centrala, västra, Jönköping samt Kalmar: Södra länsdelen) eller inom Socialtjänstens försorg, om inte Barnahus finns att tillgå.

Organisation

Inom Första linjen behandlas och bedöms barn, som visar milda symtom utan klar psykopatologi, krissymtom som kan förväntas klinga av inom en begränsad tidsperiod.

Uppvisar barnen tecken på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), depression eller alvarligare ångestsymtom sker behandling inom BUP-klinikens ram.

BUP Elefanten, Linköping, ansvarar för behandling av komplexa/komplicerade fall samt i en konsultativ roll till övriga BUP-mottagningar i regionen.

Organisationsbild för SÖK

Organisationsschema för SÖK. Klicka på bilden för att förstora.

Diagnostik och utredning

Symtom

Reaktionerna och symtomen hos barn och ungdomar som har varit utsatta för SÖ, BM eller BV varierar mycket, beroende på en rad faktorer, till exempel ålder, kön, tidigare upplevelser och naturligtvis vad barnet utsatts för och under hur lång tid. Det kan vara svårt att veta om barnets symtom är reaktioner på SÖ, BM eller BV eller om det är reaktioner på något annat. För ställningstagande till om ett barn har symtom på SÖ, BM eller BV ska göras en Bedömning (Se rubrik Utredning, Diagnostik)

Att bli utsatt för fysisk barnmisshandel, sexuella övergrepp eller ha bevittnat våld i nära relationer är ingen diagnos i sig men kan medföra symtom och beteendestörningar som kan uppfylla kriterierna för speciella diagnoser. De vanligaste diagnoserna är akut stressreaktion, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), dissociation, ångestsyndrom, depression, trotssyndrom/uppförande störning ADHD.

Fysiska symtom

SÖ: Rodnad, svullnad, blåmärken, bristningar eller andra tecken på skador på genitalier eller kring anus.

BM: Skador kan finnas på olika ställen på kroppen, skalle, ögon, öron, mun, bål, extremiteter, etc. kan synas i form av märken på kroppen, blåmärken, rivsår, klämskador, frakturer eller andra skador.

Varningstecken: Söker vård sent för skador, förklaring till skador finns inte eller är inadekvat, söker vård ofta.

Känslomässiga symtom

Vid SÖ/BM/BV kan barn reagera med relativt ospecifika psykosomatiska, kognitiva, känslomässiga och beteendemässiga symtom. Man räknar med att cirka 2/3 av samtliga barn t.ex. vid konstaterade sexuella övergrepp har besvär inom något eller flera av dessa områden.

Vissa symtom eller grupperingar är dock mer specifika efter traumatisering och/eller sexuella övergrepp. Dessa är:

Akut stressreaktion, Posttraumatisk stressymtom och Dissociation

Sexualiserat beteende

Det är normalt för barn att vara nyfikna på kropp och sexualitet, men man bör skilja på naturligt, förväntat beteende som är relaterat till sexualitet och sexualiserat beteende som kan vara tecken på att ett barn varit utsatt. Man brukar klassificera ett problematiskt sexuellt beteende om det har inslag av tvångsmässighet, tvingande mot andra barn, är svårt att avleda trots tillsägelser eller ersätter andra åldersadekvata sysselsättningar. För exempel på typer av sexualiserat beteende som bör väcka oro.
Exempel på typer av sexualiserat beteende

Utredning

Alla barn och ungdomar som kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin ska tillfrågas om traumatiska händelser under uppväxten. Som stöd för detta kan frågeformulären LYLES eller LITE användas.

Som komplettering kan följande frågemall användas
Frågemall vid traumaanamnes

Indikatorer för ställningstagande till en traumafokuserad utredning:

1. En anledning till att göra en traumafokuserad utredning är att det finns kännedom om händelse/r av potentiellt traumatiserande art.

2. En annan är om symtomen som barnet uppvisar korresponderar med dem, som utgör diagnoskriterier för ASD, PTSD eller dissociativa tillstånd.

3. En tredje anledning är att behandling som givits för annan diagnos inte givit avsett resultat.

Traumafokuserad utredning har som huvudsyfte att ta reda på om barnet har några symtom på eventuella trauman (LYLES/LITE) samt att under strukturerade former ge barnet möjlighet att kunna berätta om ett eventuellt trauma.

Initialt innehåller utredningarna: 

  • utredande samtal med barn
  • kartläggning av barnets beteende och funktionsnivå
  • fördjupade intervjuer med föräldrar
  • genomgång av tidigare utredningar och journaler på BUP, socialtjänsten och ev. polisförhör
  • intervjuer med daghems- och skolpersonal

Som en första screening av traumarelaterade symtom/beteendestörningar används formulären TSCYC/TSCC och för en mer generell skattning, t ex CBCL. Som stöd i utredningen kan olika hjälpmedel användas. Vid konstaterade trauma görs en fördjupad utredning för att kartlägga behov av ytterligare insatser och behandling. Som hjälp i denna fördjupade utredning kan en rad riktade bedömningsinstrument användas Bedömningsinstrument och formulär (pdf, nytt fönster)

Utöver att utreda omfattningen (olika symtom och diagnoser) och allvaret i symtomen samt eventuella funktionsnedsättningar (C-GAS) bör frågor ställas om internetrelaterade riskbeteenden och övergrepp (nätkontakter osv.) samt självskadebeteende.

Polyviktimisering

En rad studier visar att barn som utsatts för en traumatiserande händelse oftast även varit utsatt för andra händelser – polyviktimisering11. Detta behöver beaktas i anamnestagningen då polyviktimiseringen oftast har större betydelse än det enskilda traumat på den psykiska hälsan och anpassningen under såväl uppväxten som senare i livet.

Prevention

Information till olika samhällsaktörer med om krishantering hos barn, psykoedukation kring PTSD. Stärka föräldrar och samhällets förmåga att sörja för barns hälsa och välbefinnande. Reducering av antal fall kan ske genom lagstiftning, kunskap och attitydpåverkan.

Behandling

Att drabbas av trauma är ingen sjukdom men man kan reagera med allvarlig psykisk ohälsa till följd av trauma. För behandlare är det av största vikt med samarbete under utrednings och behandlingstiden med de myndigheter som ingår i samråd.

Initialt behöver barnet och familjen krisbemötande, krisstöd och bedömning. (Socialtjänstens ansvar är att se till att barnet är skyddat). Det är viktigt att värdera barnets egen upplevelse av skydd. Misstänker man hedersrelaterat våld är det inte lämpligt att arbeta med hela familjen tillsammans.

Krisbemötande

Handlar om det praktiska bemötandet och omhändertagandet. Man bör träffa barnet och familjen i en trygg miljö som ska kännetecknas av ett vänligt, sakligt och medmänskligt bemötande. Det skall finnas möjligheter och tid för barnets och familjens frågor samt att de får tillgång till information.

Krisstöd

Syftar till att hjälpa barnet och familjen att gå igenom vad som har hänt, normalisera reaktioner och symtom, förmedla en känsla av kontroll genom att t ex ge information som bl. a. bör innehålla en planering av den närmaste tiden samt olika människors ansvarsområden och funktion.

Bedömning

Syftet med bedömningen är att kartlägga barnets mående samt familjens och barnets behov av stöd och hjälp. Det görs med hjälp av intervju och screening-instrumenten, var god se avsnittet diagnos och utredning.

Det kan räcka med ovan nämnda krisinsatser, men visar bedömningen att mer omfattande insatser behövs skall traumafokuserade behandlingar sättas in (se nedan) och behov av läkemedels behandling värderas.

Traumafokuserad behandling

Tidig behandling är mer verksam jämfört med behandling som sätts in långt efter traumatiserande händelse/r. Barnet måste vara skyddat från nya övergrepp om behandling skall vara verksam.  För att kunna tillgodogöra sig traumabehandling skall det finnas en berättelse att barnet utsatts för övergrepp/bevittnat våld i familjen. Den berättelsen bör komma från barnet själv.

Syftet med behandlingen är att barnet skall kunna bearbeta vad det har varit med om, kunna hantera sina reaktioner, kunna interagera med andra och hantera eventuella framtida risksituationer.

Stabilisering, traumabearbetning samt konsolidering är moment som bör ingå i all behandling av traumatiserade barn. Dessa moment kan ha olika omfattning beroende på diagnos, trauma, barnets resurser, omgivningens stöd och relation till förövare

TF-KBT (TraumaFokuserad – KognitivBeteendeTerapi) vid PTSD.

EMDR (Eye Movement Desensitisation Reprocessing)

PE (Prolonged Exposure) för PTSD.

Vid hög grad av självskadebeteende och suicidalitet bör initialt andra behandlingsmetoder, t ex. Dialektisk beteendeterapi, DBT, Socialstyrelsen (nytt fönster) användas, för att därefter åtföljas av traumabearbetande behandling.

KIBB (Kognitiv Integrerad Behandling vid Barnmisshandel).

AF-CBT (Alternatives for Families Cognitive Behaviour Therapy)

De evidensbaserade metoderna bör användas i första hand, även om andra terapiinriktningar med automatik inte kan exkluderas.

För barn med begränsade språkliga/kognitiva resurser används också andra uttrycksmedel, som penna, papper, dockor, leksaksdjur, leksaker, modellera, bandspelare, dator osv.

När det gäller barn som bevittnat våld finns det inga specifikt utformade evidensbaserade behandlingsmetoder men rekommenderas de evidensbaserade behandlingsmetoder som nämnts ovan, förutsatt att de inte lever i ett sammanhang där de riskerar retraumatisering.

”Trappan” är ett i Sverige ofta använt behandlingsprogram, men saknar hittills evidens.

Att tänka på: Har man alltid båda föräldrarna tillsammans föreligger risk att undvika frågor om våld i nära relationer.
Den misshandlade föräldern behöver också insatser för egen del utöver de som fokuseras på att hjälpa och förstå barnet.

Läkemedelsbehandling

Trauma utesluter inte andra behandlingsbara tillstånd. Läkemedelsbehandling kan prövas vid svåra sekundära tillstånd och samsjuklighet som depression, ångest, sömnstörningar och/eller exempelvis ADHD. Läkemedelsbehandling är individualiserad och komplementär till psykoterapeutisk behandling, psykopedagogik, skolanpassning och socialt stöd. Bedömnings- och behandlingsprinciper följer vårdprogram och vårdprocessprogram för t ex depression ångestsyndrom, ADHD från bedömning och lokala vårdprogram för dessa.

Sjukskrivning

Sjukskrivning blir sällan aktuellt för barn som utsatts för fysisk misshandel, sexuella övergrepp eller bevittnat våld i nära relationer. Detta förklaras av att det är viktigt att normalisera tillvaron och vidmakthålla vardagliga aktiviteter efter traumatiska upplevelser.

Kontaktperson för innehåll:

Bo-Kenneth Knutsson
Psykiatriska kliniken
Höglandssjukhuset Eksjö

Roberto Felizia, verksamhetschef
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Bo Lundin, överläkare
Barn- och ungdomspsykiatrin
Länssjukhuset i Kalmar

Författare:

Bo Lundin, överläkare
Barn- och ungdomspsykiatrin
Länssjukhuset i Kalmar

Marie Proczkowska-Björklund, överläkare
Barn- och ungdomspsykiatrin,
Höglandssjukhuset, Eksjö

Fastställt: 2014-04-29

Reviderad: 2016-06-01

Giltigt till och med: 2018-06-01

Fastställt av: Regional medicinsk programgrupp psykiatri och specialiserad sjukvård

Ansvarig grupp: Psykiatri vuxna

Granskat av grupp: Psykiatri vuxna

Kontaktperson för innehåll:

Författare:

Uppdaterad: 2016-09-27
Gun Ljungqvist, Folkhälsa och sjukvård, Verksamhetsnära funktion